Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные представления о патогенезе центральной серозной хориоретинопатии


1----------

    С учетом того, что этиология ЦСХР до сих пор не выяснена, многие механизмы патогенеза этого заболевания также остаются не изученными. Наиболее распространенными являются две теории, объясняющие развитие данного патологического состояния.

    На сегодняшний день многочисленные исследования, опирающиеся на данные ФАГ, подтвердили, что ведущей причиной развития ЦСХР является повреждение клеток пигментного эпителия с последующим нарушением его барьерной и насосной функций [104; 161; 179; 186]. В течение последнего столетия делалось много попыток объяснить причину альтерации пигментного эпителия. Так, J.D. Gass еще в 1977 г., пытаясь объяснить патогенез ЦСХР, говорил о нарушении гемоциркуляции хориокапиллярного слоя в проекции макулярной и перипапиллярной зон сетчатки.

    Позднее D.R. Guyer с соавторами в 1994 г., а затем C. Prunte и J. Flammer в 1996 г. на основании экспериментальных данных предложили теорию, согласно которой дисфункция симпатической и адренергической систем приводит к развитию сосудистого спазма и появлению локальных зон хориоидальной ишемии. Длительная ишемия в макулярной области вызывает изменения ретинального пигментного эпителия в виде его атрофии и гиперплазии [122; 175].

    Современные исследования с использованием ангиографии с индоцианином зеленым продемонстрировали, что у пациентов с ЦСХР выявляется задержка заполнения артериального русла, а также застой и дилатация в хориокапиллярах с повышением гидростатического давления и, как следствие, развитием гиперфлюоресценции, а значит, и гиперпроницаемости [98; 134; 146]. Также при проведении ангиографии с индоцианином зеленым были выявлены зоны хориокапиллярной ишемии в виде областей локальной гипофлюоресценции, расположенных вокруг точки просачивания [47].

    T. Iida с соавторами, а затем Y. Imamura обнаружили наличие зон неперфузируемых хориокапилляров, а также значительное утолщение хориоидеи у пациентов как в глазах с центральной серозной хориоретинопатией, так и в парных, здоровых на момент обследования глазах [134; 136; 163]. Так, у пациентов контрольной группы толщина хориоидеи составила 266,80±55,45 мм, у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией – 445,58± 00,25 мм, а в парных глазах – 378,35±117,44 мм, причем наибольшая толщина хориоидеи отмечена в месте максимального ликеджа флуоресцеина.

    Анализ литературных данных позволил обнаружить несколько противоречащих друг другу теорий патогенеза ЦСХР. Так, М.К. Tittl с соавторами выдвинули предположение о возможном нарушении ауторегуляции хориоидального кровотока. Они обнаружили ослабление процессов ауторегуляции субфовеолярного хориоидального кровотока у пациентов с хронической формой ЦСХР, которая сохранялась даже через шесть месяцев после функционального выздоровления и после последнего эпизода болезни [208]. В то же время В.В. Вит, опираясь на фундаментальные исследования анатомии и физиологии зрительной системы, указывает на то, что хориоидальный кровоток в основном контролируется симпатической нервной системой и не имеет саморегуляции, поэтому хориоидальные сосуды более восприимчивы к системным сосудистым изменениям [21].

    Согласно альтернативной теории патогенеза, предложенной в 2010 г. T. Sekiryu с соавторами, ЦСХР развивается в результате дисфункции пигментного эпителия, причины которой остаются неизвестными [186]. Поврежденные клетки ретинального пигментного эпителия, утратив барьерную и насосную функции, способствуют поступлению жидкости из хориокапилляров и накоплению ее в субретинальном пространстве, что приводит к формированию отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки.

    M. Spitznas в подтверждение данной гипотезы предложил новый, ионный механизм направления потоков жидкости от хориоидеи к сетчатке через очаговые повреждения пигментного эпителия [198].

    В то же время экспериментальные работы A. Negi и M.F. Marmor опровергают теорию «жидкостных потоков» M. Spitznas. Экспериментальная модель отслойки нейроэпителия не регматогенного характера, созданная ими на кроликах, с дальнейшим формированием локального повреждения пигментного эпителия путем фотокоагуляционного воздействия или механически, позволила детально изучить направление жидкости. В результате исследования было обнаружено преимущественное движение потоков внутриглазной влаги через локальные повреждения пигментного эпителия из субретинального пространства, а не в обратном направлении, что опровергает теорию «ионного контроля» [166].

    Современные исследования N. Kitaya с соавторами, проведенные с использованием одновременной флуоресцентной и индоцианин-зеленой ангиографии с помощью конфокальной сканирующей лазерной системы у 36 пациентов с острой формой ЦСХР, выявили у всех пациентов локальные зоны просачивания через ретинальный пигментный эпителий, зоны гипофлуоресценции и задержку артериального заполнения в сосудах хориоидеи в 27 глазах (75%) [149].

    В эксперименте на животных серозная отслойка нейроэпителия сетчатки, клинически и ангиографически идентичная ЦСХР, была получена путем повторных внутривенных введений эпинефрина или комбинации его с внутримышечными инъекциями преднизолона. Гистологическое исследование этих глаз позволило выявить фокальную дегенерацию клеток ретинального пигментного эпителия и деструктивные изменения эндотелия хориокапилляров [220].

    Причины, вызывающие дегенеративные изменения сетчатки и хориоидеи, многообразны. Так, некоторые исследователи считают, что дисфункция симпатической и адренергической систем, вызывая спазм хориоидальных сосудов, приводит к формированию зон локальной ишемии. [114; 116; 208; 211; 216].

    Немаловажное значение в патогенезе ЦСХР отводится изменениям мембраны Бруха, дегенерация которой развивается в результате блокады синтеза компонентов экстрацеллюлярного матрикса и подавления активности фибробластов [123]. На этом фоне замедляются процессы восстановления дефектов ретинального пигментного эпителия [131]. Кроме того, при проведении исследования на молекулярном уровне у пациентов с ЦСХР было выявлено изменение полярности клеток пигментного эпителия, нарушение транспорта ионов и выделение их в субретинальное пространство. Именно это, по мнению авторов, ведет к задержке жидкости в субретинальном пространстве и формированию отслойки нейроэпителия сетчатки [123].

    Сопоставление микроциркуляторных нарушений у пациентов с ЦСХР и другими сосудистыми заболеваниями стало толчком к изучению состояния функции эндотелия при данном заболевании [49; 59].

    Эндотелиальная дисфункция представляет собой системный процесс постепенного и прогрессирующего повреждения внутреннего слоя сосудов и является центральным звеном патогенеза многих хронических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, сахарный диабет и др. [2; 5; 49; 61; 191].

    Эндотелиальная дисфункция всегда предшествует повреждению или нарушению функционирования любого сосуда, независимо от его органной локализации. Это касается артерий, вен, а также всех структурных компонентов системы микроциркуляции [15; 44].

    Эндотелиальная дисфункция впервые была описана в 1990 г. на сосудах предплечья человека при гипертонической болезни [14; 18; 79; 128; 129; 181]. Эндотелиальная дисфункция была изначально определена как нарушенная вазодилатация при действии специфических стимулов, таких как ацетилхолин или брадикинин. Более широкое понимание термина включает не только уменьшение вазодилатации, но и провоспалительное и протромботическое состояние, связанное с дисфункцией эндотелия [30; 169; 170].

    Вследствие того, что эндотелиальная дисфункция является ранним проявлением заболеваний, она может иметь прогностическое значение [42; 44]. Это может быть как у пациентов с заболеваниями почек, так и при заболеваниях коронарных артерий. Кроме того, появляется все больше доказательств связи маркеров эндотелиальной дисфункции и сосудистого воспаления с сердечно-сосудистыми катастрофами [48; 70]. Несмотря на огромное количество работ, посвященных роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе различных сосудистых заболеваний, изучение этого механизма при ЦСХР практически не проводилось.

    С учетом того, что многими авторами нарушение свойств эндотелия рассматривается как основной механизм становления артериальной гипертензии, периферических, коронарных и почечных артерий [42; 50], представлялось перспективным исследование этого момента и у больных с ЦСХР. С учетом того, что в развитии этого патологического состояния основную роль играет уменьшение высвобождения оксида азота сосудистой стенкой, его повышенная деградация, активная локальная секреция эндотелина-1 или нарушение его утилизации, изучение именно этих факторов могло бы напрямую указывать на состояние эндотелия у больных с ЦСХР. Но в клинической практике более перспективным является исследование других, стабильных маркеров или применение неинвазивных методов исследования функции эндотелия, по результатам которых можно прогнозировать сердечно-сосудистые катастрофы, а также течение ЦСХР [20; 109; 183].

    Так, одним из основных клинических маркеров эндотелиальной дисфункции является микроальбуминурия.

    Микроальбуминурия при большинстве патологических состояний связана с нарушением капиллярной стенки клубочка с транскапиллярной потерей альбумина. Под термином «микроальбуминурия» понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму, но ниже пределов чувствительности обычно используемых методов: за 24 часа более 30 мг (>20 мкг/мин.) и до 300 мг альбумина (200 мкг/мин.). В ряде работ было показано, что при диабете эндотелиальная дисфункция тесно связана с микроальбуминурией и может предшествовать ее появлению. Многочисленные исследования эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией показывают четкую корреляцию между уровнем микроальбуминурии и концентрацией эндотелина-1 [7; 19]. Существуют исследования уровня микроальбумина у здоровых субъектов, в которых было показано, что концентрация микроальбумина в моче повышает риск развития сердечнососудистых заболеваний. Учитывая, что повышению уровня микроальбумина в моче могут способствовать не только патологические изменения фенестрированных эндотелиальных клеток, но и дегенерация базальной мембраны, подоцитов, канальцев, время развития эндотелиальной дисфункции и микроальбуминурии могут различаться в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания.

    Так, при артериальной гипертензии снижение артериального давления, сопровождающееся одновременным уменьшение уровня альбумина в моче, расценивается как более надежный показатель эффективности терапии, чем снижение этих показателей в отдельности.

    Группа исследователей проекта НОРЕ (Heart Outcome Prevention Evaluation, 2000) убедительно показала, что микроальбуминурия строго ассоциирована с риском развития клинических проявлений ишемической болезни сердца, смертью и развитием сердечной недостаточности. Это подтверждает гипотезу о микроальбуминурии как о раннем маркере повреждения артерий и факторе, отражающем наличие общего поражения сосудов.

    Современные данные убедительно демонстрируют, что микроальбуминурия является не только маркером вовлечения в патологический процесс почек, но и точно отражает как степень генерализованного поражения микрососудов, так и степень суммарного риска развитий осложнений и неблагоприятных исходов.


Страница источника: 20

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru