Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.736

Прогнозирование результатов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     В настоящее время общепринятым методом лечения идиопатического макулярного разрыва (ИМР), доказавшим свою безопасность и высокую эффективность, является эндовитреальное хирургическое вмешательство [1, 4, 7, 17, 24, 27]. Современные технологии, включающие удаление внутренней пограничной мембраны, обеспечивают частоту анатомического закрытия ИМР до 90% и выше [4, 6, 8, 13, 22-23]. В качестве прогностических факторов анатомического и функционального эффекта операции рядом авторов рассматриваются размеры, стадия, длительность существования ИМР, дооперационная острота зрения и пр. [11, 14, 15, 18, 21]. Широкое внедрение в практику метода оптической когерентной томографии (ОКТ) [19] способствовало разработке новых прогностических критериев, в том числе в виде несложных индексов или специальных формул [2, 5, 9, 12, 16, 20, 25-26]. В последние годы существенно усовершенствована техника операций, растет роль современных методов оценки структурных и функциональных изменений органа зрения, что требует пересмотра и дополнительного анализа прогностических критериев эффективности хирургического лечения ИМР.

    Цель

    Определение структурных и функциональных показателей, наиболее информативных в прогнозировании анатомического эффекта хирургического лечения ИМР.

    Материал и методы

    В исследование были включены пациенты, оперированные по поводу ИМР двумя хирургами – авторами статьи (Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х.). Возможные прогностические параметры анатомического эффекта операции определяли в основной группе и оценивали ретроспективно в проверочной группе. В основную группу вошли 111 пациентов (118 глаз), которым выполнялось хирургическое вмешательство в период с февраля 2010 г. по январь 2013 г., в проверочную – 54 пациента (55 глаз), оперированных в период с февраля 2013 г. по август 2014 г. Отбор пациентов осуществляли сплошным методом. Исключали только больных с серьезной сопутствующей патологией (глаукома, диабетическая ретинопатия, увеит и пр.); наличие катаракты, артифакии, миопии высокой степени не препятствовало включению в исследование. В первую группу вошли больные, которые могли проходить всестороннее обследование в необходимые сроки в течение не менее 1 года. Отбор пациентов второй группы осуществлялся ретроспективно при наличии данных до- и послеоперационного обследования, включая спектральную ОКТ (СОКТ).

    Всем больным была проведена субтотальная витрэктомия по технологии 25G с удалением внутренней пограничной мембраны и тампонадой витреальной полости воздухом. В основной группе у 15 пациентов (15 глаз) витрэктомия выполнялась в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ, у 9 пациентов (9 глаз) факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ была осуществлена ранее. В проверочной группе витрэктомия в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ проводилась у 20 пациентов (20 глаз), артифакия отмечалась в 3 случаях (3 глаза).

    Пациентам обоих групп, наряду с традиционными методами обследования, выполняли СОКТ на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis», согласно которой толщина сетчатки измеряется в круговой области диаметром 6 мм, разграниченной на круговую центральную («фовеальную») зону диаметром 1 мм и две концентрично расположенные кольцевые области – внутреннюю от 1 до 3 мм и наружную – от 3 до 6 мм, разделенных в свою очередь на 4 квадранта (верхний, нижний, назальный и темпоральный) – всего 9 зон. Оценивали среднюю толщину сетчатки в фовеальной зоне и 4 внутренних квадрантах – темпоральном, верхнем, назальном и нижнем (рис. 1а). Наряду с этим, по данным СОКТ, определяли стадию, минимальный и максимальный диаметры ИМР, высоту края разрыва. Вычисляли также такие распространенные характеристики ИМР, как индекс макулярного разрыва, фактор формы разрыва, индекс диаметра разрыва и тракционный индекс разрыва (рис. 2) [5, 12, 16, 20, 25, 26].

    Пациентам основной группы также выполняли микропериметрию на приборе МР-1 фирмы «Nidek technologies» (Vigonza, Италия). Исследование на микропериметре осуществляли по программе «macula-8», охватывающей 8° центрального поля зрения. Определяли общую и центральную светочувствительность сетчатки (СЧо, СЧц – соответственно в пределах 4° и 2° от точки фиксации).

    Помимо вышеназванных критериев оценивали прогностическую значимость таких факторов, как пол, возраст, данные дооперационных обследований (максимально корригированная острота зрения, рефракция, длина передне-задней оси глаза). Длительность существования ИМР была известна и оценивалась только у пациентов основной группы.

    Прогностическое значение различных показателей определяли как по отдельности с помощью ROC-анализа (receiver operating characteristic – ROC), так и комплексно методом пошагового дискриминантного анализа. Для оценки характеристических (ROC) кривых рассчитывали площадь под ROC-кривой (area under the curve – AUC), а также вычисляли чувствительность и точки отсечения при фиксированных уровнях специфичности 95 и 80%.

    Результаты

    Клинико-демографические характеристики основной и проверочной групп представлены в табл. 1. В проверочной группе были выше доля женщин, возраст, минимальный и максимальный диаметры разрыва. Однако это не могло служить препятствием к оценке информативности прогностических критериев, установленных в основной группе.

    В основной группе полное закрытие ИМР было достигнуто у 101 пациента (107 глаз; 90,7%); у 8 больных (9 глаз; 7,6%) эффекта достичь не удалось. В 2 случаях (2 глаза, 1,7%), несмотря на закрытие ИМР, наблюдалось резкое истончение сетчатки в фовеа с грубым нарушением ее структуры. Ранее [3] подобные случаи были предположительно расценены как формирование рубцовой ткани (далее условно обозначены как «рубец»).

    В проверочной группе частота закрытия ИМР составила 87,3% (47 пациентов; 48 глаз); отсутствие анатомического эффекта имело место у 6 больных (6 глаз; 10,9%); «рубец» – у 1 пациента (1 глаз; 1,8%). Различия исходов лечения в обеих группах статистически не различались (P=0,772).

    Для поиска наиболее значимых прогностических параметров анатомического эффекта операции был выполнен анализ данных дооперационного обследования пациентов основной группы. В результате сравнения подгруппы с закрытием ИМР и подгруппы с незакрытием или «рубцом» были определены наиболее информативные показатели, которые достоверно различались между подгруппами: длительность существования ИМР (Р<0,001), стадия ИМР (Р<0,0001), СЧо (Р<0,001), СЧц (Р<0,001), минимальный диаметр (Р<0,001) и высота края ИМР (Р<0,05), средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (Р<0,0001).

    Указанные и ряд других потенциальных прогностических критериев были подвергнуты ROC-анализу. Основные параметры рассчитанных ROC-кривых представлены в табл. 2.

    Результат анализа показал, что наиболее информативным показателем прогноза анатомического эффекта операции является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (AUC 0,935). Стадия ИМР, хотя и имевшая очень хорошую AUC (0,817), отличалась весьма низкой чувствительностью при специфичности 95%, что препятствовало ее использованию в качестве прогностического показателя. Хорошую информативность (AUC от 0,793 до 0,722) демонстрировали, в порядке убывания, тракционный индекс разрыва, общая светочувствительность сетчатки, индекс макулярного разрыва, минимальный диаметр ИМР и высота края ИМР. Остальные изученные параметры имели AUC менее 0,7. Статистическое сравнение площадей под ROC-кривой (AUC) как основного критерия их диагностической ценности показало, что AUC средней толщины сетчатки в фовеальной зоне была достоверно (Р<0,05) выше AUC большинства других изученных показателей, за исключением стадии ИМР и тракционного индекса разрыва (THI), хотя и демонстрировала по отношению к ним существенную тенденцию к достоверному отличию.

    С помощью ROC-анализа был определен оптимальный порог средней толщины сетчатки в фовеальной зоне, который позволяет прогнозировать неблагоприятный исход хирургического лечения ИМР (≤295 μм). В основной группе данный критерий демонстрировал чувствительность 55% (6 из 11 случаев) и специфичность 94% (101 из 107). В проверочной группе – 57% (4 из 7) и 90% (43 из 48) соответственно. В примере, представленном на рис. 1а-б, средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне до операции составляет 258 μм, что меньше 295 μм; исходом вмешательства явилось закрытие разрыва с формированием «рубца».

    Только тракционный индекс разрыва THI (≤0,740) давал близкие показатели чувствительности и специфичности: 45% (5 из 11) и 95% (102 из 107) – в основной, 43% (3 из 7) и 92% (44 из 48) – в проверочной группе. Другие возможные критерии существенно уступали двум названным.

    Следует отметить, что методом пошагового дискриминантного анализа были получены формулы, позволяющие за счет совместного (комплексного) использования ряда значимых показателей увеличить чувствительность и специфичность прогноза в основной группе – до 64% (7 из 11) и 99% (106 из 107) соответственно. Однако в проверочной группе указанные формулы были менее информативны в сравнении с оценкой средней толщины сетчатки в фовеальной зоне: при равной специфичности чувствительность снижалась вдвое – до 29% (2 из 7).

    Обсуждение

     В литературе нет единого мнения по поводу значимости признаков, определяющих результаты хирургического лечения ИМР. Учитывая данные дооперационного обследования пациентов с ИМР, ряд авторов в качестве прогностических факторов анатомического эффекта операции рассматривают дооперационную остроту зрения [11, 21], возраст пациента [11], длительность существования ИМР [14, 15]. По нашим данным только последний фактор показал определенную прогностическую значимость, в то время как дооперационная острота зрения и возраст пациента оказались не информативными. В связи с тем, что отсутствовала информация о длительности существования ИМР в проверочной группе, при ретроспективном анализе не было возможности уточнить прогностическую роль указанного фактора. Точно так же не уточнялась и роль светочувствительности сетчатки, поскольку микропериметрия в проверочной группе не проводилась. Вместе с тем, по результатам ROC-анализа показатель светочувствительности в пределах 4° от точки фиксации следует рассматривать как весьма перспективный, заслуживающий дальнейшего детального изучения.

    С внедрением в клиническую практику ОКТ появилась возможность исследования структурных изменений сетчатки у пациентов с ИМР, что позволило более точно прогнозировать результаты хирургического лечения. Чаще других в литературе отмечалась высокая диагностическая ценность таких параметров ИМР, определяемых с помощью СОКТ, как минимальный и максимальный диаметры ИМР [2, 13, 14, 21, 25, 26]. Это соответствует полученным результатам, причем минимальный диаметр ИМР по нашим данным демонстрирует тенденцию к несколько большей прогностической значимости.

    Для прогнозирования эффекта хирургического лечения ИМР ряд авторов использует несложные расчетные показатели (индексы), количественно характеризующие ИМР [5, 12, 16, 20, 25-26]. В настоящей работе проанализированы значения четырех таких индексов, из которых наиболее информативными оказались тракционный индекс разрыва и индекс макулярного разрыва, которые в определенной степени подтвердили свою прогностическую значимость.

    Однако по результатам настоящей работы наибольшую прогностическую значимость продемонстрировала средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне. Учитывая, что площадь фовеальной зоны при анализе результатов СОКТ является фиксированной величиной, средняя толщина сетчатки в этой зоне по существу отражает объем сохранных тканей, которые после операции должны обеспечивать восстановление структуры сетчатки. Выглядит вполне логичным, что уменьшение этого «резервного» объема ниже критической величины является существенным неблагоприятным прогностическим признаком, что и было показано в работе.

    Выявлению прогностической роли средней толщины сетчатки в фовеальной зоне способствовали больший объем исследования (173 глаза 165 пациентов) по сравнению с другими аналогичными работами [5, 9, 11-16, 18, 20-21, 25-26], высокая стандартизация технологии вмешательства, определяемая многолетним опытом хирургов [4], а также то, что другими авторами в качестве негативного исхода операции не учитывалось патологическое заживление в виде «рубца».

    Некоторое снижение информативности рассматриваемого критерия в проверочной группе по сравнению с основной могло быть связано как с различиями групп по ряду признаков (см. табл. 1), так и с постоянным накоплением опыта хирургами и совершенствованием технологии операций, что было отмечено нами ранее [4]. Свидетельством этого является сходная эффективность лечения в основной и набранной позднее проверочной группах, несмотря на существенно большие размеры ИМР (минимальный и максимальный диаметр) в проверочной группе.

    Авторы не проводили сравнения измерений, выполняемых на приборе Cirrus HD-OCT и других оптических когерентных томографах. Однако практически все такие приборы позволяют получать аналогичную информацию о состоянии центральных отделов сетчатки, в том числе о ее средней толщине в фовеальной зоне. Поэтому можно предполагать, что и другие приборы будут обеспечивать необходимую информацию для прогнозирования исходов хирургического лечения ИМР.

    Заключение

    Таким образом, СОКТ позволяет не только получать детальную информацию о характере ИМР, но и с достаточной точностью прогнозировать исходы вмешательства (выполненного опытным хирургом с использованием современных технологий). Наряду с предложенными ранее критериями, средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне является новым, высоко информативным показателем прогноза анатомического эффекта хирургического лечения ИМР, превосходящим большинство других критериев в прогностическом отношении.

    

    Поступила 02.12.2014

    

    Сведения об авторах:

    Шпак Александр Анатольевич, докт. мед. наук, профессор, зав. отделом клинико-функциональной диагностики;

    Шкворченко Дмитрий Олегович, канд. мед. наук, зам. гл. врача по медицинской работе;

    Шарафетдинов Ильяс Харисович, канд. мед. наук, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии;

    Юханова Ольга Александровна, очный аспирант кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а

    E-mail: info@mntk.ru


Страница источника: 55

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru