Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

Оценка роли конфокальной микроскопии в определении противопоказаний к лазерной коррекции посткератопластической аметропии


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     В настоящее время в коррекции индуцированных аметропий после сквозной кератопластики (СКП) преобладают лазерные кераторефракционные операции (КРО) [3, 5, 10]. Однако, несмотря на достигаемый рефракционный эффект данных методов коррекции, офтальмохирурги отмечают высокую частоту возникновения интра- и послеоперационных осложнений КРО у пациентов после СКП [6, 7, 9].

    Поэтому профилактика осложнений и безопасная коррекция посткератопластических аметропий являются актуальными вопросами современной офтальмохирургии. В связи с этим требуют решения вопросы, касающиеся тщательной предоперационной диагностики и оценки состояния посткератопластической роговицы для дальнейшей коррекции индуцированных аметропий [4, 11, 12, 18]. На сегодняшний день существующие работы по исследованию посткератопластической роговицы посвящены в основном изучению передней поверхности, изменению кривизны и регулярности, нарушению чувствительности трансплантата, описанию характера реиннервации и эндотелия у пациентов после СКП [13-17].

    В то же время малоизученным аспектом остается оценка гистоморфологического состояния посткератопластической роговицы in vivo. Появление в арсенале офтальмологов прижизненных тонких методов неинвазивной визуализации структуры роговицы открывает широкие перспективы для дооперационной оценки ее состояния, мониторинга эффективности проводимой терапии и выбора тактики хирургического вмешательства [1, 2, 8]. Для динамической in vivo визуализации гистоморфологических изменений роговицы различной этиологии используется конфокальная микроскопия (КМ), которая позволяет лучше понять физиологические и патологические механизмы изменений, характерных для посткератопластической роговицы, и оценить гистоморфологическое состояние трансплантата и роговицы реципиента у пациентов после СКП как до проведения КРО, так и в динамике в различные сроки после операции [19-21].

    Цель

    Изучить гистоморфологическое состояние посткератопластической роговицы с помощью конфокальной микроскопии и на основании полученных результатов определить противопоказания к лазерной коррекции индуцированных аметропий после сквозной кератопластики.

    Материал и методы

    Обследовано и прооперировано 38 глаз 38-ми пациентов в возрасте 27±3 года (от 18 до 36 лет) после СКП с остаточной аметропией через 1-3 года после снятия роговичных швов и стабилизации послеоперационного кераторефракционного эффекта.

    Для неинвазивного прижизненного изучения гистоморфологии посткератопластической роговицы использовали метод КМ (Confoscan 4, Nidek, Япония). Исследование проводили с помощью микроскопического наблюдения фронтального светового среза, получаемого при использовании линзы со следующими параметрами – 40х, NA 0,75, с рабочей дистанцией (WD) через иммерсионный гель – 1,98 мм. Исследуемая зона роговицы составляла 460х345 мкм, размеры получаемого изображения – 768х576 pixel, латеральное разрешение – 0,6 мкм/pixel, толщина слоя сканирования – 5 мкм, скорость сканирования – 25 снимков в секунду. При исследовании использовали автоматический режим сканирования всей толщины роговицы, мануальный режим для визуализации определенных корнеальных структур, функцию автоматического подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой формы и размера клеток, а также функцию оптической пахиметрии (с помощью Z-ring).

    Исследование проводили после однократной инстилляции местного анестетика (препарат «Инокаин») через иммерсионный гель (препарат «Видисик»). В данной работе сканирование роговицы у пациентов после сквозной кератопластики выполнялось в центральной части трансплантата и в парарубцовой области на 3-х, 6-ти, 9-ти часах.

     По данным конфокальной микроскопии оценивались следующие гистоморфологические параметры посткератопластической роговицы: плотность, процентное соотношение плеоморфизма и полимегетизма эндотелиальных клеток в центральной части трансплантата, цитоархитектоника стромы и эпителия. Кроме того оценивались состояние рубца трансплантата и зона интерфейса роговичного клапана, наличие реиннервации трансплантата после СКП, а также характер повторного восстановления нервных структур после проведения кераторефракционных операций.

    Все пациенты были прооперированы методом ЛАЗИК по стандартной технологии. Клапан формировался микрокератомом Zyoptix XP (Perfect Vision, Германия), при этом диаметр формируемого клапана определялся оптометрическими параметрами с учетом необходимой зоны абляции и не зависел от диаметра трансплантата. Толщина клапана выбиралась, исходя из данных пахиметрии центральной части трансплантата и степени аметропии. Расчет операции в обеих группах производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. Всем пациентам проводился стандартный алгоритм абляции на эксимерлазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия).

    Результаты

    Результаты КМ позволили выявить определенные гистоморфологические изменения и особенности, свойственные для роговицы пациентов после СКП (табл.). Для посткератопластической роговицы характерны псевдокератинизация поверхностного эпителия, нарушение цитоархитектоники крыловидного и базального эпителия, наличие клеток Лангерганса на уровне боуменовой мембраны, неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса, визуализация коллагеновых волокон, активация кератоцитов, локальное расхождение роговичных пластин с образованием ацеллюлярных зон в глубоких слоях стромы, разнонаправленная складчатость трансплантата, наличие металлических включений в области рубца, изменение формы и размера эндотелия (рис. 1, 2).

    Реиннервация трансплантата после сквозной кератопластики была выявлена у 34 пациентов (89,47%), при этом преобладала поверхностная (субэпителиальная) реиннервация, которая наблюдалась на 22 глазах (57,89%), смешанная и глубокая (стромальная) реиннервация была отмечена в 13,16% (5 глаз) и 18,42% (7 глаз) соответственно (рис. 3, 4). У 4 пациентов (10,53%) реиннервация после СКП отсутствовала.

     При исследовании стромы роговицы в области рубца КМ выявила 2 принципиально различных по биомеханическим свойствам варианта рубцевания после СКП. В 65,79% случаев (25 глаз) был выявлен 1-й тип рубцевания, при котором отмечались фиброзированные рубцы с выраженной фибропластической реакцией в парарубцовой зоне, активацией волокон коллагена в глубоких и средних слоях стромы. Расхождения краев рубцов не было (рис. 5). В 34,21% случаев (13 глаз) отмечался 2-й тип рубцевания роговицы после СКП, при котором выявлялись незавершенное рубцевание, прозрачность стромы в парарубцовой области с отсутствием или с единичными элементами фиброзной ткани, локальное расхождение краев в глубоких слоях стромы, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, содержащих оптически негативную субстанцию, можно предположить – интерстициальную жидкость. В парарубцовой области выявлялось снижение плотности клеточных элементов в строме роговицы – ацеллюлярные зоны (рис. 6).

    При обоих типах рубцевания реиннервация в этой области к моменту обследования была частично восстановлена. Субэпителиальные и стромальные нервы располагались вдоль рубцов, аностомозируя друг с другом. Отдельные нервные волокна прорастали сквозь рубцы трансплантата. При этом у 7 пациентов (18,42% случаев) биомикроскопическое обследование не выявило признаков незавершенного рубцевания после СКП. Однако обследование роговицы с помощью КМ показало у данных пациентов наличие диастаза краев рубца в глубоких слоях при завершенном рубцевании в передних слоях стромы, эпителиальных и субэпителиальных слоях.

    ПЭК в центральной части трансплантата после СКП по результатам КМ в среднем составила 1768±242 кл/мм² (от 721 до 2421), в парарубцовой области – 1256±237 кл/мм² (от 578 до 1836).

    Во время проведения операции ЛАЗИК на 8-ми глазах (18,42%) с незавершенным рубцеванием трансплантата в области рубца были отмечены интраоперационные осложнения, когда при формировании роговичного клапана микрокератомом и снятии вакуумного кольца образовались разрывы и дефекты клапана, потребовавшие наложения контактных линз. Кроме того, на 4 глазах (10,53%) интраоперационно образовались дефекты эпителия, которые привели к эпителиопатии и формированию длительно незаживающих эрозий в послеоперационном периоде. У этих пациентов до проведения операции наблюдалось нарушение адгезии базального эпителия и дистрофия боуменовой мембраны.

     В послеоперационном периоде у 11-ти пациентов (28,95%) с ПЭК в центральной части трансплантата менее 1000 кл/мм² и выраженным нарушением структуры эндотелия (с полимегатизмом клеток более 50% и плеоморфизмом менее 50%) отмечался длительный отек роговичного клапана. У пациентов с выраженной псевдокератинизацией эпителия после проведения КРО в 36,84% (14 глаз) наблюдался вторичный синдром «сухого глаза». Данные послеоперационные осложнения были купированы медикаментозно более длительным назначением репарантов и слезозаместительных препаратов в сроки от 3-х до 6-ти мес. На 4-х глазах (10,53%) с отсутствием реиннервации после СКП было отмечено развитие нейротрофической эпителиопатии.

    Обсуждение

    Анализ интраоперационных осложнений, связанных с формированием клапана при проведении операции ЛАЗИК у пациентов после СКП, показал необходимость дооперационного определения методом КМ типа рубцевания трансплантата и степени фиброзирования рубца и парарубцовой области. Это обусловлено тем, что специфические регенераторные процессы в роговице после СКП сопровождаются выраженными морфологическими изменениями, влияющими на биомеханическую резистентность посткератопластической роговицы. Поэтому при выявлении незавершенного рубцевания трансплантата пациентам после СКП мы считаем, что следует избегать механического воздействия в области рубца и рекомендуется проводить такие методы лазерной коррекции, как ФРК или ФемтоЛАЗИК, тем самым минимизировать травматичность при формировании клапана и снизить частоту интраоперационных осложнений.

    Послеоперационные осложнения, полученные у пациентов с посткератопластической аметропией при проведении КРО, показали, что выявление по данным КМ низкой ПЭК (ниже 1000 кл/мм²), изменений цитоархитектоники эпителия и выраженной псевдокератинизации эпителия, отсутствия реиннервации после СКП достоверно повышает риск дисрегенераторных осложнений после ЛАЗИК и является противопоказанием к использованию механического микрокератома при проведении операции. Высокая частота дисрегенераторных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов после СКП также свидетельствует о необходимости дооперационной диагностики и исследовании гистоморфологических параметров посткератопластической роговицы. Таким образом, результаты КМ указывают на диагностическую ценность данного исследования в профилактике интра- и послеоперационных осложнений, а также в разработке критериев дифференцированного подхода к выбору метода коррекции индуцированных аметропий после СКП.

    Выводы

    1. Выявление по данным КМ низкой ПЭК (ниже 1000 кл/мм²) с полимегетизмом клеток более 50% и плеоморфизмом менее 50%, ДБМ с нарушением адгезии базального эпителия, незавершенного рубцевания трансплантата, выраженной псевдокератинизации эпителия и отсутствия реиннервации после СКП является противопоказанием к проведению ЛАЗИК.

    2. КМ является необходимым методом неинвазивной оценки гистоморфологического состояния посткератопластической роговицы и прогнозирования исхода КРО.

    

    Поступила 03.09.2014

    

    Сведения об авторах:

    Семенов Александр Дмитриевич, профессор, докт. мед. наук, заслуженный врач РФ, действительный член ЛАН, гл. научн. сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии;

    Мушкова Ирина Альфредовна, докт. мед. наук, зав. отделом лазерной рефракционной хирургии;

    Качалина Галина Федоровна, канд. мед. наук, зав. отделом лазерной хирургии сетчатки;

    Каримова Аделя Насибуллаевна, канд. мед. наук, научн. сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Москва, 127486, Бескудниковский бульвар, 59а

    Тел.: (495) 488-8430, факс: (499) 906-1775

    E-mail: info@mntk.ru


Страница источника: 28

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru