Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лечение центральной серозной хориоретинопатии


1----------

>    Вопросы лечения ЦСХР до сих пор остаются открытыми, что, скорее всего, обусловлено отсутствием единого мнения об этиологии и патогенезе заболевания. Целью лечебных мероприятий является активация процессов резорбции серозной жидкости из субретинального или субпигментного пространства [8; 25; 33; 168]. Как было показано выше, у молодых пациентов с острой формой ЦСХР возможно самопроизвольное закрытие точки фильтрации, спонтанное прилегание отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки и регресс заболевания. Поэтому большинство специалистов, занимающихся этой проблемой, говорят о необходимости выжидательной тактики, особенно при первой атаке ЦСХР [110; 130; 152]. Основным сроком начала активных лечебных мероприятий считаются три месяца от начала заболевания, в таких случаях общепринятым и высокоэффективным методом лечения является лазерная коагуляция точки просачивания [33]. Рецидивирующее течение заболевания, а также угроза профессиональной непригодности могут служить показаниями к незамедлительному проведению фокальной лазеркоагуляции.

    Сравнительный анализ изменения зрительных функций у пациентов с самопроизвольным излечением и после лазеркоагуляции сетчатки, проведенный H. Heimann, показал, что нет убедительной разницы в достижении функционального результата у пациентов исследуемых групп. Практически такие же выводы были получены R. Brancato с соавторами, которые представили результаты восьмилетних наблюдений за пациентами с острой формой ЦСХР. В этой работе первая группа пациентов не получала никакого лечения вплоть до самопроизвольного закрытия точки ликеджа и резорбции субретинальной жидкости. Пациентам второй группы была проведена фокальная аргон-лазерная коагуляция точки ликеджа. В результате острота зрения у пациентов первой группы с 0,86 повысилась до 0,89, во второй группе – с 0,68 до 0,84. То есть с небольшим преимуществом острота зрения была выше у пациентов, не получавших терапии. Число рецидивов как в первой группе, так и во второй было примерно одинаковое [84].

    Несмотря на то, что коагуляция точки фильтрации выполняется уже более 50 лет, за эти годы техника ее выполнения не претерпела существенных изменений. С этой целью ранее использовались аргоновые лазеры с длиной волны 488-514 нм, дающие излучение в сине-зеленой части спектра, в настоящее время преимущественно применяются твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с удвоенной частотой (длина волны зеленой части спектра – 532 нм, желтой – 577 нм) и диодные лазеры (длина волны спектра – 810 нм) [33; 16; 113]. Сама техника выполнения операции практически не изменилась [154; 199; 214].

    На область дефекта пигментного эпителия наносят несколько лазерных ожогов. Диаметр пятна, как правило, составляет 100-200 мкм, длительность импульса – 0,1-0,2 с, мощность излучения начинают подбирать с 80 мВт, постепенно ее увеличивая с шагом 10-20 мВт до получения коагулята низкой или средней интенсивности [33; 43; 47; 51; 145].

    Кроме того, в литературе имеются данные о применении диодной субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции точки просачивания [12]. Данный метод является более щадящим и имеет меньший процент осложнений, чем традиционная коагуляция [25; 182]. Это объясняется тем, что в микроимпульсном режиме лазер генерирует серию повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности, коагулирующий эффект которых вызывает повышение температуры лишь в пигментном эпителии, а в смежных структурах не достигается порог коагуляции, что сводит к минимуму повреждающее действие лазерного излучения [9]. Лечение же хронической формы ЦСХР методом микроимпульстной терапии по данным литературы имеет низкую эффективность [12].

    Основным условием коагуляции точки фильтрации является предварительное проведение ФАГ с целью четкой локализации дефекта пигментного эпителия. В связи с высоким риском послеоперационных осложнений лазерная коагуляция при наличии точек просачивания в пределах аваскулярной зоны проводится с большой осторожностью, как правило, в микроимпульсном режиме [25; 33; 57]. Серьезных осложнений при проведении лазерной коагуляции не описано, хотя P. Leaver и С. Williams в 1979 г. констатировали в 1-5% случаев после лазеркоагуляции ЦСХР формирование субретинальной неоваскулярной мембраны. Это осложнение возникает в результате разрыва мембраны Бруха при агрессивной технике операции [105].

    Несмотря на активное внедрение в клиническую практику лазерной хирургии, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при макулярных отеках различного генеза, до сих пор в лечении ЦСХР одним из основных методов терапии является системное назначение сосудорасширяющих средств, препаратов, нормализующих проницаемость капилляров, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных средств, диуретических, антигистаминных препаратов, ингибиторов карбоангидразы, антибиотиков, в том числе антисифилитических и антитуберкулезных препаратов, антиагрегантов, антиоксидантов, поливитаминов [24; 107; 192]. В литературе описан метод применения диуретиков для ускорения резорбции субретинальной жидкости, но реальных доказательств эффекта такого вида терапии не существует.

    Разработка и внедрение в клиническую практику офтальмологов инстилляционных форм ингибиторов карбоангидразы способствовало включению этих препаратов в алгоритм терапии больных с ЦСХР. Механизм действия капель объясняется тем, что они блокируют мембрансвязанную карбоангидразу пигментного эпителия и за счет этого усиливают абсорбцию субретинальной жидкости, что приводит к уменьшению отслойки пигментного эпителия при ЦСХР, хотя данных о проникновении препарата через гематоофтальмический барьер нет. В то же время есть сведения о положительном эффекте системного применения ацетазоламида при данном заболевании для ускорения резорбции субретинальной жидкости и улучшения зрительных функций [99].

    Но результаты консервативной терапии, как при острой, так и при хронической формах ЦСХР свидетельствуют о ее низкой эффективности.

    До недавнего времени гормональная терапия с назначением кортикостероидов, в большинстве случаев в виде периокулярных инъекций, являлась наиболее распространенным методом лечения ЦСХР. Однако исследования М.В. Гацу с соавторами показали, что применение стероидов, как минимум, в два раза увеличивает число рецидивов данного заболевания, что нередко приводит к формированию хориоидальной неоваскуляризации [24; 212].

    Для лечения хронической формы ЦСХР, помимо консервативного лечения, в литературе описано применение фотодинамической терапии с препаратом Visudyne [26; 86; 95; 180].

    Фотодинамическая терапия как метод лечения известна давно. Анализ литературных данных показал, что за последнее время методика претерпела значительные изменения в связи с открытием новых фотосенсибилизирующих красителей и более тщательным изучением способов их применения [90]. В современной модификации для проведения фотодинамической терапии требуется введение фотосенсибилизирующего красителя, обычно внутривенно, который фиксируется в ткани-мишени. Световое облучение этой ткани в области абсорбционного максимума красителя переводит фотосенсибилизатор из основного электронного состояния на более высокий энергетический уровень (возбуждение), тем самым вызывая повреждение клеток, в результате чего развивается апоптоз и (или) некроз тканей. Эксперементальный исследования показали, что после проведения ФДТ происходит выброс эйкозаноидов, включая тромбоксан и гистамин, а также фактора некроза опухолей, который вносит свой вклад в развитие окклюзии сосудов [91; 92; 93; 180].

    Считается, что при хронической форме ЦСХР после ФДТ наступает реконструирование хориоидальных сосудов и снижение их проницаемости. Кроме того, доказано, что клетки пигментного эпителия селективно связываются с вертепорфином и могут замещать поврежденный пигментный эпителий [90; 91; 92; 204]. Однако данный метод не нашел широкого применения ввиду его высокой стоимости [26].

    В литературе имеются данные о применении ингибиторов ангиогенеза (луцентис, авастин) в лечении ЦСХР как при острой, так и хронической ее формах [11; 103; 108; 155; 159; 173; 209]. Первоначально эти препараты использовались в лечении хориоидальной неоваскуляризации. Но в последнее время ингибиторы VEGF применяются не только как средства, подавляющие рост новообразованных сосудов, но и эффективо уменьшающие отек. Имеются сведения об успешном применении авастина при острой форме ЦСХР [72; 133; 157; 184; 187]. Кроме этого, в отечественной и зарубежной литературе описан положительный опыт введения ингибиторов VEGF при хронической форме ЦСХР. Данные исследования показали, что использование этих препаратов вызывает уменьшение отслойки нейроэпителия в ближайшие сроки после их введения, но не обеспечивает стойкого эффекта в отдаленном периоде. Кроме того, риск послеоперационных осложнений и низкая эффективность делают этот метод не вполне целесообразным при хронической форме ЦСХР [11].

    Еще одним методом лечения хронической формы ЦСХР является метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ). G.L. Giudice c соавторами в 2011 г. предложили воздействовать ТТТ непосредственно на зону отслойки ретинального пигментного эпителия. Лазерное лечение проводится под контролем ангиографии с индоцианином зеленым. По мнению авторов, при проведении данного метода происходит восстановление клеток пигментного эпителия под действием теплошоковых белков, которые вырабатываются при локальной гипертермии [220]. Однако последователей данной методики нет, что может быть объяснено отсутствием данных о ранних и отдаленных последствиях данного вида лазерного воздействия.

    Метод транспупиллярной термотерапии впервые применил J.A. Oosterhuis в 1995 году в лечении хориоидальной меланомы в сочетании с локальной радиационной терапией. Дальнейшие исследования продемонстрировали эффективность термотерапии как самостоятельного метода при лечении небольших меланом сосудистой оболочки [4].

    В 1999 году E. Reichel использовал метод ТТТ в лечении скрытых субретинальных неоваскулярных мембран при сенильной макулодистрофии. В нашей стране первые шаги по использованию ТТТ были предприняты в 1999 году профессором Л.Ф. Линником с соавторами на базе МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова при лечении меланом хориоидеи малых размеров. По данным А.А. Ярового с соавторами (2003) однократное воздействие инфракрасным излучением диодного лазера вызывает некроз меланомы хориоидеи до 2,2 мм, не повреждает структуры, расположенные на пути следования лазерного луча, и дает возможность точного дозирования [70].

    В настоящее время интерес к транспупиллярной терапии растет, появляются новые области ее применения.

    По мнению Э.В. Бойко с соавторами (2000) излучение диодного инфракрасного лазера при достаточной терапевтической эффективности обладает меньшим повреждающим действием по сравнению с другими видами лазерного излучения. Фототоксичность сетчатки при диодном инфракрасном лазере (810 нм) составляет менее 0,1% от максимума.

    Транспупиллярная термотерапия является методом лазерной инфракрасной субпороговой фотокоагуляции, при котором используется пятно большой площади, низкая энергия и длительная экспозиция излучения [16]. Температура в области облучения при ТТТ повышается примерно на 4-9 градусов за счет проникновения тепла в субретинальное пространство посредством хориоидальной циркуляции, в то время как для получения видимого порогового коагулята, необходимо повышение температуры ткани на 20 градусов [16].

    А.Д. Семенов в 1971 году в своих работах говорил о том, что использование малых энергий лазера не приводит к видимым разрушениям в облучаемых тканях, но дает эффект биостимуляции, усиливая фагоцитарную активность пигментного эпителия, способствуя удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируя процессы микроциркуляции и увеличивая антиоксидантную активность сетчатки [54].

    Лазерная транспупиллярная термотерапия является сравнительно новым направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного излучения. Так, исследования последних лет показали, что гипертермия при ТТТ вызывает термический стресс и выработку белков теплового шока (heat-shock proteins), играющих важную роль в защите ганглиозных клеток сетчатки при гипоксии. Дальнейшие экспериментальные исследования S.H. Kang, J.M. Kim и K.H. Park в 2005-2006 годах доказали, что в результате воздействия диодного лазера в режиме ТТТ на диск зрительного нерва происходит активация теплошоковых протеинов hsp 27 и hsp 70, которые ограничивают элиминацию цитохромов из митохондрий и транслокацию индуцирующего апоптоз фактора в ядро, уменьшая ишемическое повреждение тканей, улучшая реологию, микроциркуляцию и трофику тканей [142; 148].

    По данным А.Г. Щуко, А.А. Пашковского, М.В. Акуленко (2006-2012) метод ТТТ ДЗН при таких заболеваниях, как тромбоз центральной вены сетчатки и передняя ишемическая нейропатия, позволяет значительно улучшить регионарную микроциркуляцию, а так же повысить зрительные функции у данной категории пациентов [4; 45; 63; 64; 65; 66].

    Учитывая нейропротекторное действие, эффект биостимуляции за счет усиления фагоцитарной активности пигментного эпителия, улучшения микроциркуляции и увеличения антиоксидантной активности в тканях при отсутствии видимых повреждений в облучаемых тканях, перспективным является применение лазерной транспупиллярной термотерапии при частичной атрофии зрительных нервов различной этиологии. Так, в работах О.Н Шиналиевой, И.Б. Алексеева (2011) доказан положительный эффект применения транспупиллярной термотерапии ДЗН при глаукомной нейрооптикопатии. По данным авторов метод позволяет добиться не только стабилизации, но и улучшения зрительных функций у больных с этим заболеванием [60].

    Кроме того, метод транспупиллярной термотерапии ДЗН применяется в лечении амблиопии тяжелой степени [56].

    В целом анализ литературных данных показал, что в настоящее время этиология ЦСХР до конца не выяснена, сведения о патогенезе носят, как правило, односторонний и несистематизированный характер, классификация заболевания не отражает в полной мере особенностей клинического течения и прогноза заболевания. До сих пор остается открытым вопрос и о выборе патогенетически обоснованного эффективного метода лечения хронической формы центральной серозной хориоретинопатии. Все это и определило актуальность и цель данной работы, материалы которой представлены далее.


Страница источника: 28

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru