Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Центральная серозная хориоретинопатия, несмотря на значительное количество исследований, остается одним из наименее изученных заболеваний органа зрения. Согласно обобщенным данным, представленным в Basic and Clinical Course Retina and Vitreous, 2001, заболевание имеет многофакторную этиологию, сложный патогенез и характеризуется формированием участка локальной или мультифокальной фильтрации жидкости преимущественно в макулярной области сетчатки в результате нарушения барьерной и насосной функции пигментного эпителия.

    Наличие большого количества разнообразных и в некоторых случаях противоречащих друг другу теорий формирования ЦСХР свидетельствует о том, что этиология заболевания до конца не изучена. Л. И. Балашевич с соавторами, 2007, обобщая представления об этиопатогенезе ЦСХР, показал, что до сих пор параллельно существуют следующие гипотезы ее формирования: неврогенная, гормональная, токсическая, сосудистая, аллергическая, инфекционная и наследственная (Yannuzzi L.A.,1979; Marmor M., 1990; Gass J.D., 1991; Guyer D.R., 1994; Moschos M., 2007), большинство из которых не нашли подтверждения в связи с отсутствием достаточного количества доказательного материала.

    Предложенное в 1968 г. J.D. Gass и существующее на сегодняшний день разделение центральной серозной хориоретинопатии на острую и хроническую формы не отражает в полной мере клиническую картину заболевания и тяжесть патологического процесса, так как в основе этого деления лежит единственный признак - наличие или отсутствие точки ликеджа на флюоресцентной ангиограмме (Кацнельсон Л.А., 1977; Gass J.M., 1968; Coscas G., 1970; Cohen D., 1983; Marmor M.F., 1988).

    Возможно, именно отсутствие целостного представления об особенностях этиопатогенетических механизмов формирования центральной серозной хориоретинопатии и определяет недостаточную эффективность лечебных мероприятий (Gass J.D., 1987, 1992; Iide T., 2003; Sekiryu T., 2010). Так, широко распространенные и общепринятые методы лечения - медикаментозная терапия, фокальная лазеркоагуляция точки ликеджа носят временный симптоматический характер, не всегда позволяют добиться желаемого клинического эффекта и избежать рецидивов заболевания в 25-44% случаев (ImamuraY., 2009).

    Хронический или рецидивирующий характер течения заболевания, а также значительная распространенность ЦСХР среди лиц молодого трудоспособного возраста еще раз подчеркивает медицинскую и социальную значимость проводимого исследования.

    Все это обусловило актуальность проводимой работы и её основную цель, которая заключалась в следующем: выявить особенности клинического течения различных форм центральной серозной хориоретинопатии, доказать патогенетическую направленность, эффективность и безопасность транспупиллярной термотерапии ДЗН в лечении хронической формы заболевания.

    Для реализации цели последовательно решались следующие задачи:

    1. Провести сравнительный анализ изменения структуры сетчатки, зрительных функций и регионарной гемодинамики у пациентов с различными формами ЦСХР.

    2. Оценить исходную реактивность организма у пациентов с разными формами ЦСХР по результатам исследования эндокринного статуса, показателей эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.

    3. Разработать метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении хронической формы ЦСХР, доказать его патогенетическую направленность и клиническую эффективность.

    4. На основании сравнительного анализа результатов лечения пациентов с разными формами ЦСХР разработать прогностические критерии течения заболевания и эффективности лечебных мероприятий.

    Для реализации поставленной цели обследован 121 мужчина, которые были разделены на две основные клинические и одну группу контроля.

    Первую клиническую группу составили 22 человека с острой формой центральной серозной хориоретинопатии. Критериями включения в эту группу были наличие отслойки ретинального пигментного и нейроэпителия сетчатки, длительность существования которых не превышала трех месяцев от момента появления первых жалоб. Патологический процесс характеризовался наличием локального дефекта пигментного эпителия с просачиванием флуоресцеина по данным ФАГ. Возраст пациентов был от 31 до 48 лет, составив в среднем 40,1±6,3 лет.

    Во вторую клиническую группу вошли 79 пациентов с хронической формой ЦСХР, с длительностью патологического процесса более трех месяцев с момента появления первых жалоб, а так же наличием по данным флуоресцентной ангиографии распространенной атрофии пигментного эпителия от ¼ до 2 ДД. По данным картины ФАГ пациенты данной группы были разделены на две подгруппы: 1-ая подгруппа (59 человек, средний возраст 43,4±10,4 года) – с распространенной атрофией пигментного эпителия и диффузным ликеджем флуоресцеина; 2-ая подгруппа (20 человек, средний возраст 39,2±9,3 года) – с распространенной атрофией пигментного эпителия и локальной точкой ликеджа флуоресцеина.

    Группа контроля была сформирована из 20 человек, не предъявляющих жалоб со стороны органа зрения; остротой зрения не менее 1,0 с коррекцией, рефракцией, не превышающей отклонения от – 3,0 до +3,0 Дптр, с нормальным цветоощущением. Возраст мужчин контрольной группы варьировал от 30 до 44 лет и в среднем составил 39,2±5,4 лет.

    В работе были использованы методы исследования, позволяющие всесторонне оценить состояние нейроретинального комплекса и основных зрительных функций, а так же цветовое допплеровское картирование сосудов глаза. Для выявления системных факторов риска, запускающих и поддерживающих патологический процесс, было проведено исследование эндокринного статуса с определением концентрации кортизола, тестостерона, гормонов гипофиза и щитовидной железы. Исследовались показатели эндогенного воспаления и эндотелиальной дисфункции – микроальбумин в моче и С-реактивный белок высокочувствительным методом в сыворотке крови.

    Анализ полученных результатов проводился с помощью пакета современных компьютерных программ и включал следующие этапы: дескриптивный и многофакторный дискриминантный анализы.

    Всестороннее исследование зрительной системы у пациентов с ЦСХР выявило изменение основных зрительных функций. Так острота зрения при острой форме заболевания была снижена до 0,66±0,22, при хронической до 0,56±0,3 (p<0,01), показатель фосфена составил 84,0±14,29 мкА и 111,53±33,6 мкА (p<0,01) соответственно. Так же выявлено снижение критической частоты слияния мельканий при острой ЦСХР до 35,76±1,96 Гц, при хронической до 32,9±3,16 Гц (p<0,01), увеличен объем и глубина центральных скотом до 32±12,4 дБ deg2 и 68±16,4 дБ deg2 (p<0,01) соответственно. Такие изменения показателей зрительной системы у пациентов с ЦСХР по сравнению с лицами группы контроля свидетельствуют о нарушении фотохимических процессов, сопровождающихся снижением сенсорной чувствительности и нейропроводимости фоторецепторов, ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, более выраженные при хронической форме ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия.

    При анализе компьютерных томограмм сетчатки больных с ЦСХР впервые была детализирована отслойка ретинального пигментного эпителия, выявленная у пациентов с острой формой заболевания в 45% случаев и у больных с хронической формой – в 67%. Определены ее размеры и дана характеристика изменения структуры ткани и соотношения с другими слоями сетчатки. Отслойка пигментного эпителия сетчатки визуализировалась в виде небольшого проминирующего участка в пределах отслойки нейроэпителия протяженностью от 10 до 50 мкм и высотой, как правило, не более 60 мкм.

    При исследовании регионарной гемодинамики выявлено наличие выраженной хориоидальной ишемии у пациентов с ЦСХР, о чем свидетельствуют изменения показателей в системе задних коротких цилиарных артерий: снижение систолической скорости кровотока при хронической форме ЦСХР на 46,6%, при острой – на 32,7%, диастолической скорости кровотока – на 18,6 и 14,1%, а также средней скорости кровотока в течение сердечного цикла – на 33,2 и 20,2% соответственно, и увеличение индекса резистентности сосудистой стенки при хронической форме заболевания на 66,6%, при осторой – на 50,8% по сравнению с контрольной группой. Таким образом, хориоидальная ишемия, возможно, запускает и поддерживает процесс хориоидальной дисфункции, приводя к повышению проницаемости хориокапилляров и образованию отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной области.

    Выяснение факторов риска, этиологической детерминанты и звеньев патогенеза развития ЦСХР было основано на изучении нарушения функционирования различных звеньев нейроэндокринной регуляции, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.

    Установлено, что ЦСХР сопровождается изменением эндокринного статуса. Помимо значительного повышения концентрации кортизола в сыворотке крови у пациентов наблюдается дисбаланс тестостерона. Так, при острой форме ЦСХР выявлено повышение тестостерона на 40%, а при хроническом течении заболевания – его резкое снижение на 48,6% по сравнению с контрольной группой. Такие изменения свидетельствуют о нарушении взаимодействия симпатической и адренэргической систем, состояние которых имеет решающее значение в поддержании метаболизма тканей, а их дисбаланс вызывает ангиоспазм, приводит к повышению проницаемости капилляров.

    В ходе исследования выявлены изменения в функционировании гипофизарно-тиреоидной системы. Так, уровень тиреотропного гормона у больных ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия в два раза ниже этого показателя у пациентов с хронической формой.

    В ходе работы установлено, что ЦСХР является системным патологическим процессом, в основе которого лежит хроническое воспаление сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция, что подтверждает повышенный уровень hsСRP в сыворотке крови и микроальбумина в моче у обследованных пациентов, причем у больных с хронической формой ЦСХР, эти показатели значительно превышают референтное значение. Изменение концентрации микроальбумина в моче и hsCRP в сыворотке крови можно рассматривать как предикторы ЦСХР, а снижение их концентрации, вероятно, может служить критерием эффективности медикаментозной терапии, направленной на компенсацию выявленных соматических нарушений.

    Многофакторный дискриминантный анализ подтвердил, что изменение эндокринного статуса и эндотелиальная дисфункция являются важными факторами в механизме формирования центральной серозной хориоретинопатии, подчеркивая системность патологического процесса. Важно, что при хронической форме заболевания на первый план в механизмах формирования патологического процесса выходят изменения гемодинамических показателей как в ЗКЦА, так и в ЦВС, что свидетельствует о глубоких гемодинамических нарушениях не только хориоидального, но и ретинального кровотока.

    Полученные данные позволили обосновать патогенетическую направленность и целесообразность применения метода транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у больных с хронической формой заболевания, характерным признаком которой является распространенная атрофия пигментного эпителия. С учетом известных механизмов ТТТ, заключающихся в локальном повышении температуры в области диска зрительного нерва – в месте выхода основных ретинальных сосудов и ветвей круга Цинна-Галлера, который, в свою очередь, является коллектором хориоидальных капилляров, было предположено, что однократное воздействие на ДЗН транспупиллярной термотерапии, сопровождающееся локальной гипертермией и выработкой белков теплового шока [141], позволит улучшить состояние регионарного кровотока, запустить процесс резорбции субретинального транссудата.

    С целью подбора энергетических параметров лазерного воздействия 10-ти пациентам с хронической формой ЦСХР с диффузным ликеджем флюоресцеина проводилась транспупиллярная термотерапия ДЗН, начальная мощность которой составляла 350 мВт, и была рассчитана следующим образом: Мощность = 500 * (1,2/1,7) = 352,9 мВт. (500 (мВт) - начальная мощность, применяемая при заболеваниях зрительного нерва (глаукома, ПИН); 1,2 - колориметрический индекс для диска зрительного нерва при глаукоме и ПИН; 1,7 – колориметрический индекс для здорового ДЗН). Эффективность воздействия оценивалась через две недели. Критерием эффективности являлось уменьшение отслойки нейроэпителия по данным ОСТ в два и более раза от исходного состояния. Отсутствие положительного эффекта служило показанием для повторного сеанса ТТТ с увеличением энергии на 50 мВт. Таким образом, их 10-ти пациентов 4-ем проводился один сеанс ТТТ с энергией 350 мВт, 5-и – 2 сеанса и одному больному потребовалось 3 сеанса лазерного воздействия.

    С учетом индивидуального подбора энергетических параметров лазерного воздействия у 10-ти пациентов, была разработана универсальная формула расчета мощности ТТТ для пациентов с центральной серозной хориоретинопатией.

    Мощность = 69,18+0,189*Х1+0,006*Х2,

    где Х1 – диаметр диска зрительного нерва, Х2 – толщина слоя нервных волокон.

    Сравнительный анализ лечения пациентов второй клинической группы с хронической формой ЦСХР с диффузным просачиванием флуоресцеина методом транспупиллярной термотерапии ДЗН (30 человек) и медикаментозной терапией (23 человека) показал значительную разницу в эффективности двух представленных методов лечения. Так, после транспупиллярной термотерапии ДЗН основные показатели, характеризующие состояние зрительной системы у пациентов с ЦСХР, имели положительную динамику: к концу первого месяца произошло статистически достоверное повышение остроты зрения от исходной 0,53±0,03 до 0,71±0,7 (р<0,01), которая оставалась стабильной на весь период наблюдения до шести месяцев после ТТТ.

    Высота отслойки нейроэпителия снизилась более чем в четыре раза, повысилась световая чувствительность сетчатки в 1,8 раза, уменьшилась площадь центральных скотом. Эти изменения сопровождались статистически достоверным увеличением всех скоростных показателей в системе задних коротких цилиарных артерий, участвующих в образовании хориоидеи. Систолическая скорость кровотока повысилась на 42% (р<0,01), диастолическая – на 26,1% (р<0,01), а средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла – на 34% (р<0,01). Кроме того, уменьшилась резистентность сосудистой стенки ЗКЦА на 25% (р<0,01) по сравнению с исходным состоянием.

    Иные результаты получены после консервативного лечения. Не произошло значительных сдвигов в остроте зрения, а так же отсутствовала положительная динамика со стороны структурных взаимоотношений измененной ретинальной ткани по данным ОСТ: толщина сетчатки, высота отслойки пигментного и нейроэпителия в среднем уменьшились статистически не достоверно.

    Исследование регионарной гемодинамики у пациентов с ЦСХР после курсовой медикаментозной терапии показало, что достоверного улучшения показателей кровотока не произошло.

    Анализ полученных результатов доказывает низкую эффективность медикаментозной курсовой терапии пациентов с хронической формой ЦСХР. В то время, как улучшение зрительных функций и восстановление макулярного интерфейса после однократного сеанса ТТТ свидетельствует о высокой клинической эффективности метода, а стабильные показатели толщины слоя нервных волокон диска зрительного нерва и улучшение периметрических показателей доказывают его безопасность при проведении лечения на предложенных энергетических параметрах.

    Многофакторный дискриминантный анализ позволил выявить основные саногенетические механизмы действия ТТТ. Наибольший информационный вклад в уравнение канонической величины внесли показатели, характеризующие состояние регионарного кровотока как в системе ЗКЦА, так и в других регионарных сосудах (F суммарный=77,86). Это свидетельствует о том, что именно улучшение регионарного кровотока в целом потенцирует уменьшение хориоретинальной ишемии и является основным саногенетическим механизмом действия ТТТ.

    Полученные результаты позволили оптимизировать классификацию ЦСХР, выделив следующие клинические формы:

    1. ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания);

    2. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия с диффузным просачиванием;

    3. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).

    Каждая из представленных форм может протекать а) с изолированной отслойкой нейроэпителия сетчатки; б) с комбинированной отслойкой нейро- и пигментного эпителия.

    Методы многомерной статистики подтвердили правомерность разделения пациентов на данные группы по дискриминации всей совокупности изучаемых признаков, характеризующих изменение не только офтальмологического, но и эндокринного статусов, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ЦСХР.

     Кроме того, доказано, что отслойка ретинального пигментного эпителия является неблагоприятным прогностическим признаком течения ЦСХР. Ее наличие препятствует полному восстановлению интерфейса сетчатки в макулярной зоне и, соответственно, сопровождается более глубокими повреждениями ретинальной ткани и значительным снижением остроты зрения. Выявленная отслойка пигментного эпителия при всех типах ЦСХР требует длительного наблюдения за пациентами и в некоторых случаях проведения дополнительных лечебных мероприятий.

    Таким образом, на основании всей совокупности проведенного исследования было выявлено, что нарушение нейроэндокринной регуляции, хроническое воспаление сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция, являясь неотъемлемыми компонентами измененной реактивности организма, играют важную роль в формировании ЦСХР и свидетельствуют о системности патологического процесса. Поэтому определение исходной реактивности организма позволяет персонифицировать лечебную тактику, повысить ее эффективность и снизить риск рецидивов заболевания.

    Метод транспупиллярной термотерапии ДЗН является патогенетически направленным и клинически эффективным в лечении хронической формы центральной серозной хориоретинопатии, и внедрение его в клиническую практику существенно повышает эффективность лечения данной категории пациентов.

    Определение на этапе первичной диагностики клинической формы ЦСХР, а так же прогностических критериев течения заболевания по данным ФАГ и ОСТ, позволят оптимизировать алгоритм лечебных мероприятий и сократить сроки лечения.


Страница источника: 103

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru