Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Структурно-функциональные изменения офтальмологического статуса у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией


1----------

     Всестороннее исследование зрительной системы у пациентов с ЦСХР выявило изменение основных зрительных функций. Так, острота зрения при острой форме заболевания была снижена до 0,66±0,22, при хронической до 0,56±0,3 (p<0,01), показатель фосфена составил 84,0±14,29 мкА и 111,53±33,6 мкА (p<0,01) соответственно. Выявлено снижение критической частоты слияния мельканий при острой ЦСХР до 35,76±1,96 Гц, при хронической до 32,9±3,16 Гц (p<0,01), увеличение объема и глубины центральных скотом до 32±12,4 дБ deg2 и 68±16,4 дБ deg2 (p<0,01) соответственно. Такие изменения показателей зрительной системы у пациентов с ЦСХР по сравнению с лицами группы контроля свидетельствуют о нарушении фотохимических процессов, сопровождающихся снижением сенсорной чувствительности и нейропроводимости фоторецепторов, ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, более выраженные при хронической форме ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия.

    Анализ компьютерных томограмм больных с ЦСХР показал, что толщина сетчатки в центральных отделах при острой форме ЦСХР в среднем составляет 224,9±85,3мкм, превышая данный показатель при хронической форме заболевания - 213±26,45мкм.

    Кроме того, по данным оптической когерентной томографии было установлено, что ЦСХР может протекать не только с изолированной отслойкой нейроэпителия, но и в комбинации с отслойкой пигментного эпителия сетчатки. Сочетанное изменение ретинальной архитектоники наблюдалось у пациентов с острой формой заболевания в 45% случаев и в 67% у больных с хронической ЦСХР. Морфологическими особенностями отслойки пигментного эпителия являются ее изолированное положение и небольшие размеры: протяженность от 10 до 50 мкм и высота, как правило, не более 60 мкм.

    Проведение флуоресцентной ангиографии показало, что для острой формы ЦСХР в ранней фазе исследования характерна визуализация одного или нескольких фокусов гиперфлуоресценции без признаков поражения окружающей ткани, что свидетельствует о наличии локальных дефектов пигментного эпителия и о повреждении внешнего гематоретинального барьера.

    При хронической ЦСХР в ранней фазе исследования определились очаги пятнистой гиперфлуоресценции размером от ¼ до 2 ДД, что соответствовало площади атрофии пигментного эпителия. По данным ФАГ было выделено две клинические формы заболевания.

    Первая форма наблюдалась у 59 пациентов (63,9 %). В этих случаях в поздней венозной фазе исследования определялось диффузное просачивание флуоресцеина в проекции измененного пигментного эпителия, с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки.

    Вторая форма наблюдалась у 20 пациентов (36,1 %), у которых в поздней венозной фазе исследования на фоне диффузной атрофии пигментного эпителия визуализировалась четко выраженная точка просачивания флуоресцеина, с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки.

    Это позволяет говорить о клинических формах ЦСХР, отличающихся степенью альтерационных изменений ретинального пигментного эпителия.

    При проведении цветного допплеровского картирования орбитальных сосудов выявлено достоверное изменение гемодинамических показателей в системе задних коротких цилиарных артерий: снижение систолической скорости кровотока при хронической форме ЦСХР на 46,6%, при острой – на 32,7%, диастолической скорости кровотока на 18,6% и 14,1%, а также средней скорости кровотока в течение сердечного цикла на 33,2% и 20,2% соответственно, а также значительное увеличение индекса резистентности сосудистой стенки. Такие нарушения напрямую указывают на наличие значительной хориоидальной ишемии, которая, возможно, запускает и поддерживает процесс хориоидальной дисфункции, приводя к повышению проницаемости хориокапилляров и образованию отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной области.

    Дальнейшее выяснение факторов риска и этиологической детерминанты развития ЦСХР было основано на изучении состояния различных звеньев эндокринной регуляции, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стеки, в целом отображающих степень эндотелиальной дисфункции.

    Установлено, что ЦСХР сопровождается значительным изменением эндокринного статуса (табл.2). Так, уровень кортизола крови при острой форме заболевания превышал референтное значение на 124,1%, а при хронической - на 85,1%. Кроме того, при острой форме ЦСХР выявлено повышение тестостерона на 40%, а при хроническом течении заболевания его резкое снижение на 48,6% по сравнению с показателями группы контроля, что свидетельствует о нарушении взаимодействия симпатической и парасимпатической систем, которые участвуют в поддержании метаболизма тканей, а их дисбаланс вызывает ангиоспазм, значительную задержку NaCl в тканях, что может поддерживать их отек (Холодова Е.А., 2011).

    В ходе исследования были выявлены изменения в функционировании и гипофизарно-тиреоидной системы. Установлено, что интегральные индексы, отражающие функцию щитовидной железы, у пациентов с острой и хронической формами ЦСХР были меньше такового показателя контрольной группы в 2 и 4 раза соответственно. Такое состояние можно характеризовать как субклиническую эутиреоидную гипотиремию, которая стимулирует продукцию эндотелиального оксида азота, повышение концентрации которого лежит в основе развития эндотелиальной дисфункции (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2013).

    Многочисленные современные исследования показали, что в клинической практике в отличие от короткоживущих цитокинов, наиболее информативным и показательным маркером эндогенного воспаления сосудистой стенки является hsСRP – высокочувствительный С-реактивный белок (Paimany B., 2002; Paran Y., 2009; Pääkkönen, M., 2013). Определение концентрации hsСRP методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением в сыворотке крови у пациентов с ЦСХР позволило выявить значительное увеличение его концентрации на 144,6% при хронической форме заболевания и на 33,3 % при острой форме ЦСХР по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о наличии воспаления и ишемии в интиме сосуда.

    С целью выявления системных микрососудистых нарушений у пациентов с ЦСХР было проведено исследование микроальбумина в моче. Установлено, что уровень микроальбумина при хронической форме ЦСХР превышал данный показатель группы контроля в 5 раз, а при острой - в 4 раза. Причем в 95% случаев у пациентов с распространенным поражением пигментного эпителия этот показатель был выше референтного значения (20 мг/л). Такие изменения свидетельствуют о начальных стадиях поражения клеточных мембран почечного клубочка и могут подтверждать наличие у пациентов с ЦСХР системной эндотелиальной дисфункции.

    Дальнейшая статистическая обработка полученных результатов методом дискриминантного анализа с расчетом F-критерия Фишера позволила выделить наиболее информативные и значимые признаки, обусловливающие формирование острой и хронической форм ЦСХР. Выявлено, что основными критериями дискриминации пациентов с острой формой ЦСХР и лиц группы контроля является изменение эндокринного статуса: уровень кортизола (F-критерий – 50,1, р<0,00001) и гормонов щитовидной железы в крови (Т3 — F-критерий – 16,5, р<0,00001 и ТТГ — F-критерий – 11,9, р<0,004). Высокий уровень значимости имели признаки микроальбумин в моче (F-критерий – 23,9, р<0,00001) и средняя и диастолическая скорость кровотока в ЗКЦА (F-критерий – 23,3, р<0,00001 и F-критерий – 9,9, р<0,001). С практически равной степенью в построении канонической величины участвовали такие признаки, как острота зрения (F-критерий – 7,0, р<0,03) и высота отслойки нейроэпителия сетчатки (F-критерий – 9,9, р<0,01).

    В отличие от острой формы ЦСХР, наибольший информационный вклад в разделение пациентов с хронической формой ЦСХР и лицами группы контроля вносят критерии, характеризующие состояние регионарного кровотока: скоростные показатели кровотока в системе ЗКЦА – систолическая (F-критерий – 9,9, р<0,01), общая (F-критерий – 9,9, р<0,01) и диастолическая скорость кровотока (F-критерий – 9,9, р<0,01); и диастолической скорости кровотока в системе ЦВС (F-критерий – 9,9, р<0,01), что свидетельствует о глубоких гемодинамических нарушениях не только хориоидального, но и ретинального кровотока у пациентов с ЦСХР при распространенном поражении пигментного эпителия.

    На основании всей совокупности результатов проведенных исследований была разработана концептуальная схема включения некоторых патогенетических механизмов формирования центральной серозной хориоретинопатии (рис.1).

    Из схемы видно, что ЦСХР является системным патологическим процессом, важную роль в патогенезе которого, независимо от этиологического фактора, играют нарушения эндокринной регуляции, наличие хронического воспаления в сосудистой стенке, которые поддерживают, а возможно и запускают эндотелиальную дисфункцию, а эндотелий хориокапилляров и пигментный эпителий выступают своеобразной мишенью в реализации патологического процесса.

    Хориоидальная ишемия и эндотелиальная дисфункция приводят к повышению проницаемости хориокапилляров и вызывают формирование отслойки пигментного эпителия, а в случаях формирования сквозных дефектов напрямую приводят к отслойке нейросенсорной сетчатки. Длительные ишемия и гипоксия тканей сопровождаются формированием дегенеративных изменений пигментного эпителия, а также нарастающей функциональной депрессией колбочек и ганглиозных клеток сетчатки и, в конечном счете, снижением остроты зрения.

    Полученные результаты показали, что при ЦСХР, особенно при хронической форме заболевания, вектор лечебных мероприятий должен быть направлен не только на симптоматическое закрытие точки ликеджа при её наличии, но и на улучшение регионарной гемодинамики и стабилизацию выявленных соматических нарушений, что, возможно, позволит разорвать «патологический круг» и запустить процессы резорбции субретинальной жидкости.


Страница источника: 11

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru