Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Разработка медицинской технологии транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении центральной серозной хориоретинопатии. Оценка клинической эффективности


1----------

     Как было показано в главе 3, важными звеньями патогенеза центральной серозной хориоретинопатии являются хориоидальная ишемия, гормональный дисбаланс и эндотелиальная дисфункция. Принимая во внимание эти данные, становится понятным, что при ЦСХР, особенно при хронической форме заболевания, вектор лечебных мероприятий должен быть направлен не только на симптоматическое закрытие точки ликеджа при её наличии, но и на улучшение регионарной гемодинамики и стабилизацию выявленных соматических нарушений.

    С учетом имеющихся сведений о том, что транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва оказывает непосредственное влияние на регионарную гемодинамику при таких заболеваниях как передняя ишемическая нейрооптикопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, амблиопия тяжелой степени, глаукомная оптическая нейропатия представлялось перспективным применение данной технологии при ЦСХР.

    Транспупиллярная термотерапия является методом лазерной инфракрасной субпороговой фотокоагуляции, при котором используется пятно большой площади, низкая энергия и длительная экспозиция излучения.

    Механизм действия ТТТ заключается в локальном повышении температуры на 3-9 градусов в области диска зрительного нерва и сопровождается вазодилятацией основных ретинальных сосудов и возвратных ветвей круга Цинна-Галлера (коллектор хориоидальных капилляров), расположенных в проекции лазерного воздействия. Кроме того, экспериментальные исследования, проведенные S.H. Kang с соавторами в 2005 г., показали, что воздействие ТТТ на ДЗН инициирует выработку белков теплого шока hsp27 и hsp70, которые ограничивают элиминацию цитохромов из митохондрий и транслокацию индуцирующего апоптоз-фактора в ядро, уменьшая ишемическое повреждение, улучшая реологию, микроциркуляцию и трофику тканей.

    На основании Медицинской технологии «Транспупиллярная диодлазерная термотерапия сосудистых нарушений сетчатки и зрительного нерва» Серия АА № 0000663 ФС № 2011/031 от 11.03.2011 г., изобретения «Способ лечения амблиопии тяжелой степени», работам Шиналиевой О.Н. по ТТТ при глаукомной нейрооптикопатии, была разработана медицинская технология транспупиллярной термотерапии ДЗН при ЦСХР.

    С целью подбора энергетических параметров лазерного воздействия 10-ти пациентам с хронической формой ЦСХР и диффузным ликеджем флуоресцеина по данным ФАГ проводилась транспупиллярная термотерапия ДЗН, начиная с минимальных значений и до получения клинического эффекта. За минимальную была прията мощность излучения в 350 мВт, которая была рассчитана с учетом энергетического воздействия, применяемого при сосудистых нарушениях ДЗН, глаукоме, амблиопии, а так же данных колориметрических характеристик ДЗН, разработанных Г.Д. Жабоедовым, Ю.А. Дубининой, 2001.

    При сосудистых нарушениях сетчатки и зрительного нерва начальная мощность составляла 500 мВт [4; 45; 55; 56; 64; 65; 66]. С учетом колориметрических характеристик для измененного диска зрительного нерва при ПИН и глаукоме, составляющих от 1,3 до 1,2, и для здорового ДЗН - 1,7 [27; 28], был проведен расчет исходной мощности излучения для пациентов с ЦСХР, с неизмененным диском зрительного нерва. Мощность рассчитывалась следующим образом: Мощность = 500 * (1,2/1,7) = 352,9 мВт. Таким образом, начальная энергия ТТТ при ЦСХР составила 350 мВт.

    С помощью контактной линзы панфундус выполнялось воздействие диодным лазером с длиной волны 810 нм в режиме ТТТ на диск зрительного нерва экспозицией 60 с, диаметром пятна 1,2 мм. При проведении лазерного вмешательства метка строго ориентировалась на диске зрительного нерва (рис.11), при этом изменений на поверхности зрительного нерва не наблюдалось.

    Оценка результатов проводимого лечения осуществлялась через 2 недели. Критерием эффективности являлось уменьшение отслойки нейроэпителия по данным ОСТ в два и более раза от исходного состояния. В случае отсутствия клинического эффекта пациенту повторно выполнялась ТТТ ДЗН с пошаговым увеличением мощности на 50 мВт. При каждой явке больным проводилась микрокампиметрия, ОСТ ДЗН и исследование фосфена с целью контроля нежелательных явлений данного вида лечения (табл. 9). Таким образом, проводился индивидуальный подбор энергетических параметров лазерного воздействия (табл. 10).

     Далее, опираясь на полученные энергетические параметры, была разработана универсальная формула расчета мощности ТТТ для пациентов с центральной серозной хориоретинопатией. Известно, что цвет диска зрительного нерва определяется количеством хориокапилляров, проходящих через нейроглию. Толщина слоя хориокапилляров эквивалентна толщине слоя нервных волокон, распределенных по всей площади диска зрительного нерва. Поэтому, при расчете величины энергии учитывался диаметр диска зрительного нерва и толщина слоя нервных волокон по данным ОСТ. С помощью регрессионного анализа была разработана формула подбора мощности ТТТ при ЦСХР.

    Мощность = 69,18+0,189*Х1+0,006*Х2,

    где Х1 – диаметр диска зрительного нерва, Х2 – толщина слоя нервных волокон.

    Из формулы видно, что значимость показателя Х2 (толщина слоя нервных волокон) минимальна, что может быть объяснено известными данными о том, что толщина слоя нервных волокон у лиц одной возрастной группы без патологии зрительного нерва практически одинакова, а значит цвет ДЗН преимущественно будет определять его диаметр.

    Далее представлена таблица соответствия расчетной энергии, реальным цифрам лазерного воздействия, полученным с помощью оценки клинического эффекта у 10 пациентов (табл.11). Видно, что максимальная разница между прогнозируемой и фактической мощностью воздействия не превышала 20 мВт, что позволило использовать данную формулу в дальнейшем исследовании.

    На следующем этапе работы для оценки клинической эффективности транспупиллярной термотерапии ДЗН пациенты второй клинической группы с хронической формой ЦСХР с диффузным просачиванием флюоресцеина по данным ФАГ были разделены на две подгруппы. В первую вошли 30 мужчин, средний возраст 33,3±6,4 года. Им выполнялся однократный сеанс транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва (заявка на изобретение № 2014132438, приоритет от 6.08.2014 г.). Пациенты, которым при подборе энергии проводилось более одного сеанса ТТТ (6 чел.), были исключены из дальнейшего исследования.

    Применяемые параметры лазерного воздействия: экспозиция 60 с, диаметр пятна 1,2 мм, мощность излучения варьировала от 350 до 500 мВт и рассчитывалась в зависимости от индивидуальных особенностей диска зрительного нерва по полученной формуле.

    Пациенты второй подгруппы (23 чел., средний возраст 35,1±4,8 лет) получали медикаментозное лечение, которое включало в себя применение ингибиторов карбоангидразы местно и системно, антиоксидантов, вазоактивных и седативных препаратов. Длительность курсовой терапии составила один месяц.

    Оценка результатов лечения у пациентов двух вышеуказанных подгрупп проводилась через один, три и шесть месяцев от начала лечебных мероприятий.

    Изменения структурно-функциональных показателей зрительной системы пациентов с распространенной атрофией пигментного эпителия при ЦСХР в различные сроки после ТТТ ДЗН и консервативного лечения представлены в табл. 12.

     Из представленных в табл. 12 данных видно, что после транспупиллярной термотерапии ДЗН основные показатели, характеризующие состояние зрительной системы у пациентов с ЦСХР, имели положительную динамику. Так, статистически достоверное повышение остроты зрения до 0,71±0,07 (р<0,01) от исходного 0,53±0,03 произошло к концу первого месяца и оставалось стабильным на весь период наблюдения до шести месяцев после ТТТ. Кроме того, сразу после сеанса термотерапии большинство пациентов субъективно отмечали улучшение качества зрения.

    Важно подчеркнуть, что изменение остроты зрения коррелировало с уменьшением толщины сетчатки в макулярной зоне, диагностируемым по данным оптической когерентной томографии. При этом высота отслойки нейроэпителия сетчатки снизилась более чем в четыре раза по сравнению с исходным состоянием (рис.12). Повысилась световая чувствительность сетчатки: показатель MD снизился с 2,4±0,6 до 1,6±0,63 (р<0,01), уменьшилась площадь центральных скотом, что в целом доказывает высокую эффективность метода.

    Необходимо подчеркнуть, что толщина слоя нервных волокон не изменилась за весь период наблюдения, что подтверждает и безопасность данной технологии.

    Количество рецидивов в течение шести месяцев наблюдения составило 3 случая, то есть 10% от числа исследуемых пациентов. При рецидиве заболевания проводился повторный сеанс ТТТ ДЗН.

    Иные результаты получены после консервативного лечения. Из данных таблицы 12 видно, что анатомо-функциональное состояние зрительной системы на фоне проводимой курсовой медикаментозной терапии практически не изменилось. Не произошло значительных сдвигов в остроте зрения, а так же отсутствовала положительная динамика со стороны структурных взаимоотношений измененной ретинальной ткани по данным ОСТ: толщина сетчатки, высота отслойки пигментного и нейроэпителия в среднем уменьшились статистически не достоверно (рис. 12). Хотя у пяти пациентов (21,7%) постепенно в сроки от 3 до 6 месяцев наблюдалось полное прилегание отслойки нейроэпителия. Однако, это не сопровождалось восстановлением зрительных функций, что может быть объяснено нарастанием патологических изменений пигментного эпителия и повышением коэффициента MD, что указывает на снижение световой чувствительности в центральных отделах на фоне длительно существующей отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки.

    Важными являются данные, полученные при исследовании регионарной гемодинамики (табл. 13).

    Выявлено, что через месяц после однократного сеанса транспупиллярной термотерапии произошло достоверное увеличение всех скоростных показателей в системе задних коротких цилиарных артерий, участвующих в образовании хориоидеи. При этом систолическая скорость кровотока (PSV) повысилась на 42% (р<0,01), диастолическая (EDV) – на 26,1% (р<0,01), а средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла (MnV) – на 34% (р<0,01). Кроме того, уменьшилась резистентность сосудистой стенки (RI) ЗКЦА на 25% (р<0,01) по сравнению с исходным состоянием. Полученные результаты сохранялись и через шесть месяцев после лечения.

    Исследование регионарной гемодинамики после курсовой медикаментозной терапии показало, что достоверного улучшения показателей кровотока не произошло (табл. 13).

     Анализ полученных результатов показал низкую эффективность медикаментозной курсовой терапии при хронической форме ЦСХР. Видно, что данный вид лечения неизбежно влечет за собой прогрессирующее снижение зрительных функций. В то время как, однократное проведение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет добиться анатомического результата и улучшить зрительные функции пациентов.

    С целью выяснения основных саногенетических механизмов ТТТ был проведен многофакторный дискриминантный анализ всей совокупности исследуемых признаков у пациентов с хронической формой центральной серозной хориоретинопатии до и после проведенного лечения, что позволило выявить наиболее информативные признаки, характеризующие действие транспупиллярной термотерапии.

    Уравнение канонической величины (К) для сравнения пациентов до и после транспупиллярной терапии имеет следующий вид:

    К=-10,1+1,4х1+0,98х2-0,77х3+75,8х4+0,8х5-1,3х6+0,61х7-1,07х8+0,83х9-1,04х10,

    где: x1 – отслойка нейроэпителия сетчатки (НЭС); х2 – индекс резистентности ЦАС; x3 – скорость кровотока в систолу в ЗКЦА; x4 – скорость кровотока в диастолу в ЦВС; x5 – индекс резистентности ЗКЦА; x6 – индекс резистентности ЦВС; x7 – скорость кровотока в диастолу в АО; x8 – средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла в ЦАС; x9 – острота зрения; x10 – средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла в ЗКЦА.

    Информативность признаков, рассчитанная по F-критерию Фишера, представлена в таблице 14.

    Наиболее информативным критерием дискриминации пациентов до и после транспупиллярной термотерапии был показатель отслойки нейроэпителия сетчатки (F=41,88), что свидетельствует о восстановлении анатомического взаимоотношения структуры сетчатки после лазерного воздействия.

    Весомый информационный вклад вносит сумма критериев, характеризующих состояние регионарного кровотока как в системе ЗКЦА, так и в других регионарных сосудах (F суммарный=77,86). Несмотря на то, что по результатам дескриптивного анализа достоверные изменения скоростных показателей и индексов резистентности были определены только в задних коротких цилиарных артериях, дискриминантный анализ, отражающий всю совокупность исследуемых параметров, показал высокую значимость изменения допплерографических индексов в ЦВС, АО и ЦАС в достижении саногенетического эффекта транспупиллярной термотерапии. Можно предположить, что именно улучшение регионарного кровотока в целом потенцирует уменьшение хориоретинальной ишемии, восстановление метаболизма и функциональной активности тканей, о чем свидетельствует участие в уравнении канонической величины показателя остроты зрения.

    Результаты проведенных исследований позволяют говорить о высокой клинической эффективности и безопасности транспупиллярной термотерапии ДЗН в лечении хронической формы ЦСХР, действие которой заключается в кратковременной гипертермии и вазодилятации, что, возможно, и позволяет разорвать сформировавшийся порочный круг, добиться снижения процессов ишемии и эндотелиальной дисфункции и, соответственно, уменьшить проницаемость сосудистой стенки. Это, в свою очередь, приводит к резорбции транссудата, снижению и устранению отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки и, в конечном счете, к улучшению зрительных функций.


Страница источника: 78

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru