Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Центральная серозная хориоретинопатия, несмотря на значительное количество исследований, остается одним из наименее изученных заболеваний органа зрения. Согласно обобщенным данным, представленным в Basic and Clinical Course Retina and Vitreous, 2001, заболевание имеет многофакторную этиологию, сложный патогенез и характеризуется формированием участка локальной или мультифокальной фильтрации жидкости преимущественно в макулярной области сетчатки в результате нарушения барьерной и насосной функции пигментного эпителия.

    Наличие большого количества разнообразных и в некоторых случаях противоречащих друг другу теорий формирования ЦСХР свидетельствует о том, что этиология заболевания до конца не изучена. Л. И. Балашевич с соавторами, 2007, обобщая представления об этиопатогенезе ЦСХР, показал, что до сих пор параллельно существуют следующие гипотезы ее формирования: неврогенная, гормональная, токсическая, сосудистая, аллергическая, инфекционная и наследственная (Yannuzzi L.A.,1979; Marmor M., 1990; Gass J.D., 1991; Guyer D.R., 1994; Moschos M., 2007), большинство из которых не нашли подтверждения в связи с отсутствием достаточного количества доказательного материала.

    Предложенное в 1968 г. J.D. Gass и существующее на сегодняшний день разделение центральной серозной хориоретинопатии на острую и хроническую формы не отражает в полной мере клиническую картину заболевания и тяжесть патологического процесса, так как в основе этого деления лежит единственный признак - наличие или отсутствие точки ликеджа на флюоресцентной ангиограмме (Кацнельсон Л.А., 1977; Gass J.M., 1968; Coscas G., 1970; Cohen D., 1983; Marmor M.F., 1988).

    Возможно, именно отсутствие целостного представления об особенностях этиопатогенетических механизмов формирования центральной серозной хориоретинопатии и определяет недостаточную эффективность лечебных мероприятий (Gass J.D., 1987, 1992; Iide T., 2003; Sekiryu T., 2010). Так, широко распространенные и общепринятые методы лечения - медикаментозная терапия, фокальная лазеркоагуляция точки ликеджа носят временный симптоматический характер, не всегда позволяют добиться желаемого клинического эффекта и избежать рецидивов заболевания в 25-44% случаев (ImamuraY., 2009).

    Хронический или рецидивирующий характер течения заболевания, а также значительная распространенность ЦСХР среди лиц молодого трудоспособного возраста еще раз подчеркивает медицинскую и социальную значимость проводимого исследования.

    Все это обусловило актуальность проводимой работы и её основную цель, которая заключалась в следующем: выявить особенности клинического течения различных форм центральной серозной хориоретинопатии, доказать патогенетическую направленность, эффективность и безопасность транспупиллярной термотерапии ДЗН в лечении хронической формы заболевания.

    Для реализации цели последовательно решались следующие задачи:

    1. Провести сравнительный анализ изменения структуры сетчатки, зрительных функций и регионарной гемодинамики у пациентов с различными формами ЦСХР.

    2. Оценить исходную реактивность организма у пациентов с разными формами ЦСХР по результатам исследования эндокринного статуса, показателей эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.

    3. Разработать метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении хронической формы ЦСХР, доказать его патогенетическую направленность и клиническую эффективность.

    4. На основании сравнительного анализа результатов лечения пациентов с разными формами ЦСХР разработать прогностические критерии течения заболевания и эффективности лечебных мероприятий.

    Для реализации поставленной цели обследован 121 мужчина, которые были разделены на две основные клинические и одну группу контроля.

    Первую клиническую группу составили 22 человека с острой формой центральной серозной хориоретинопатии. Критериями включения в эту группу были наличие отслойки ретинального пигментного и нейроэпителия сетчатки, длительность существования которых не превышала трех месяцев от момента появления первых жалоб. Патологический процесс характеризовался наличием локального дефекта пигментного эпителия с просачиванием флуоресцеина по данным ФАГ. Возраст пациентов был от 31 до 48 лет, составив в среднем 40,1±6,3 лет.

    Во вторую клиническую группу вошли 79 пациентов с хронической формой ЦСХР, с длительностью патологического процесса более трех месяцев с момента появления первых жалоб, а так же наличием по данным флуоресцентной ангиографии распространенной атрофии пигментного эпителия от ¼ до 2 ДД. По данным картины ФАГ пациенты данной группы были разделены на две подгруппы: 1-ая подгруппа (59 человек, средний возраст 43,4±10,4 года) – с распространенной атрофией пигментного эпителия и диффузным ликеджем флуоресцеина; 2-ая подгруппа (20 человек, средний возраст 39,2±9,3 года) – с распространенной атрофией пигментного эпителия и локальной точкой ликеджа флуоресцеина.

    Группа контроля была сформирована из 20 человек, не предъявляющих жалоб со стороны органа зрения; остротой зрения не менее 1,0 с коррекцией, рефракцией, не превышающей отклонения от – 3,0 до +3,0 Дптр, с нормальным цветоощущением. Возраст мужчин контрольной группы варьировал от 30 до 44 лет и в среднем составил 39,2±5,4 лет.

    В работе были использованы методы исследования, позволяющие всесторонне оценить состояние нейроретинального комплекса и основных зрительных функций, а так же цветовое допплеровское картирование сосудов глаза. Для выявления системных факторов риска, запускающих и поддерживающих патологический процесс, было проведено исследование эндокринного статуса с определением концентрации кортизола, тестостерона, гормонов гипофиза и щитовидной железы. Исследовались показатели эндогенного воспаления и эндотелиальной дисфункции – микроальбумин в моче и С-реактивный белок высокочувствительным методом в сыворотке крови.

    Анализ полученных результатов проводился с помощью пакета современных компьютерных программ и включал следующие этапы: дескриптивный и многофакторный дискриминантный анализы.

    Всестороннее исследование зрительной системы у пациентов с ЦСХР выявило изменение основных зрительных функций. Так острота зрения при острой форме заболевания была снижена до 0,66±0,22, при хронической до 0,56±0,3 (p<0,01), показатель фосфена составил 84,0±14,29 мкА и 111,53±33,6 мкА (p<0,01) соответственно. Так же выявлено снижение критической частоты слияния мельканий при острой ЦСХР до 35,76±1,96 Гц, при хронической до 32,9±3,16 Гц (p<0,01), увеличен объем и глубина центральных скотом до 32±12,4 дБ deg2 и 68±16,4 дБ deg2 (p<0,01) соответственно. Такие изменения показателей зрительной системы у пациентов с ЦСХР по сравнению с лицами группы контроля свидетельствуют о нарушении фотохимических процессов, сопровождающихся снижением сенсорной чувствительности и нейропроводимости фоторецепторов, ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, более выраженные при хронической форме ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия.

    При анализе компьютерных томограмм сетчатки больных с ЦСХР впервые была детализирована отслойка ретинального пигментного эпителия, выявленная у пациентов с острой формой заболевания в 45% случаев и у больных с хронической формой – в 67%. Определены ее размеры и дана характеристика изменения структуры ткани и соотношения с другими слоями сетчатки. Отслойка пигментного эпителия сетчатки визуализировалась в виде небольшого проминирующего участка в пределах отслойки нейроэпителия протяженностью от 10 до 50 мкм и высотой, как правило, не более 60 мкм.

    При исследовании регионарной гемодинамики выявлено наличие выраженной хориоидальной ишемии у пациентов с ЦСХР, о чем свидетельствуют изменения показателей в системе задних коротких цилиарных артерий: снижение систолической скорости кровотока при хронической форме ЦСХР на 46,6%, при острой – на 32,7%, диастолической скорости кровотока – на 18,6 и 14,1%, а также средней скорости кровотока в течение сердечного цикла – на 33,2 и 20,2% соответственно, и увеличение индекса резистентности сосудистой стенки при хронической форме заболевания на 66,6%, при осторой – на 50,8% по сравнению с контрольной группой. Таким образом, хориоидальная ишемия, возможно, запускает и поддерживает процесс хориоидальной дисфункции, приводя к повышению проницаемости хориокапилляров и образованию отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной области.

    Выяснение факторов риска, этиологической детерминанты и звеньев патогенеза развития ЦСХР было основано на изучении нарушения функционирования различных звеньев нейроэндокринной регуляции, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.

    Установлено, что ЦСХР сопровождается изменением эндокринного статуса. Помимо значительного повышения концентрации кортизола в сыворотке крови у пациентов наблюдается дисбаланс тестостерона. Так, при острой форме ЦСХР выявлено повышение тестостерона на 40%, а при хроническом течении заболевания – его резкое снижение на 48,6% по сравнению с контрольной группой. Такие изменения свидетельствуют о нарушении взаимодействия симпатической и адренэргической систем, состояние которых имеет решающее значение в поддержании метаболизма тканей, а их дисбаланс вызывает ангиоспазм, приводит к повышению проницаемости капилляров.

    В ходе исследования выявлены изменения в функционировании гипофизарно-тиреоидной системы. Так, уровень тиреотропного гормона у больных ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия в два раза ниже этого показателя у пациентов с хронической формой.

    В ходе работы установлено, что ЦСХР является системным патологическим процессом, в основе которого лежит хроническое воспаление сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция, что подтверждает повышенный уровень hsСRP в сыворотке крови и микроальбумина в моче у обследованных пациентов, причем у больных с хронической формой ЦСХР, эти показатели значительно превышают референтное значение. Изменение концентрации микроальбумина в моче и hsCRP в сыворотке крови можно рассматривать как предикторы ЦСХР, а снижение их концентрации, вероятно, может служить критерием эффективности медикаментозной терапии, направленной на компенсацию выявленных соматических нарушений.

    Многофакторный дискриминантный анализ подтвердил, что изменение эндокринного статуса и эндотелиальная дисфункция являются важными факторами в механизме формирования центральной серозной хориоретинопатии, подчеркивая системность патологического процесса. Важно, что при хронической форме заболевания на первый план в механизмах формирования патологического процесса выходят изменения гемодинамических показателей как в ЗКЦА, так и в ЦВС, что свидетельствует о глубоких гемодинамических нарушениях не только хориоидального, но и ретинального кровотока.

    Полученные данные позволили обосновать патогенетическую направленность и целесообразность применения метода транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у больных с хронической формой заболевания, характерным признаком которой является распространенная атрофия пигментного эпителия. С учетом известных механизмов ТТТ, заключающихся в локальном повышении температуры в области диска зрительного нерва – в месте выхода основных ретинальных сосудов и ветвей круга Цинна-Галлера, который, в свою очередь, является коллектором хориоидальных капилляров, было предположено, что однократное воздействие на ДЗН транспупиллярной термотерапии, сопровождающееся локальной гипертермией и выработкой белков теплового шока [141], позволит улучшить состояние регионарного кровотока, запустить процесс резорбции субретинального транссудата.

    С целью подбора энергетических параметров лазерного воздействия 10-ти пациентам с хронической формой ЦСХР с диффузным ликеджем флюоресцеина проводилась транспупиллярная термотерапия ДЗН, начальная мощность которой составляла 350 мВт, и была рассчитана следующим образом: Мощность = 500 * (1,2/1,7) = 352,9 мВт. (500 (мВт) - начальная мощность, применяемая при заболеваниях зрительного нерва (глаукома, ПИН); 1,2 - колориметрический индекс для диска зрительного нерва при глаукоме и ПИН; 1,7 – колориметрический индекс для здорового ДЗН). Эффективность воздействия оценивалась через две недели. Критерием эффективности являлось уменьшение отслойки нейроэпителия по данным ОСТ в два и более раза от исходного состояния. Отсутствие положительного эффекта служило показанием для повторного сеанса ТТТ с увеличением энергии на 50 мВт. Таким образом, их 10-ти пациентов 4-ем проводился один сеанс ТТТ с энергией 350 мВт, 5-и – 2 сеанса и одному больному потребовалось 3 сеанса лазерного воздействия.

    С учетом индивидуального подбора энергетических параметров лазерного воздействия у 10-ти пациентов, была разработана универсальная формула расчета мощности ТТТ для пациентов с центральной серозной хориоретинопатией.

    Мощность = 69,18+0,189*Х1+0,006*Х2,

    где Х1 – диаметр диска зрительного нерва, Х2 – толщина слоя нервных волокон.

    Сравнительный анализ лечения пациентов второй клинической группы с хронической формой ЦСХР с диффузным просачиванием флуоресцеина методом транспупиллярной термотерапии ДЗН (30 человек) и медикаментозной терапией (23 человека) показал значительную разницу в эффективности двух представленных методов лечения. Так, после транспупиллярной термотерапии ДЗН основные показатели, характеризующие состояние зрительной системы у пациентов с ЦСХР, имели положительную динамику: к концу первого месяца произошло статистически достоверное повышение остроты зрения от исходной 0,53±0,03 до 0,71±0,7 (р<0,01), которая оставалась стабильной на весь период наблюдения до шести месяцев после ТТТ.

    Высота отслойки нейроэпителия снизилась более чем в четыре раза, повысилась световая чувствительность сетчатки в 1,8 раза, уменьшилась площадь центральных скотом. Эти изменения сопровождались статистически достоверным увеличением всех скоростных показателей в системе задних коротких цилиарных артерий, участвующих в образовании хориоидеи. Систолическая скорость кровотока повысилась на 42% (р<0,01), диастолическая – на 26,1% (р<0,01), а средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла – на 34% (р<0,01). Кроме того, уменьшилась резистентность сосудистой стенки ЗКЦА на 25% (р<0,01) по сравнению с исходным состоянием.

    Иные результаты получены после консервативного лечения. Не произошло значительных сдвигов в остроте зрения, а так же отсутствовала положительная динамика со стороны структурных взаимоотношений измененной ретинальной ткани по данным ОСТ: толщина сетчатки, высота отслойки пигментного и нейроэпителия в среднем уменьшились статистически не достоверно.

    Исследование регионарной гемодинамики у пациентов с ЦСХР после курсовой медикаментозной терапии показало, что достоверного улучшения показателей кровотока не произошло.

    Анализ полученных результатов доказывает низкую эффективность медикаментозной курсовой терапии пациентов с хронической формой ЦСХР. В то время, как улучшение зрительных функций и восстановление макулярного интерфейса после однократного сеанса ТТТ свидетельствует о высокой клинической эффективности метода, а стабильные показатели толщины слоя нервных волокон диска зрительного нерва и улучшение периметрических показателей доказывают его безопасность при проведении лечения на предложенных энергетических параметрах.

    Многофакторный дискриминантный анализ позволил выявить основные саногенетические механизмы действия ТТТ. Наибольший информационный вклад в уравнение канонической величины внесли показатели, характеризующие состояние регионарного кровотока как в системе ЗКЦА, так и в других регионарных сосудах (F суммарный=77,86). Это свидетельствует о том, что именно улучшение регионарного кровотока в целом потенцирует уменьшение хориоретинальной ишемии и является основным саногенетическим механизмом действия ТТТ.

    Полученные результаты позволили оптимизировать классификацию ЦСХР, выделив следующие клинические формы:

    1. ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания);

    2. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия с диффузным просачиванием;

    3. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).

    Каждая из представленных форм может протекать а) с изолированной отслойкой нейроэпителия сетчатки; б) с комбинированной отслойкой нейро- и пигментного эпителия.

    Методы многомерной статистики подтвердили правомерность разделения пациентов на данные группы по дискриминации всей совокупности изучаемых признаков, характеризующих изменение не только офтальмологического, но и эндокринного статусов, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ЦСХР.

     Кроме того, доказано, что отслойка ретинального пигментного эпителия является неблагоприятным прогностическим признаком течения ЦСХР. Ее наличие препятствует полному восстановлению интерфейса сетчатки в макулярной зоне и, соответственно, сопровождается более глубокими повреждениями ретинальной ткани и значительным снижением остроты зрения. Выявленная отслойка пигментного эпителия при всех типах ЦСХР требует длительного наблюдения за пациентами и в некоторых случаях проведения дополнительных лечебных мероприятий.

    Таким образом, на основании всей совокупности проведенного исследования было выявлено, что нарушение нейроэндокринной регуляции, хроническое воспаление сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция, являясь неотъемлемыми компонентами измененной реактивности организма, играют важную роль в формировании ЦСХР и свидетельствуют о системности патологического процесса. Поэтому определение исходной реактивности организма позволяет персонифицировать лечебную тактику, повысить ее эффективность и снизить риск рецидивов заболевания.

    Метод транспупиллярной термотерапии ДЗН является патогенетически направленным и клинически эффективным в лечении хронической формы центральной серозной хориоретинопатии, и внедрение его в клиническую практику существенно повышает эффективность лечения данной категории пациентов.

    Определение на этапе первичной диагностики клинической формы ЦСХР, а так же прогностических критериев течения заболевания по данным ФАГ и ОСТ, позволят оптимизировать алгоритм лечебных мероприятий и сократить сроки лечения.


Страница источника: 103
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru