Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7.713.446

Рецидивирующая эрозия роговицы: этиология, патогенез, методы диагностики и лечения


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Интактный роговичный эпителий – одна из важнейших структур, отвечающих за здоровье глаза в анатомическом и функциональном отношениях. Эпителий обеспечивает регулярность поверхности роговицы, её прозрачность, питание, барьер для инфекционных агентов и др. Морфологически он представляет собой структуру, состоящую из нескольких слоёв не ороговевающих сквамозных эпителиоцитов, соединённых с помощью десмосом и щелевидных контактов [1, 33]. Базальные мембраны в различных тканях обладают одинаковыми характеристиками и выполняют одни и те же функции: определяют форму, размер и ориентацию клеток, служат основой и связующим звеном между клетками разных слоёв ткани и отвечают за её стабильность [29]. В норме дефекты эпителия самостоятельно закрываются в течение 1-7 суток благодаря быстрой пролиферации эпителиальных клеток. Однако при некоторых состояниях, дефектах базальной мембраны, например, химическом или термальном ожоге, механической травме, синдроме Шегрена, нейротрофической кератопатии, некоторых дистрофиях роговицы и др., развивается состояние, при котором самостоятельная эпителизация затрудняется или становится невозможной, так называемая «рецидивирующая эрозия роговицы» [9, 17, 34].

    Это хроническое рецидивирующее заболевание не уточнённой этиологии, характеризующееся слущиванием эпителия в определённой зоне роговицы, связанное с отсутствием адгезии эпителия и Боуменовой мембраны и неспособностью к самостоятельной спонтанной реэпителизации. Заболевание протекает в течение длительного времени повтор­ными циклами. Оно возникает внезапно или после полного зажив­ления травматической эрозии роговицы [1, 34].

    Впервые заболевание было описано Hansen E. в 1872 г. как «перемежающийся невралгический везикулярный кератит» [16], Arlt von F. в 1874 г. впервые использовал термин «рецидивирующая эрозия роговицы» [3], но первое наиболее полное комплексное описание клинической и офтальмоскопической картины заболевания, его форм, условий проявления и гипотезы возникновения представил Szily A. в 1900 г. [26], а затем уточнённые данные Duke-Elder в 1965 г. [11].

    Этиология и патогенез

    Ассоциативную связь между травмой и рецидивирующей эрозией заметили ещё в первых описаниях заболевания в XIX в. [3, 15, 24]. Имела место нейропатическая теория патогенеза рецидивирующих эрозий. Предполагали, что травма провоцировала хроническое раздражение Гассерова узла или тройничного нерва [32]. В настоящее время придерживаются теории, что при врождённой патологии, не проявляющейся много лет, провоцирующим фактором является травма не из-за механического повреждения целостности эпителия, а по причине сопутствующего проникновения воспалительного агента в толщу эпителия. Он разрушает экстрацеллюлярные соединения роговичного эпителия. Металлопротеиназы матрикса способствуют разрушению строительных белков, в результате чего образуются эрозии с последующим каскадом изменений и рецидивов [34].

    Наследственная теория рецидивирующих эрозий родилась в 1928 г., когда Franceschetti сообщил о семье, 6 поколений которой находились под его наблюдением с доминантным типом наследования заболевания [14]. Chandler в 1945 г. и Wales в 1955 г. сообщали о подобном семейном наследовании данного заболевания [7, 33], Valle в 1967 г. сообщал о семейном наследовании заболевания, сопряжённым с дистрофией Фукса [31]. Laibson и Krachmer в 1975 г. описывали семейное наследование рецидивирующей эрозии вместе с передней мембранной дистрофией [20]. В 1981 г. Bron A.J, Burges S.E. выделили 2 группы наследственных рецидивирующих эрозий роговицы: ассоциированные с первичными эпителиальными дистрофиями (дистрофия Franceschetti, розеткоподобная дистрофия, патологии базальной мембраны, дистрофия Meesmann) и ассоциированные с передней пограничной мембраной, стромальными и эндотелиальными дистрофиями. Авторы выделяли и третий вариант – буллёзный эпидермолиз, при котором рецидивирующие эрозии являлись лишь одним из проявлений более сложного системного заболевания [4].

    По теории Cogan (1941), гипотоничность слезы в утренние часы, обусловленная отсутствием испарения в ночное время, провоцирует скопление жидкости в пространствах между эпителием и стромой в местах неплотного прилегания [8], его поддерживал и Thygeson (1959), настаивающий на существенном влиянии персистирующего эпителиального отёка в развитии рецидивирующей эрозии роговицы [28].

    Химические и термальные ожоги, а также бактериальная и вирусная инфекции также провоцируют возникновение рецидивирующей эрозии [1, 34]. У пациентов с буллёзной кератопатией, узловой дистрофией Зальцмана, лентовидной кератопатией, сухим кератоконъюнктивитом, нейропаралитическим кератитом рецидивирующая эрозия может возникнуть и без предшествующей травмы [1].

    В настоящее время среди основных этиологических факторов учёные выделяют предшествующую микротравму (39,3-60% случаев по данным разных авторов), дистрофию базальной эпителиальной мембраны (17,1-29%), предшествующую ФРК (17,1%), ЛАСИК (7,7%) и невыясненной этиологии (8-18,8%) [1, 9, 17, 25, 29, 32] (табл. 1).

    Частным случаем рецидивирующих эрозий является Dystrophia Smolandiensis, описанная впервые в 2008 г. Hammar с соавт. Этот вид дистрофии наследуется по аутосомно-доминантному типу, и наряду с рецидивами эрозий у половины пациентов формируется центральное коллоидоподобное помутнение роговицы. Боуменова мембрана в центральной области у них отсутствует, наблюдается гиперплазия эпителия, его истончение, по периферии все слои роговицы не имеют особенностей, отличных от нормальной. Также изменено субэпителиальное нервное сплетение по данным конфокальной микроскопии (нервные волокна имели разную толщину, неправильную хаотичную ориентацию, извилистую форму, неравномерное распределение). По данным иммуногистохимического анализа центральная субэпителиальная строма богата фибронектином и совпадает с областью субэпителиального фиброза. Кератоциты в этой области показывают выраженную иммунореактивность к S100A4 [15].

    Клиника и диагностика

    Биомикроскопически эпителий вздут, разрыхлен, отслоен либо уже локально отсутствует. Разрыхление окружающего эпителия – постоянный и характерный признак рецидиви­рующей эрозии. Эпителий, подобно пленке на воде, легко сдвига­ется и отторгается из-за склеивания с ним век. Через опреде­ленные интервалы (неделя, месяц, годы) могут возникать рециди­вы эрозии, но постепенно с возрастом интенсивность их спадает. Излюбленная локализация эрозий – нижняя парацентральная зона (68,4%), в верхней зоне роговицы эрозия располагается в 21,3% случаев. В 21,3% – локализация обширная. Зачастую рецидивирующая эрозия сопровождается дисфункцией мейбомиевых желёз (59-100% случаев по данным различных авторов) [9, 17]. В 53% случаев у пациентов с рецидивирующими эрозиями выявляется повышенный уровень антигенов к вирусу простого герпеса [1]. Также сообщали о генетическом маркёре, наличие которого говорит о высокой степени риска развития рецидивирующих эрозий при наследственной дистрофии – ИЛ-6-ген – 174 аллели. Напротив, при наличии генотипа ИЛ-8 – 781ТТ склонность к развитию рецидивирующей эрозии крайне невелика [2].

    В 1930 г. впервые были описаны точки и прозрачные стекловидные линии (которые позже назвали «дактилоскопическими отпечатками») на роговице пациентов с рецидивирующей эрозией после реэпителизации дефекта. В 1950 г. в литературе была описана «передняя роговичная мозаика», не видная при биомикроскопии, но хорошо различимая при рефлектографической технике Фишера и правильном использовании ретроиллюминации [34]. Другие авторы отмечали наличие белых и серых пятен на роговице после заживления, которые позже были идентифицированы гистологически и представляли собой микрокисты («кисты Когана»). Они чаще всего прозрачные, плохо окрашиваются, могут достигать довольно больших размеров [29]. Trobe и Laibson связывали наличие микрокист Когана с «географической дистрофией» роговицы (лакунарной дистрофией Bietti), «дактилоскопическими отпечатками» и рецидивирующими эрозиями [30]. Lowe в 1970 г. при отсутствии каких-либо объективных признаков заболевания использовал контактную линзу Гольдмана для верификации диагноза. Он аппланировал её на глаз пациента за щелевой лампой и держал в течение 1-2 минут, поворачивая её. После снятия линзы можно было наблюдать складчатость эпителия с сероватым оттенком по контуру предшествующей эрозии [22]. Таким образом, ретроиллюминация в диагностике рецидивирующей эрозии имеет важное значение.

    В 1972 г. Tripathi R.C. и Bron A.J. [29] из лондонского университета впервые представили описание гистологического препарата эпителия при рецидивирующей эрозии роговицы, а также морфологию клеток при электронной микроскопии. Основными находками авторов являлись: полиморфизм и полимегетизм эпителиоцитов, единичные клетки на уровне базальной мембраны с микровакуолями и слаборазличимой мембраной, интраэпителиальные кисты, открывающиеся на поверхности эпителия, локальное отделение базальной мембраны от слоя эпителиоцитов, наличие лейкоцитов при отсутствии признаков воспаления. Таким образом, обнаруженные морфологические особенности объясняют клинические особенности течения заболевания: отсутствие соединения базальной мембраны с эпителием в некоторых местах обусловливает формирование эрозий в этих местах.

    С целью верификации диагноза, а также количественной и качественной оценки тяжести заболевания используют окраску роговицы флуоресцеином с подсчётом баллов по определённой шкале (Эфрона, Брона, CCLRU, CLEK системе Барра и др.). В зависимости от глубины поражения, а также размера и количества очагов деэпителизации роговице присваивается определённое количество баллов по выбранной шкале. Это помогает офтальмологу систематизировать подход к терапии рецидивирующей эрозии и выработать тактику лечения при той или иной степени тяжести заболевания.

    Мы в своей практике используем 5-секторную схему (рис.). Сектор 1 соответствует центру роговицы и имеет круглую форму, а 4 равноразмерных сектора вокруг центральной зоны, соответственно, секторы 2-5 (верхний, темпоральный, назальный и нижний). В каждом секторе оценивали количественные (один, несколько или множественные очаги) и качественные (по площади и глубине поражения) характеристики окрашивания очагов деэпителизации, выраженные в баллах (табл. 2). Итоговое число баллов являлось показателем индекса поражения.

    Лечение

     В настоящее время авторы придерживаются этапного комплексного лечения рецидивирующих эрозий. В первую очередь следует начать с консервативной терапии лубрикантами. Рекомендуется назначать увлажняющие капли без консерванта в сочетании с мазью на ночь (или чаще при необходимости). При хроническом течении процесса следует дополнить терапию успокаивающими мазями (например, Lacri-Lube, Refresh PM и др.) или гипертоническим солевым раствором (5% хлоридом натрия), который создаёт кратковременный осмотический градиент, обеспечивающий отток жидкости от эпителия, тем самым способствуя адгезии эпителия к нижележащим слоям. При наличии эрозии следует применять мази с антибиотиком (Эритромицин, Бацитрацин и др.) для элиминации инфекции и НПВС в таблетках внутрь (или более сильные анальгетики при выраженной боли) для купирования болевого синдрома. В случае хронического течения у пациентов с ССГ и резистентности к увлажняющей терапии применяются окклюдеры слёзных точек из коллагена (для кратковременного использования) или силикона (для более длительного при активном процессе). Также при наличии обширных эрозий эффективно применение бандажных контактных линз сроком от 2 до 8 недель с назначением профилактических капель с антибиотиком (например, офлоксацин) 2 раза в день. В случае сопутствующей дисфункции мейбомиевых желёз или розацеа более эффективной будет следующая схема лечения: местные увлажняющие капли, тетрациклин внутрь, кортикостероиды местно (1% метилпреднизолон). Содружественно они ингибируют металлопротеиназу-9, ответственную за разрушение строительных мембранных белков. Кроме того, следует также закапывать увлажняющие капли и мазь. В случае неэффективности подобных стандартных схем терапии следует рассматривать показания к хирургическим методам [27].

    Наименее инвазивным амбулаторным хирургическим методом являются передние стромальные микропроколы, впервые предложенные McLean в 1986 г. [23]. За щелевой лампой под местной капельной анестезией производят несколько проколов инсулиновой иглой на глубину до передних слоёв стромы вне оптической зоны. Эта манипуляция провоцирует фиброцитарный ответ, стимулирующий быструю выработку компонентов базальной мембраны, которая способствует реадгезии эпителия. Подобного эффекта можно достичь и применением YAG-лазера, поверхностной каутеризацией или диатермокоагуляцией [34]. Многие офтальмологи отказались от подобных методов по причине возможности формирования помутнений, зрительных нарушений в виде засветов и нечёткого зрения, а также процент рецидивов после подобного лечения оставался довольно высоким.

    Скарификация эпителия, впервые предложенная Brown и Bron в 1972 г. [5], и поверхностная кератэктомия подходит пациентам с дефектами в оптической зоне. Отслоенный и часть здорового эпителия удаляются, оставляя небольшое кольцо эпителия кнутри от лимба для реэпителизации. Глубина кератэктомии должна достигать переднего слоя Боуменовой мембраны. После манипуляции накладывается мягкая контактная линза (МКЛ) с назначением антибиотика 4 раза в день до полной эпителизации [27]. C целью деэпителизации, помимо скальпеля или скарификатора, применяют алкогольную деламинацию [6], 4% глазные капли кокаина при наличии дистрофии базальной мембраны [25], алмазный бор [24] и другие способы.

    При неэффективности выше изложенных методов у пациентов с макроэрозиями следует прибегать к фототерапевтической кератэктомии (ФТК). После удаления эпителия абляции лазером подвергается 5-10 мкм Боуменовой мембраны. Как и при поверхностной кератэктомии, этот метод способствует реэпителизации с большей силой адгезии к базальной мембране. После ФТК также рекомендуется одеть МКЛ до полной реэпителизации, назначить местные антибиотик и кортикостероид. Кратность наблюдения пациентов после хирургических методов – раз в неделю в течение 1 мес. При элиминации всех симптомов заболевания рекомендуется назначать профилактический курс лубрикантов. При рецидиве симптомов можно назначить доксициклин внутрь и стероиды местно 2 раза в день в течение 2 недель [27].

    Сообщается об эффективности применения препаратов-ингибиторов металлопротеиназ-2 и -9, которые расщепляют коллаген IV, V, VII и X типов. Последние исследования обнаруживают большое содержание желатиназ (металлопротеиназ-2 и 9) в базальных эпителиальных клетках, благодаря чему они играют важную роль в процессе реэпителизации дефектов. Например, схема лечения тетрациклином включает приём препарата по 250 мг 2 раза в день в течение 12 недель [13].

    Некоторые авторы сообщают об эффективности применения глазных капель гомологичного фибронектина, стимулирующего эпителизацию дефекта. Этот экстрацеллюлярный строительный белок обладает уникальной способностью соединять как клетки, так и коллаген. Единственной причиной, препятствующей его широкому применению, является антигенная природа фибронектинов, выделенных из разных видов. Таким ообразом пригоден только фибронектин человека [10].

    Концепция использования плазмы крови в лечении рецидивирующих эрозий основана на том, что в ней содержатся необходимые глазной поверхности питательные вещества, такие как эпидермальный фактор роста (EGF), трансформационный фактор роста (TGF-β), тромбоцитарные факторы роста (PDGF), нейротрофические факторы, фибронектин, витамины А и Е, цитокины и бактериостатические компоненты, которых нет в препаратах искусственной слезы, но которые присутствуют в физиологической слёзной жидкости, pH, осмолярность и биомеханические характеристики плазмы также напоминают таковые в естественной слезе. Как дополнительный и немаловажный факт – в плазме нет консервантов, стабилизаторов и других добавок. Однако концентрация эпителиотропных факторов роста в слезе и плазме различна. Например, TGF-β имеет дозозависимый антипролиферативный эффект, а его концентрация в плазме в 5 раз выше, чем в слезной жидкости, поэтому чаще всего для инстилляции в глаз используют 20% раствор плазмы во избежание этого потенциально опасного эффекта. Плазму в виде глазных капель назначают на 6 мес. 6 раз в день первые 3 мес. и 4 раза в день следующие 3 мес. Частота рецидивирования варьирует от 5 до 25% случаев [35].

    В 2013 г. сообщалось о возможности лечения рецидивирующих эрозий с помощью эко-протеза PROSE, представляющего собой гибридную склеральную газопроницаемую контактную линзу с жёстким центром и мягкой периферией. Жёсткий центр не соприкасается с роговицей благодаря конической форме, где дополнительно создаётся резервуар, заполняемый препаратом искусственной слезы или любым другим лечебным средством [21].

    Тимозин b4 представляет собой синтетический аналог естественного пептида, содержащегося во всех клетках человека, особенно в большом количестве в тромбоцитах и лейкоцитах, ответственных за регенерацию клеток и тканей. Тимозин b4 представляет собой белок, состоящий из 44-х аминокислотных остатков, обладающий заживляющим и противовоспалительным эффектами благодаря стимуляции мобилизации, миграции кератоцитов и дифференциации стволовых прогениторных клеток (соединяется с актином) и эндотелиальных клеток, увеличению депо коллагена, стимуляции ангиогенеза. Также он снижает количество миофибробластов, уменьшая вероятность формирования фиброза [12].

    Препарат Нексагон был разработан для лечения кожных эпителиальных дефектов. Вскоре после этого стал применяться в исследованиях на роговичном эпителии. Действующим началом в нём является вещество CODA001 – олигонуклеотидная молекула ДНК, состоящая из 30 нуклеотидов, селективно ингибирующая экспрессию коннексина 43 – структурного элемента щелевидных межклеточных соединений, тем самым блокируя механизмы, препятствующие реэпителизации благодаря модуляции межклеточного взаимодействия в местах щелевидных соединений (находится на 2-й стадии клинического исследования эффективности и безопасности) [18].

    Альтернативным современным хирургическим методом лечения рецидивирующей эрозии роговицы являются кератоэпителиопластика и лимбальная трансплантация. Ранее применялась ex vivo техника культивирования эпителиальных клеток, которая связана с рядом проблем, таких как воспаление, инфекция, длительная иммуносупрессивная терапия, неоваскуляризация, эпителиальные и субэпителиальные помутнения. В настоящее время начата культивация эпителиоцитов in vivo на амниотической мембране, применяемая как при кератопластике высоких рисков, ожоговых бельмах и пр., а также и при рецидивирующих эрозиях роговицы [19].

    Также изучается уже на клинических стадиях эффективность новых препаратов в лечении рецидивирующих эрозий: опиоидных антагонистов, например, налтрексона, активаторов CFTR, третиноина-а (аналога витамина А), эпителиальных факторов роста и др. [27].

    Таким образом, существует множество разнообразных схем лечения рецидивирующих эрозий, основанных на этиопатогенезе и клинических симптомах, однако выбор в пользу того или иного вида следует делать, основываясь на степени поражения роговицы, сопутствующей патологии (наличие или отсутствие дистрофии роговицы и/или системных заболеваний), локализации дефекта (в или вне оптической зоны), а также придерживаясь тактики этапного комплексного и индивидуализированного лечения.

    

    Сведения об авторах:

    Пронкин Иван Александрович, врач-офтальмолог;

    Майчук Дмитрий Юрьевич, докт. мед. наук, зав. отделом терапевтической офтальмологии

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    

    Поступила 14.10.2014


Страница источника: 62

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru