Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713:615.849.19

Топографически ориентированная ФРК в коррекции неправильного астигматизма у пациентов с кератоконусом


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Дистрофические заболеваний роговицы, в частности кератоконус, являются одной из часто встречаемых причин появления неправильного роговичного астигматизма [9, 10, 13, 24]. Ведение таких пациентов предполагает комплексный подход, направленный на стабилизацию процесса эктазии и восстановление зрительных функций [5, 6, 8, 11, 15]. Новые хирургические методики (интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена) показали высокую эффективность в отношении остановки прогрессирования эктазии [5, 6, 11]. Однако вопрос зрительной реабилитации таких пациентов остается открытым, поскольку очковая и контактная коррекции часто оказываются неэффективны, что ограничивает способность выполнения пациентами различных видов зрительных задач и снижает качество жизни [1, 3, 7, 14, 21, 25]. Для коррекции остаточной аметропии после стабилизации эктазии имплантаций роговичных сегментов могут применяться персонализированные эксимерлазерные операции [2-4, 25].

    МНТК «Микрохирургии глаза» совместно с центром физического приборостроения института общей физики Российской академии наук была разработана эксимерлазерная установка последнего поколения «Микроскан Визум» ООО «Оптосистемы» (Россия). Одной из ее возможностей является проведение операций по данным кератотопографии.

    Цель

    Оценка эффективности коррекции остаточной аметропии методом топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк) у пациентов с кератоконусом, стабилизированным интрастромальной кератопластикой с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена.

    Материал и методы

     Всего обследовано 52 глаза 46 пациентов (25 мужчин, 17 женщин) в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст – 33,8 года), которым проведены интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена. Интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов проводили мануальным методом с формированием тоннелей на глубине 80% толщины роговицы в месте имплантации сегмента. Во всех случаях были использованы сегменты из ПММА с полукруглой формой сечения, длиной 160о по дуге окружности, внутренним и внешним диаметром 5,0 и 5,6 мм соответственно (производства ООО «НЭП «Микрохирургия глаза»). Процедура кросслинкинга была проведена по стандартному протоколу с использованием «Декстралинка» (рибофлавин-мононуклеатид 0,1% и декстран 20%) и облучением роговицы в течение 30 минут на аппарате UV-X1000 (IROC Innocross AG, Швейцария). Средний срок между проведением кросслинкинга и топографически ориентированной ФРК составил в среднем 10-12 мес. Всем пациентам проведено обследование, включающее визометрию, субъективное и объективное определение рефракции, пневмотонометрию, ультразвуковое А-сканирование, биомикроскопию, осмотр глазного дна в состоянии мидриаза, компьютерную кератотопографию («TMS-4», Tomey, Япония), аберрометрию (OPDScan ARK-10000, Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug-камеры (Pentacam, Oculus, Германия), конфокальную микроскопию (Confoscan 4, Nidek, Япония). По данным аберрометрии проводили анализ наиболее показательных параметров качества зрения – функции рассеяния точки и коэффициента Штреля.

    Пациенты были направлены в отделение эксимерлазерной хирургии МНТК «Микрохирургии глаза» г. Москвы для коррекции аметропии методом топографически ориентированной ФРК. Показаниями для проведения операции служили:

    - наличие стабильной рефракции в течение 6 мес. до запланированной операции топографически ориентированной ФРК;

    - значение пахиметрии роговицы в самой тонкой точке не менее 450 мкм;

    - значение максимальной кератометрии не более 63 дптр;

    - срок выполнения операции ФРК не ранее чем через 10-12 мес. после проведенного кросслинкинга роговичного коллагена;

    - непереносимость контактной коррекции.

    Из обследованных пациентов, исходя из перечисленных критериев, отобрано 42 глаза 40 пациентов с кератоконусом 2-3 стадии по классификации Amsler (23 мужчины, 17 женщин) в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст – 33,4 года).

    Контролем служили данные подбора жестких корнеальных контактных линз (ЖКЛ) этим же пациентам.

    Трансэпителиальная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия проводилась на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» («ООО Оптосистемы», Россия).

     Расчет персонализированного профиля абляции проводили при помощи программы «КераСкан». Для этого снимали кератотопограмму пациента на кератотопографе Tomey TMS-4, сохраняли ее в формате tms-файла и переносили на компьютер с установленной программой «КераСкан». Профиль абляции рассчитывали по эллипсоиду вращения, при этом основные параметры, включающие сферический и цилиндрический компоненты аметропии, диаметр оптической зоны и общей зоны абляции, задавались таким образом, чтобы максимальная глубина и общая зона абляции не превышали соответственно 50 мкм и 5 мм в диаметре, что соответствует внутреннему диаметру имплантированного сегмента. Ось цилиндра при этом определяли по кератотопограмме.

    Техника операции: после поверхностной анестезии и наложения векорасширителя проводили центровку эксимерного лазера и первым этапом проводили абляцию персонализированным профилем. Затем выполнялась эксимерлазерная абляция «плоским лучом» до полной деэпителизации в пределах центральной зоны диаметром 5 мм. По завершении операции проводилась инстилляция антибиотика и накладывалась бандажная контактная линза. Послеоперационная медикаментозная терапия включала инстилляции антибиотика в течение пяти дней после операции, в дальнейшем – применение стероидных средств. Инстилляции кортикостероидов назначались по снижающейся схеме с 6 раз в день до 1 раза в день в течение 2,5 мес. с профилактическим назначением гипотензивных препаратов и слезозаместительной терапии.

    Контрольные осмотры проводились в сроки 1, 4 дня, 2 недели и 1, 3, 6, 12 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях операция прошла без осложнений. Полная эпителизация наступала на четвертые сутки. Стабилизация остроты зрения отмечалась на 2-3 мес. после операции.

    Через 1 мес. после операции и в последующие сроки потери строк максимально корригированной остроты зрения и развития субэпителиальной фиброплазии степени 2.0 (по классификации Durrie [12]) и выше не наблюдалось. В 88,8% случаев отмечалась прибавка одной и более строк и в 31,2% – двух строк максимально корригированной остроты зрения.

    В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено значительное повышение некорригированной и корригированной остроты зрения (табл. 1) в среднем с 0,08±0,04 до 0,52±0,18 и с 0,46±0,15 до 0,64±0,19 соответственно. Сферический эквивалент рефракции снизился с -6,47±2,71 до -1,79±0,89 дптр.

    При сравнении остроты зрения и рефракции у данной группы с подбором ЖКЛ получены следующие результаты (табл. 2).

    По данным кератотопографии (табл. 3) отмечено значительное снижение индексов асимметрии (SAI) и регулярности (SRI) поверхности роговицы, а также снижение перепада рефракции в проекции зрачка (рис. 1).

    Биомикроскопически в срок 3 мес. после операции у 6 (14,4%) пациентов отмечено наличие субэпителиальной краевой фиброплазии (рис. 2) степени 0,5 по классификации Durrie [12].

     По данным конфокальной микроскопии до операции в 9,6% случаев обнаружены гиперрефлектирующие ядра эпителиоцитов, микрострии в поверхностных слоях стромы (рис. 3). В 43,2% в средних слоях стромы наблюдались ацеллюлярные участки различной протяженности, в которых визуализировались веретеновидные примерно одинаковые по степени рефлективности с ядрами кератоцитов образования (рис. 4). В срок 1 мес. после операции ФРК в поверхностных слоях визуализировались гиперрефлектирующие ядра кератоцитов, гиперрефлектирующая аморфная структура. Средняя плотность эндотелиальных клеток составила 2448±253 кл/мм² (2462±263 кл/мм² в предоперационном периоде, р>0,05) и в последующих периодах оставалась без изменений по сравнению с предоперационным периодом.

    К 3 мес. в 67,2% случаев наблюдалось усиление гиперрефлективности поверхностных слоев стромы, при этом сохранялось высокое количество активированных ядер кератоцитов. Изменений средних и супраэндотелиальных слоев стромы не выявлено. К 6 мес. после операции наблюдалось снижение гиперрефлективности поверхностных слоев стромы. При этом в 19,2% случаев визуализировались короткие фрагменты нервных волокон. К 12 мес. после операции отмечено восстановление прозрачности экстрацеллюлярного матрикса передних слоев стромы роговицы. В 34% случаев визуализировались нервные волокна.

    Оценка динамики кератэктазии проводилась по данным элевации задней поверхности роговицы (табл. 4, рис. 5).

    За критерий оценки стабильности кератэктазии нами были приняты показатели элевации задней поверхности роговицы в самой тонкой точке до и после операции ФРК и значение радиуса кривизны референсной сферы, относительно которой измерена элевация.

    Значение радиуса кривизны референсной сферы до и после операции составило 5,98±0,32 и 5,95±0,34 мм соответственно (р>0,05).

    Отсутствие изменений радиуса кривизны референсной сферы и значения элевации в самой тонкой точке указывает на стабильность элевации задней поверхности роговицы (рис. 5).

    По данным аберрометрии во всех случаях отмечено снижение общего значения аберраций и улучшение функции рассеяния точки (ФРТ). Коэффициент Штреля равен отношению ФРТ оптической системы глаза к ФРТ идеальной (безаберрационной) оптической системы. Чем выше коэффициент Штреля, тем лучше качество оптической системы.

    Во всех случаях наблюдалось увеличение коэффициента Штреля, что является объективным показателем улучшения качества зрения (рис. 6).

    Среднее значение коэффициента Штреля до операции составило 0,004±0,001, после операции – 0,018±0,003 (p<0,05).

    Основные изменения волнового фронта происходили за счет аберраций низших и высших порядков.

    Обсуждение

     ФРК, ориентированная по кератотопограмме, является персонализированной технологией кераторефракционной хирургии, позволяющей корригировать сфероцилиндрический компонент рефракции и иррегулярный роговичный астигматизм [2-4, 14, 15]. При проведении коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом необходимо учитывать безопасную относительно развития эктазии толщину остаточной стромы. В работах Kanellopoulos A.J., Pietrini D. рекомендовано проведение абляции не более чем на 50 мкм у пациентов с минимальным значением пахиметрии не менее 450 мкм [17, 23]. Таким образом предполагается, что толщина остаточной стромы после операции должна составлять не менее 400 мкм. В других работах (David T.C. Lin) были представлены аналогичные случаи, в которых послеоперационная пахиметрия составила 350-300 мкм и отмечалась стабильность послеоперационных данных в течение 2-х лет [20]. В нашей работе минимальная остаточная толщина стромы после операции не составляла менее 400 мкм, при этом стабильность процесса кератэктазии подтверждалась данными элевации задней поверхности роговицы.

    Относительно времени между проведением кросслинкинга и ФРК также существуют различные точки зрения. Ряд авторов предлагает одномоментное проведение ФРК и кросслинкинга. Основным преимуществом данной методики считается проведение однократного хирургического вмешательства и более быстрая зрительная реабилитация пациента [16, 17, 18]. Однако существуют работы, описывающие появление глубоких стромальных помутнений после одномоментной процедуры кросслинкинга и ФРК [19]. По данным конфокальной микроскопии в нашей работе морфологические изменения отмечены лишь в поверхностных слоях стромы.

    Заключение

    Клинические результаты – прибавка средней некорригированной остроты зрения с 0,08 до 0,52 и средней корригированной остроты зрения с 0,46 до 0,64, снижение выраженности иррегулярности поверхности роговицы – говорят об эффективности проведения топографически ориентированной ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» у пациентов с кератоконусом после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга. О безопасности операции говорит отсутствие потери строк корригированной остроты зрения, стабильность элевации задней поверхности роговицы в период наблюдения до двух лет и отсутствие формирования клинически значимой степени фиброплазии. Основные изменения цитоархитектоники после проведения фоторефрактивной кератэктомии затрагивают эпителиальные и поверхностные слои стромы роговицы, окончание процессов регенерации на клеточном уровне наблюдается к 12 мес. после операции.

    

    Поступила 26.12.2014

    

    Сведения об авторах:

    Дога Александр Викторович, докт. мед. наук, профессор, зам. генерального директора по научно-клинической работе;

    Кишкин Юрий Иванович, канд. мед. наук, зав. центром лазерной хирургии;

    Измайлова Светлана Борисовна, докт. мед. наук, и.о. отделом хирургии роговицы и катаракты № 2;

    Бранчевская Екатерина Сергеевна, аспирант

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а

    E-mail: info@mntk.ru


Страница источника: 16
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru