Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-004.19

Синдром капсульного блока как осложнение операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Впервые растяжение капсульного мешка после эндофакоэмульсификации с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) было описано в начале 1990-х гг. Davison и несколько позднее Holtz как осложнение раннего послеоперационного периода в виде накопления в капсульном мешке жидкого или гелеобразного содержимого с включениями, сопровождающегося смещением ИОЛ кпереди, обмельчанием передней камеры, повышением ВГД, миопизацией [4, 9]. Термин «синдром капсульного блока» (СКБ) был предложен Masket в 1993 г. [13].

    Данное осложнение катарактальной хирургии встречается редко. По данным Kim и Shin, СКБ в послеоперационном периоде развивался в 0,73% случаев (срок наблюдения 37 мес.) [10].

    Капсульный блок связан с накоплением различного типа жидкого материала в закрытой камере внутри капсульного мешка, образующейся в результате окклюзии отверстия переднего непрерывного кругового капсулорексиса (НКК) ядром хрусталика (интраоперационно) или оптической частью ИОЛ (в послеоперационном периоде), вследствие чего капсульный мешок растягивается.

    Ряд авторов утверждают о связи данного явления с НКК [4, 6, 13], но некоторые хирурги описывали данное осложнение и при использовании техники капсулотомии по типу консервной банки (can-opener) [25].

    При имплантации ИОЛ в цилиарную борозду также наблюдали развитие СКБ в раннем послеоперационном периоде, при этом в результате адгезии передней капсулы к задней поверхности ИОЛ происходила блокада капсульного мешка снаружи, жидкое содержимое скапливалось в капсульном мешке [8, 14, 17].

    В случаях, описанных Davison и Holtz, прозрачная жидкость с включениями скапливалась между ИОЛ и задней капсулой хрусталика в короткие сроки после операции (1 день – 2 недели) [4, 9]. Содержимое молочного цвета c включениями впервые описал Eifrig, он дал название описанному явлению lacteocrumenasia (лат. lacteo – «содержать в себе молоко», crumena – «денежный мешочек, кошелёк»), Miyake предложил своё название (liquified aftercataract), а также разработал классификацию СКБ по времени возникновения (табл. 1) [7, 15, 16].

    Kim и Shin в 2008 г. предложили свою классификацию послеоперационного СКБ в зависимости от определённых клинических характеристик (табл. 2) [10].

    Интраоперационно СКБ вызван стремительной гидродиссекцией с большим объемом ирригационной жидкости (BSS). Глаз становится особенно уязвим, когда перед гидродиссекцией в переднюю камеру вводится вискоэластик высокой вязкости, или хирург выполняет капсулорексис малого диаметра. Ядро вызывает окклюзию отверстия переднего НКК, в результате чего нагнетаемый BSS оказывается запертым, растягивает капсульный мешок, в связи с этим передняя камера становится мельче, ВГД возрастает. При продолжении гидродиссекции происходит разрыв задней капсулы и падение ядра в витреальную полость. Излившийся в витреальную полость BSS также способствует смещению капсульного мешка вперёд (рис. 1) [16].

    Описанное осложнение более характерно для глаз с задней полярной или зрелой катарактой и в глазах с длинной зрительной осью [19]. В глазах с задней полярной катарактой имеется плотное помутнение в центре заднего хрусталикового шва, прочно спаянное с задней капсулой и кортикальными слоями, в связи с чем нагнетаемый BSS не отслаивает кортикальные массы от капсулы, а разрывает заднюю капсулу [18].

    Описано развитие интраоперационного капсульного блока при факоэмульсификации катаракты с фемтосекундным сопровождением. Известно, что при фемтолазерной факофрагментации образуются пузырьки газа внутри хрусталиковых масс, происходит увеличение объёма содержимого капсульного мешка, что также может привести к разрыву задней капсулы с люксацией хрусталика в витреальную полость [22].

    СКБ в раннем послеоперационном периоде описан Davison и Holtz [4, 9]. Он обычно возникает через 1 день – 2 недели после операции и, вероятно, вызван остатками вискоэластика позади ИОЛ. При данном типе капсульного блока прозрачная субстанция скапливается в закрытой камере внутри капсульного мешка в связи с блокадой оптической частью ИОЛ отверстия переднего НКК (рис. 2). Данное осложнение чаще встречается в случаях, когда имплантируется ИОЛ с гибкой гаптической частью (flexible-loop IOL): оптическая часть сдвигается вперёд, вызывая миопический сдвиг, обмельчание передней камеры и подъём ВГД [16].

    Ряд авторов считает, что развитие СКБ не зависит от дизайна линзы и материала [5].

    Sugiura и соавт. предполагают, что СКБ в раннем послеоперационном периоде может возникнуть при имплантации любой заднекамерной ИОЛ, если диаметр непрерывного кругового капсулорексиса меньше диаметра оптической части ИОЛ и в капсульном мешке осталось какое-либо количество вискоэластика [24].

    Описан случай развития СКБ после имплантации аккомодирующей линзы. При фокусировке на близкое расстояние происходит сокращение цилиарной мышцы, оптическая часть ИОЛ сдвигается вперёд, что и запускает механизм капсульного блока [1].

     Zacharias выдвигает предположение, что саккадированные движения глаз способствуют развитию СКБ. Эти движения повышают внутрикапсульное давление посредством направления жидкости в капсульный мешок при адгезии края капсулорексиса к ИОЛ более 70% длины окружности [28]. Tognetto и соавт. поддерживают эту гипотизу в своём описании клинического случая, где СКБ развился у пациента с горизонтальным толчковым нистагмом [27]. Возникает вопрос о природе накопленной субстанции: предполагают, что это могут быть как остатки вискоэластика (Holtz), так и транссудат через капсулу или экссудат, продуцируемый эпителиальными клетками хрусталика (Masket) [9, 13]. Sugiura и соавт. аспирировали содержимое капсульного мешка и провели его исследование методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, а также дали свою оценку механизма развития растяжения задней капсулы [24] (рис. 2).

    В некоторых случаях ранний послеоперационный блок разрешается спонтанно в течение первого месяца после операции. Если этого не происходит, YAG-лазерная передняя капсулотомия или YAG-лазерная задняя капсулотомия предлагается большинством авторов клинических случаев [4, 24, 26]. При отсутствии YAG-лазера Mardelli описана методика ревизии иглой капсульного мешка за щелевой лампой, которую автор рекомендует использовать в первый послеоперационный день при развитии СКБ [12].

    СКБ в позднем послеоперационном периоде включает описанные Miyake случаи liquefied aftercataract, и описанная Eifrig капсулорексис-ассоциированная lacteocrumenasia [7, 15].

    Miyake выделяет новый вид вторичной катаракты, развивающейся в случае НКК и имплантации ИОЛ в капсульный мешок, при этом происходит прочная адгезия края капсулорексиса на всём протяжении к ИОЛ, формируется закрытая полость между ИОЛ и задней капсулой хрусталика, где и скапливается жидкая молочного цвета субстанция. Miyake полагает, что для развития этого особого вида вторичной катаракты (liquefied aftercataract) необходима полная адгезия края капсулорексиса с ИОЛ. Данное осложнение он наблюдал в 41 случае, осложнение развивалось через 2 мес. – 6 лет после операции (в среднем 3,8+1,7 года). В ряде случаев liquefied aftercataract сочеталась с другими видами вторичных катаракт (фиброзной, «жемчужинами» Elschnig, кольцом Soemmering). В трёх случаях вторичная катаракта разрешилась спонтанно, что, вероятно, связано с прогрессированием фиброзный изменений передней капсулы и формированием маленького туннеля, через который субстанция вышла из капсульного мешка в водянистую влагу. Это наблюдение может говорить о том, что недопущение адгезии края капсулорексиса с ИОЛ предупреждает накопление этой субстанции [15].

    Ряд авторов в описании содержимого капсульного мешка при СКБ в позднем послеоперационном периоде указывают на неоднородное мутное густое содержимое с включениями (рис. 3) [6, 23].

    Имеется предположение о роли Propionibacterium acnes в развитии данного осложнения. Kollias и соавт. описали микробиологическое исследование содержимого капсульного мешка, полученного хирургическим путём от пациента, у которого развился СКБ через 6 лет после ФЭК+ИОЛ, в результате была найдена Propionbacterium acnes [11]. Выделение данного возбудителя описано ещё в двух случаях [6].

    В отличие от ранее описанных видов СКБ, для этого осложнения не характерно обмельчание передней камеры и повышение ВГД, что можно объяснить фиброзными изменениями передней капсулы, которые препятствуют смещению ИОЛ [20].

    В своей классификации Kim и Shin называют данный вид СКБ фиброзным [10].

    При позднем послеоперационном капсульном блоке чаще не происходит изменения рефракции, хотя описан клинический случай с гиперметропическим сдвигом. Авторы данного случая считают, что гиперметропический сдвиг или редукция ранее наблюдавшейся миопической рефракции при развитии СКБ в позднем послеоперационном периоде связана с минимальным смещением ИОЛ вперёд и эффектом вогнутой линзы (concave lens effect), возникающим в связи с накоплением молочного цвета жидкости с клеточным детритом [23].

    СКБ в позднем послеоперационном периоде может протекать субклинически на ранних стадиях и оставаться недиагностированным до развития помутнения задней капсулы [21]. Происхождение накопленной субстанции, вероятно, связано с метаплазией и пролиферацией резидуальных эпителиальных клеток хрусталика, продуцирующих различные типы коллагена и экстрацеллюлярный матрикс, которые в конечном счёте накапливаются в капсульном мешке. Eifrig провёл электрофорез молочно-белой сжиженной субстанции и подтвердил наличие альфа-кристаллина в большом количестве и альбумина в небольшом количестве, но не было гамма-глобулинов, что поддерживает происхождение этой субстанции из самих хрусталиковых масс или эпителиальных клеток хрусталика и отвергает связь с реакцией «антиген-антитело» внутри капсулы хрусталика [7].

     Bao и соавт. также проводили биохимическое исследование молочно-белого жидкого содержимого. Они обнаружили, что концентрация кристаллина и Ca++ было выше, чем в водянистой влаге, что может свидетельствовать о разности осмотического давления по обе стороны капсульного мешка, что приводит к постепенному накоплению жидкого содержимого [2].

    Для лечения позднего послеоперационного СКБ более безопасна YAG -лазерная задняя капсулотомия, так как это снизит риск повышения ВГД и рецидива капсульного блока, наблюдаемого при передней YAG-лазерной капсулотомии, а также характерное для последней неполное опорожнении капсульного мешка. Если YAG-лазерная капсулотомия невыполнима по техническим причинам (невозможность фокусировки лазерного луча на задней капсуле в связи с интенсивным помутнением содержимого капсульного мешка, невозможность расширения зрачка, достаточного для периферической передней капсулотомии), рекомендуется хирургическая аспирация мутного содержимого с последующей задней капсулотомией [3, 11].

    

    Сведения об авторах:

    Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научной работе;

    Верзин Александр Александрович, канд. мед. наук, зав. отделом клинических исследований;

    Власенко Анна Владимировна, ординатор

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    

    Поступила 18.02.2015


Страница источника: 57
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru