Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:616.24-008.444:617.731-085

Синдром обструктивного апноэ во сне и прогноз зрительных функций у пациентов с окклюзиями вен сетчатки


1Дорожная клиническая больница на станции «Новосибирск-Главный» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»
2Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

     В настоящее время накапливается все больше данных, позволяющих рассматривать синдром ночного апноэ как важную причину заболеваемости и смертности [6, 8, 16]. Ночное апноэ характеризуется остановкой дыхания во время сна, что связано с повторяющимся коллапсом верхних дыхательных путей (поэтому более точное название синдрома – «обструктивное ночное апноэ»). Описана взаимосвязь синдрома ночного апноэ с артериальной гипертензией, инфарктом миокарда, инсультом, нарушениями сердечного ритма и нарушениями обмена глюкозы [1-4, 8, 16]. Полагают, что среди офтальмологических заболеваний синдром ночного апноэ может быть ассоциирован с глаукомой, передней ишемической нейропатией, дефектами полей зрения, папиллоэдемой [7, 17]. Ночное апноэ также рассматривается как один из факторов, влияющих на развитие такого угрожающего зрению заболевания, как окклюзии вен сетчатки (ОВС) [6, 8]. Существуют как описания отдельных случаев и серий случаев синдрома ночного апноэ и ОВС [9, 12], так и более крупные исследования взаимосвязи ночного апноэ и ОВС [6, 8, 11]. Однако нам не удалось обнаружить в доступной литературе упоминаний о возможном влиянии ночного апноэ на остроту зрения и эффективность лечения ОВС.

    Цель

    Изучение частоты синдрома ночного апноэ в группе пациентов с ОВС, характеристик пациентов с синдромом ночного апноэ и без него, а также взаимосвязи индекса «апноэ-гипопноэ» и других факторов с функциональными параметрами зрения на протяжении лечения.

    Материал и методы

    В исследование включены 45 пациентов (22 женщины, 23 мужчины), средний возраст ± SD – 60,8±12,7 года, у 27 чел. была диагностирована окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС), у 18 чел. – окклюзия ветвей центральной вены сетчатки (ОВВС). У 4-х чел. из 27 с ОЦВС был диагностирован ишемический тип окклюзии, у них наблюдалась исходная низкая острота зрения (у 3-х чел. – 0,005, у 1-го чел. – 0,001).

    Пациенты наблюдались в центре микрохирургии глаза ОАО «РЖД» г. Новосибирска с 2012 по 2014 гг. Средний период наблюдения составил 13,8 мес. Все пациенты в связи с развитием макулярного отека на фоне ОВС получали ингибиторы ангиогенеза или кортикостероиды пролонгированного действия.

    Для установления диагноза и контроля терапии всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, офтальмоскопия), а также дополнительные методы обследования: оптическая когерентная томография (RTVue-100, Optovue, США), компьютерная периметрия (Centerfield Oculus, США), и у ряда пациентов – флуоресцентная ангиография (Topcon TRC-NW7SF Mark II, Япония).

    Для диагностики расстройств дыхания проводилось исследование с помощью прибора Somnocheck micro cardio (Weinmann, Германия), который позволяет диагностировать нарушения дыхания, связанные со сном, с помощью анализа сигналов пульсоксиметрии и потока. Анпоэ определялось как полное отсутствие дыхания на протяжении как минимум 10 секунд. Тяжесть ночного апноэ определялась по индексу «апноэ-гипопноэ» (AHI), который оценивает количество эпизодов апноэ/гипопноэ в течение часа. AHI<5 – отсутствие апноэ, 5-10 – легкая степень, от 10 до 30 – анпоэ средней степени тяжести, более 30 – тяжелое апноэ.

    У 20 пациентов был проведен анализ показателей системы гемостаза. Проводился забор венозной крови, кровь центрифугировалась в течение 15 мин при 3000 об/мин (9 частей крови + 1 часть раствора цитрата натрия (0,11 моль/л)), и полученная плазма подвергалась дальнейшему анализу. Определялись концентрации следующих параметров: PAI (ингибитор активатора плазминогена), Д-димер, фибриноген, РКФМ (растворимые комплексы фибрин-мономеров), ПВ (протромбиновое время), ПТИ (протромбиновый индекс), МНО (международное нормализованное отношение), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ТВ (тромбиновое время), протеин С, антитромбин III, плазминоген. Измерение параметров проводилось на коагулометре Sysmex CA-1500 (Sismex Corporation, Япония). Использовались клоттинговые, хромогенные и иммунологические методы (тест-системы Siemens, Германия-США).

    Для оценки влияния различных факторов на зрительный прогноз на разных временных интервалах (1, 3, 6 мес.) было введено понятие «целевая острота зрения» (ЦОЗ), которое включало ОЗ от 0,7 до 1,0.

    Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Office Std. 2007 (Excel 2007) и Statistica 6.0.

    Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Смирнова-Колмогорова. Проверка показала, что часть параметров не отклоняется от нормального распределения, часть – отклоняется, поэтому сравнительный анализ проводился непараметрическими методами, которые не требуют нормальности распределения.

    Оценки полученных количественных показателей представлены в виде: X=M±s, где X – показатель, М – среднее, s – стандартное отклонение; и X=Me (25%; 75%), где Ме – медиана, в тех случаях, когда распределение показателя нельзя было признать близким к нормальному.

    Оценка значимости различия проводилась непараметрическими методами: между независимыми группами проводилась при помощи U-критерия Манна-Уитни, ANOVA по Краскела-Уоллиса, между зависимыми (до и после лечения (1, 3, 6 мес.) внутри одной группы) – при помощи критерия Вилкоксона, критерия знаков, ANOVA по Фридмену.

    Для сравнения качественных признаков для независимых групп использовались χ² критерий – для оценки частоты появления признака, который работает при n>5, в противном случае использовался точный критерий Фишера. Для сравнения качественных признаков зависимых групп (до и после лечения) использовался критерий Макнемара.

    Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs).

    Значения коэффициента корреляции изменяются в интервале от -1 до 1. Крайние значения этого интервала указывают на функциональную линейную зависимость признаков, нуль – на отсутствие статистической связи. Использовалась следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции r: |r|<0,25 – слабая корреляция; 0,25<|r|<0,75 – умеренная корреляция; |r|>0,75 – сильная корреляция.

    Анализ влияния нескольких факторов на время до наступления изучаемого исхода, т.е. определение, какие факторы влияют на результат лечения пациентов в отдаленный период, проводился с помощью регрессионной модели Кокса.

    Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости Р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05.

    Результаты и обсуждение

     У 14 пациентов AHI был менее 5, у остальных – 5 и более (включая 19 чел. с легкой степенью, 9 чел. – со средней и 3 чел. – с тяжелой). Таким образом, синдром ночного апноэ был диагностирован у 68,9% пациентов с ОВС, что существенно превышает частоту ночного апноэ в общей популяции (2-7%) [3, 16, 18]. В исследовании Glacet и соавт. [8] частота ночного апноэ среди 30 пациентов, отобранных из 63 пациентов с ОВС по наличию факторов риска ночного апноэ, была сходной и составила 77%, в то время как японскими исследователями [11] была выявлена почти в 2 раза меньшая частота ночного апноэ при ОВС (37%), что может объясняться использованием ими другого диагностического критерия – 4% индекса десатурации кислорода (4% ODI), с помощью которого выявляются более тяжелые стадии ночного апноэ по сравнению с AHI [13].

    Пациенты с ночным апноэ и без него не имели статистически значимых различий по демографическим показателям, частоте конвенциональных факторов риска тромбозов и некоторых сопутствующих заболеваний (табл. 1), что согласуется с данными других исследований [8].

    Средний AHI среди всех пациентов с ОВС составил 9,7±11,1/час, средняя сатурация – 90,6±5,9%, средняя ЧСС – 62,8 уд./мин. Средний AHI в группе пациентов с апноэ-гипопноэ составил 12,8±12,1, средняя сатурация – 90,8±6,2%, средняя ЧСС – 62,4±6,8 уд./мин. Показатели сатурации и ЧСС не имели значимых отличий в группах с синдромом «апноэ-гипопноэ» и без него.

    У пациентов с синдромом ночного апноэ описаны различные нарушения системы гемостаза, включающие повышенный уровень факторов свертывания, снижение фибринолитической активности, активацию тромбоцитарной агрегации, признаки дисфункции сосудистого эндотелия [6, 10, 15].

    При исследовании системы гемостаза у пациентов с ОВС было выявлено незначительное повышение концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина – 4,63±1,95 мг/%, что может указывать на слабовыраженную активацию внутрисосудистого свертывания.

    Средние показатели системы гемостаза значимо не отличались между группами. Однако наблюдалась прямая корреляция AHI с концентрацией PAI, что может означать тенденцию к нарушениям фибринолиза у пациентов с более выраженным синдромом «апноэ-гипопноэ».

    Нами не было выявлено выраженных и значимых нарушений в системе гемостаза у пациентов с синдромом ночного апноэ и без него, что может объясняться, с одной стороны, ограниченным набором тестов (так, не оценивалось тромбоцитарное звено гемостаза, не проводилось скрининга генетически обусловленных тромбофилий), с другой стороны – превалирующей ролью других факторов в патогенезе ОВС.

    Статистически значимые отличия между группами с ночным апноэ и без него касались, главным образом, остроты зрения (табл. 2): ОЗ была значимо выше у пациентов с AHI<5 во всех временных интервалах (1-й, 3-й и 6-й мес.) на фоне лечения. Кроме того, пациенты без ночного апноэ чаще достигали остроты зрения 0,7-1,0 – 71,4% пациентов в любом временном интервале на фоне лечения по сравнению с 16,1% пациентов с AHI≥5.

    Была выявлена прямая корреляция значения AHI со временем достижения ЦОЗ (р=0,01) (табл. 3). Значение AHI статистически значимо обратно коррелировало с исходной ОЗ, достижением «целевых» значений ОЗ на разных временных интервалах на протяжении лечения, а также с абсолютными значениями ОЗ к 3 мес. лечения. При построении регрессионной модели Кокса было показано, что наличие апноэ с AHI≥5 является значимым фактором риска недостижения хорошего функционального ответа на лечение (ЦОЗ) – улучшения остроты зрения до 0,7-1,0 (р=0,001).

    Среди 45 чел., включенных в исследование, 15 чел. (33,3%) достигли «целевой» остроты зрения, 30 чел. (66,7%) – не достигли. При сравнении демографических характеристик, функциональных и морфологических параметров было обнаружено, что статистически значимо чаще достигали ЦОЗ мужчины (47,8% по сравнению с 18,2% женщин, р=0,03), пациенты без сопутствующей глаукомы (ни один пациент с глаукомой не достиг ЦОЗ к окончанию наблюдения, р=0,04). У всех пациентов, у которых при включении в исследование наблюдалась острота зрения ≥0,7, зрение не снижалось ниже исходных значений, а среди пациентов с исходной ОЗ<0,7, «целевые» значения ОЗ были достигнуты у 26,8%. На достижение хорошего функционального ответа на лечение (ЦОЗ) также могли влиять морфологические параметры, например, появление отслойки нейро- и пигментного эпителия сетчатки к третьему месяцу чаще наблюдалось у пациентов, не достигших ЦОЗ (р=0,01 и р=0,02). Возможное влияние морфологических параметров на достижение ЦОЗ подтверждают результаты корреляционного анализа, которые показали обратную статистически значимую корреляцию достижения ЦОЗ с отслойкой нейро- и пигментного эпителия к третьему месяцу (табл. 3). Хороший функциональный ответ на лечение также обратно коррелировал со временем от появления первых симптомов заболевания до обращения к офтальмологу и со временем, прошедшим от обращения к офтальмологу до начала терапии.

    Среди сопутствующих заболеваний и состояний Kanai и соавт. [11] с помощью линейного регрессионного анализа изучали взаимосвязь 4% индекса десатурации кислорода у пациентов с ОВС с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и индексом массы тела; и статистически значимая корреляция была выявлена для одного из показателей – ИМТ. Связь ИМТ с тяжестью синдрома ночного апноэ подтверждается и российскими авторами [1]. По нашим данным, была обнаружена корреляция средней силы, демонстрирующая обратную зависимость AHI и артериальной гипертензии и прямую – AHI и индекса массы тела, что может указывать на взаимосвязь этих состояний в патогенезе ОВС с синдромом ночного апноэ.

    Заключение

    Синдром ночного апноэ был диагностирован у 31 чел. (68,9%) с ОВС, включенных в исследование, среди которых у 19 чел. (61,3%) наблюдалась легкая степень, у 12 чел. (38,7%) – средне-тяжелая. Выявленная нами частота синдрома ночного апноэ у пациентов с ОВС превышает таковую в общей популяции, что может свидетельствовать о наличии взаимосвязи синдрома ночного апноэ и ОВС. Однако настоящее исследование не позволяет установить четкую причинно-следственную связь между синдромом ночного апноэ и ОВС, для чего требуются более масштабные исследования с включением групп пациентов без ОВС.

    Наличие синдрома ночного апноэ оказывает влияние на исходные показатели остроты зрения у пациентов с ОВС, а также на прогноз эффективности терапии – достижение более высоких показателей остроты зрения на протяжении лечения. Открытым остается вопрос о влиянии терапии синдрома ночного апноэ на течение и эффективность лечения ОВС, поскольку ни у одного пациента не было установлено диагноза ночного апноэ до включения в исследование, и не проводилась его терапия.

    Наряду с ночным апноэ, на достижение «целевых показателей ОЗ» влияли пол, наличие сопутствующей офтальмологической патологии (глаукома), морфологические изменения сетчатки и время начала терапии после развития ОВС.

    Выраженность синдрома ночного апноэ коррелировала с конвенциональными факторами риска тромбозов – артериальной гипертензией и индексом массы тела.

    Ценность понимания взаимосвязи синдрома ночного апноэ и ОВС в клинической практике заключается в том, что коррекция синдрома ночного апноэ уменьшает риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений [5, 14], что предстоит изучить и в отношении окклюзий вен сетчатки.

    

    Поступила 20.04.2015

    

    Сведения об авторах:

    Соколова Диана Георгиевна, врач-кардиолог;

    Бухтоярова Елена Владимировна, врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории

    НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД»

    Кулагина Анастасия Викторовна, врач-офтальмолог центра микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», аспирант кафедры офтальмологии;

    Яковлев Алексей Владимирович, канд. мед. наук, руководитель кардиоцентра НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», доцент кафедры терапии, гематологии и гемотрансфузиологии факультета повышения квалификации

    ГОУ ВПО «Новосибирский государственный университет» Минздрава России

    

    Статья опубликована при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма» (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО «Новартис Фарма», его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи. Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения автора статьи и редакции.


Страница источника: 45

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru