Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-002

Результативность хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных


1Детская клиническая больница
2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава РФ

     Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время по праву считается наиболее сложной патологией органа зрения в детском возрасте [6, 9, 11, 15, 18, 22, 25]. Несмотря на высокую эффективность лечения РН, рекомендательный характер более раннего проведения профилактической ЛКС в предпороговую стадию у детей группы высокого риска по РН-опосредованной отслойке сетчатки (при локализации процесса в I и II зонах и задней агрессивной форме заболевания) [10, 20], прогрессирование ретинопатии до IV и V стадий встречается примерно в 16% случаев [12, 17, 22, 23].

    До настоящего времени вопросы о сроках, технике, а также возможных функциональных исходах, да и самой целесообразности хирургического лечения V стадии РН пока еще остаются предметом дискуссии [1-5, 7, 8, 19, 25].

    Известно, что тотальная ленсвитршвартэктомия (ЛВШЭ) является основным способом хирургического лечения детей с V стадией РН как с позиции анатомической результативности вмешательства, так и с точки зрения достижения максимально возможного положительного функционального исхода. При этом рубцовую фазу ретинопатии традиционно принято считать оптимальной для осуществления витреоретинального вмешательства в силу снижения в этот период количества интраоперационных геморрагических осложнений, а также уменьшения риска возникновения офтальмогипертензии в послеоперационном периоде, уплотнения эпиретинальных фиброзных структур, что облегчает их захват и удаление с поверхности сетчатки и др. [2, 21, 24].

    Однако, с другой стороны, не менее очевидно, что чем дольше существует отслойка сетчатки, тем выраженнее ее ремоделирование, рубцовое перерождение, атрофия хориокапилляров и деструкция пигментного эпителия. При этом пропорционально уменьшаются и шансы на формирование сколько-нибудь приемлемых зрительных функций у таких детей, несмотря на достижение удовлетворительного анатомического результата операции, которая в таких случаях приобретает, главным образом, лишь органосохранный характер [13, 14, 16].

    Таким образом, клиническая практика испытывает потребность в определении оптимальных сроков выполнения витреоретинальных вмешательств детям с РН V стадии с точки зрения как анатомического, так и функционального эффекта лечения. В силу изложенных обстоятельств, представляет интерес изучение исходов ЛВШЭ, выполненной недоношенным детям в различном возрасте.

    Цель

    Определить оптимальные сроки для осуществления тотальной ленсвитршвартэктомии у детей с терминальной стадией РН с позиции анатомического и функционального эффекта операции.

    Материал и методы

    Обследованы 92 ребенка (180 глаз) с V стадией РН, прооперированных по поводу тотальной отслойки сетчатки в отделении микрохирургии глаза Ленинградской областной детской клинической больницы.

    В соответствии с целью исследования все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от возраста, в котором ребенку была проведена ЛВШЭ. Первую группу составили 29 пациентов (31 глаз), прооперированных по поводу V стадии РН в ее активную фазу, в возрасте до 5 мес. Во вторую были включены 45 (51) детей, хирургическое лечение которых было выполнено в фазу регресса активного патологического процесса, в возрасте 6-9 мес. В третью группу вошли пациенты, прооперированные в возрасте от 10 мес. и старше – 69 (98) детей1.

    Возраст детей с оперированной V стадией РН на момент их обследования колебался в пределах 2-17 лет (в среднем 4,0±0,2 года).

    Гестационный возраст обследованных детей варьировал в пределах от 24 до 34 недель и составил в среднем 29,2±0,2 недели, масса тела колебалась в диапазоне 580-2500 г., составив в среднем 1295,8±30,3 г.

    По таким параметрам, как вес при рождении, гестационный возраст, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота выполнения профилактической лазеркоагуляции, возраст на момент обследования, группы обследованных статистически значимо не различались.

    20G-ленсвитршвартэктомию осуществляли по стандартной методике. Выполняли 3 склеротомии в 1 мм от лимба, далее первым этапом производили аспирацию хрусталиковых масс, а также полное удаление капсул хрусталика пинцетным способом. Вторым этапом витреальными ножницами по кругу иссекали ретролентальную фиброзную мембрану, максимально освобождая экваториальные отделы сетчатки, затем, после входа в воронку отслоенной сетчатки, отделяли фиброзный стержень, разъединяли складки отслоенной сетчатки, удаляли фиброзные структуры из полости глазного яблока. В последнюю очередь отделяли заднюю гиалоидную мембрану на максимально возможной площади освобожденной от эпиретинальных мембран сетчатки, осуществляли гемостаз.

    Офтальмологическое обследование включало визометрию с использованием рутинных таблиц и метода предпочтительного разглядывания [Fantz R., 1960], фоторегистрацию глазного дна на приборе RetCam, в том числе в условиях общей анестезии.

    С целью оценки анатомического результата хирургического лечения у всех обследованных пациентов производили анализ цифровых изображений глазного дна в отдаленный послеоперационный период с последующим расчетом коэффициента прилегания сетчатки (Кп) (Коникова О.А., Бржеский В.В. Заявка на изобретение № 2015106469 от 25.02.2015 г.). Кп определяли как отношение площади цифрового изображения прилежащей сетчатки к общей площади цифрового изображения глазного дна при помощи программного обеспечения «Universal Desktop Ruler» (AVPSoft).

    Результаты и обсуждение

    При анализе факторов, влияющих на прогрессирование РН до терминальной стадии у обследованных детей, наиболее значимыми явились поздняя диагностика заболевания, а также отсутствие своевременно выполненного лазерного лечения в пороговой стадии. В среднем ретинопатия была выявлена на 40,7±0,7 неделе постконцептуального возраста. При этом у 57 детей (113 глаз, 62,8%) заболевание было диагностировано на фоне уже развившейся отслойки сетчатки. На ранних, а именно I-III стадиях, патология была выявлена лишь у 34 пациентов (67 глаз, 37,2%), однако профилактическая лазеркоагуляция сетчатки в учреждениях по месту жительства была выполнена из них только 19 детям (35 глаз, 52,2%).

    По всей совокупности обследованных полного прилегания сетчатки удалось достичь в 35,6% (64 глаза, 53 пациента), частично сетчатка прилегла в 37,2% случаев (67 глаз, 51 ребенок), тотальная отслойка сетчатки оказалась неоперабельной в 27,2% (49 глаз, 42 ребенка).

    В таблице 1 представлены основные патологические изменения оболочек глазного яблока, затруднившие достижение анатомического результата хирургического лечения V стадии РН. В представленный анализ вошли основные причины неудач на 49 глазах с сохранившейся тотальной отслойкой сетчатки после проведения ленсвитршвартэктомии.

    Таким образом, наиболее часто во всех анализируемых подгруппах прилегания сетчатки не удавалось достичь в силу ригидности и недостаточности ретинальной ткани, а также организации субретинального экссудата и кровоизлияний.

    Анатомическая результативность хирургического лечения V стадии РН зависела от возраста проведения ЛВШЭ. В первой группе обследованных (средний возраст осуществления ЛВШЭ – 3,9±0,2 мес.) Кп составил 0,50±0,04, во второй (возраст – 7,9±0,1 мес.) – 0,60±0,03, в третьей (возраст ЛВШЭ составил 17,1±1,5 мес.) – 0,40±0,02. В I и II группах обследованных показатели статистически значимо не отличались, тогда как средняя площадь прилегания сетчатки в III группе пациентов была значимо ниже (р<0,001).

    Показатели результативности хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки при V стадии РН обобщены в табл. 2.

    В ходе оценки зрительных функций детей с V стадией РН визуальный результат операции мы условно принимали за благоприятный при остроте зрения более 0,001, поскольку даже столь низкие зрительные функции позволяли маленьким слабовидящим пациентам ориентироваться в пространстве незнакомых помещений. Зрительные функции не анализировали у детей с сохраняющейся после ЛВШЭ тотальной отслойкой сетчатки.

    Таким образом, функциональный исход был оценен на 131 глазу. Благоприятная острота зрения была зафиксирована у 31 пациента (34 глаза), притом у 28 таких детей (90,3%) – на единственно видящем глазу. В среднем результат визометрии в отдаленный послеоперационный период (3,2±0,2 года после операции) составил 0,01±0,002.

    В целом благоприятный функциональный результат после хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки был достигнут во всех трех группах обследованных, при этом значимо чаще – у детей, прооперированных в активную фазу РН, в возрасте до 5 мес. (см. табл. 2). Кроме того, функциональный результат в значительной мере определялся площадью прилежащей сетчатки: установлена положительная средняя достоверная корреляция между показателями Кп и остротой зрения (rs=0,6, p<0,01). Примечательно, что между конфигурацией отслоенной сетчатки на момент оперативного лечения и функциональным результатом операции подобной корреляции отмечено не было (rs=0,158, p>0,05).

    И тем не менее, предметное зрение было достигнуто не у всех пациентов с анатомическим прилеганием сетчатки. При этом причины низких зрительных функций или их отсутствия, по-видимому, кроются как в грубом фиброзном ремоделировании ретинальной ткани, так и в органической патологии центральной нервной системы, практически всегда сопутствующей V стадии ретинопатии недоношенных.

    В частности, проведенный анализ взаимосвязи уровня психомоторного развития и остроты зрения у обследованных пациентов выявил положительную корреляцию исследуемых показателей (rs=0,48, p<0,01).

    Таким образом, наилучший анатомический результат хирургического лечения, характеризуемый максимальной площадью прилегания сетчатки, был достигнут при проведении ЛВШЭ до 9 мес. жизни ребенка, т.е. в период регресса активного патологического процесса, когда уменьшаются явления экссудации в стекловидное тело и субретинальное пространство, снижается вазопролиферативная активность сетчатки при достаточной еще эластичности ретинальной ткани, что коррелирует с имеющимися данными литературы [2, 22].

    В то же время процент благоприятного функционального исхода был достоверно выше среди пациентов после хирургического лечения, выполненного в активную фазу ретинопатии.

    Однако при прогрессировании РН до V стадии, даже на фоне анатомического прилегания сетчатки после ЛВШЭ, зрительные функции остаются крайне низкими. Во многом функциональный результат зависит от сопутствующей неврологической патологии и площади прилегания сетчатки после хирургического лечение.

    Заключение

    Таким образом, результаты проведенного исследования, направленного на оптимизацию сроков хирургического лечения V стадии РН, пока не позволяют прийти к однозначному выводу. С одной стороны, с позиции функционального результата, выполнение операции оправдано в максимально ранние сроки от начала развития отслойки сетчатки, с другой – выраженная сосудистая пролиферативная активность в активную фазу заболевания, несомненно, может помешать достижению поставленной цели. Авторы настоящего исследования старались воздерживаться от хирургического лечения отслойки сетчатки в самом раннем возрасте при явно выраженной эпиретинальной неоваскулярной активности, зачастую сопутствующей задней агрессивной форме РН, наличии обширных пре- и субретинальных кровоизлияний, значительном рубеозе радужной оболочки.

    Указанные обстоятельства диктует необходимость сугубо индивидуального подхода к выбору сроков проведения ЛВШЭ.

    Разработанный нами коэффициент прилегания сетчатки позволяет с наибольшей точностью описать анатомический результат хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки при V стадии РН с учетом специфики неоднородного прилегания ретинальной ткани при рассматриваемой патологии. Использование данного показателя также целесообразно в целях прогнозирования зрительных функций ребенка с РН в отдаленный период.

    

    Поступила 07.10.2014

    

    Сведения об авторах:

    Дискаленко Олег Витальевич, зав. отделением микрохирургии глаза ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница»

    Коникова Ольга Александровна, врач-ординатор отделения микрохирургии глаза ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», ассистент кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии;

    Бржеский Владимир Всеволодович, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России


Страница источника: 40

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru