Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-005.98:615.2

Одномоментная комбинированная технология лечения ретиноваскулярного макулярного отека «Macular double block»


1Дагестанская Государственная Медицинская Академия
2Глазная клиника «Высокие технологии»

     Макулярный отек, развивающийся на фоне ретиноваскулярных заболеваний глаз, таких как тромбоз ретинальных вен, является одним из самых тяжелых осложнений как по непосредственному влиянию на остроту центрального зрения, так и по своим последствиям, что может существенно отразиться на качестве жизни пациента. Персистирующий отек макулы приводит к дистрофии пигментного эпителия (ПЭ) и хориокапилляриса, отложению твердых экссудатов в центре макулы, отслойке и атрофии нейроэпителия, формированию ламеллярного отверстия макулы, эпи-, интра- и субретинальному фиброзу.

    Сейчас в мире активно ведется поиск новых эффективных и атравматичных методов лечения макулярного отека, что представляет собой важную проблему современной офтальмологии, так как эффективность известных методов лечения либо ограничена (и/или ограничена во времени), либо, обеспечивая хороший анатомический результат, в силу своей агрессивности для внутренних структур глаза не приводит к улучшению зрительных функций или даже ухудшает их (что, в частности, относится к лазеркоагуляции по типу «решетки»).

    Стандартная лазерная коагуляция по типу «решетки» при макулярном отеке эффективна с точки зрения достижения анатомического результата, однако при этом практически не повышается острота зрения в связи с травматизацией нейроэпителия. Обоснованность использования лазерной энергии в данном случае связана исключительно с попыткой замедлить прогрессирование снижения центрального зрения [26]. В стремлении преодолеть возникшие трудности проводился активный научный поиск методов адресной доставки энергии лазера к ткани-мишени, без повреждения близлежащих слоев сетчатки, а также новые лекарственные препараты, лишенные побочных эффектов интравитреальных кортикостероидов [3, 7, 9].

    Наиболее удобной и эффективной оказалась стратегия субпороговой микроимпульсной модуляции лазерной энергии [24, 25], позволяющая «сфокусировать» лазерный луч на уровне ПЭ/хориокапиллярис с активацией адсорбирующей функции ПЭ [21]. При этом в прилегающем нейроэпителии не достигается порог коагуляции, поскольку он успевает остыть в период отключения микроимпульса, т.е. в промежутках между импульсами успевают проходить все процессы тепловой релаксации [5, 6, 19]. Причем для работы непосредственно в макуле сетчатки предпочтение отдается инфракрасным лазерам, что обусловлено наилучшей проникающей способностью инфракрасного спектра излучения сквозь вышележащие слои сетчатки, без их повреждения и, вместе с тем, высокой абсорбцией инфракрасных лучей меланоцитами ретинального пигментного эпителия [7, 8, 12, 18, 19]. Участки гибели клеток ПЭ заполняются за счет миграции регенерирующих клеток [11, 13, 17, 20, 22].

    Другим перспективным направлением в отношении лечения макулярной патологии стало интравитреальное введение ингибиторов VEGF, не имеющих свойственных кортикостероидным препаратам офтальмологических осложнений в виде катарактогенеза и офтальмогипертензии [1, 10, 14].

    Одномоментное использование комбинации двух принципиально отличных подходов – субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции сетчатки и интравитреального введения ингибиторов VEGF (каждый из которых представляет собой селективный метод воздействия, не имеющий офтальмологических осложнений и других побочных эффектов) – обеспечивает реализацию лечебного эффекта одновременно на уровне обеих главных детерминант: наружного и внутреннего гематоретинального барьера [4, 15, 16, 23, 27, 28].

    Цель

    Повысить эффективность лечения отека макулы при неишемической окклюзии ветви ЦВС путем комбинированной технологии, включающей субпороговую микроимпульсную лазеркоагуляцию и интравитреальное введения ингибиторов VEGF.

    Материал и методы

    В исследование вошли 79 пациентов (80 глаз) с макулярным отеком, соответствующим критериям клинически значимого макулярного отека (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), вторичным по отношению к неишемическому тромбозу ветви ЦВС. Возраст пациентов составил от 44 до 75 лет со стажем заболевания не более 1 мес. Пациенты находились под наблюдением в течение 1 года. Результаты лечения оценивали через 10 дней, 1, 2, 3, 6 мес. и через 1 год от начала исследования. Максимально корригированная острота зрения составила от 0,09 до 0,5.

    Все пациенты были разделены на две группы: основная группа – 40 чел. (40 глаз) и группа сравнения – 39 чел. (40 глаз). Всем пациентам основной группы проводилось лечение по запатентованной методике «Macular double block», разработанной авторами статьи в Центре медицины высоких технологий (Махачкала) [2]. Данная комбинированная методика лечения состоит из проводимых последовательно этапов лечения, с интервалом во времени между первым и вторым этапом – 30 мин. Сначала интравитреально (pars plana) вводят ингибитор вазоэндотелиального фактора роста ранибизумаб (Луцентис) в количестве 0,5 мг. Затем проводят панмакулярную (исключая центральную аваскулярную зону) и расширенную перимакулярную микроимпульсную субпороговую лазерную коагуляцию инфракрасным лазером с длиной волны 810 нм (рис.). Для лечения нами использовался инфракрасный лазер Iridex IQ-810 с наличием импульсной модальности лазерного излучения. Циркулярные ряды лазерных коагулятов от границ центральной аваскулярной зоны (в среднем около 500 мкм в диаметре) и на один ряд кнаружи от наружных границ макулярного отека проводят со следующими параметрами: диаметр коагулята – 100 мкм; расстояние между коагулятами равно диаметру коагулята; экспозиция – 300 мс; рабочий цикл – 5%; мощность – 1 Вт; длительность микроимпульса – 100 мкс.

    Далее от наружного циркулярного ряда лазерных коагулятов, не доходя 500 мкм до височной сосудистой аркады и границ диска зрительного нерва на 180°, в верхней или нижней половине глазного дна, соответственно локализации тромбоза ветви ЦВС, используются следующие параметры расширенной перимакулярной лазерной коагуляции: диаметр коагулята – 150 мкм; расстояние между коагулятами равно двум диаметрам коагулята; экспозиция – 150 мс; рабочий цикл – 5%; мощность – 800 мВт; длительность микроимпульса – 100 мкс. Пациентам основной группы интравитреальное введение ингибитора вазоэндотелиального фактора роста ранибизумаба (Луцентис) проводилось однократно.

    Пациентам группы сравнения вводили интравитреально (pars plana) ингибитор вазоэндотелиального фактора роста ранибизумаб (Луцентис) в количестве 0,5 мг ежемесячно в течение 3 мес.

    Как в основной группе исследования, так и в группе сравнения при необходимости, обусловленной персистирующим или рецидивирующим течением макулярного отека, проводилось повторное лечение, через 2 мес. или позднее. Причем в основной группе повторно проводилась авторская двухкомпонентная методика, а в группе сравнения – только введение ранибизумаба.

    Используемыми методами исследования для пациентов обеих групп были визометрия с максимально корригированной остротой зрения, компьютерная периметрия для оценки динамики центральной световой чувствительности (ЦСЧ), согласно протоколу Macula threshold 10° (Oculus Twinfield, Германия), офтальмотонометрия, ультразвуковое А/В-сканирование (Paradigm, США), цветная фоторегистрация глазного дна и флуоресцентная ангиография сетчатки (немидриатическая цифровая фундус-камера Kowa VX-10, Япония), спектральная оптическая когерентная томография сетчатки (Optovue RTVue-100, США). Кроме того, все пациенты были проконсультированы терапевтом при поступлении и в динамике, а также им проводились обязательные лабораторно-инструментальные исследования. Статистическая обработка данных проведена с применением программного пакета STATISTICA 7.0 (США).

    Результаты

     Через 10 дней после проведенного лечения у пациентов в основной группе и группе сравнения не наблюдалось существенных различий в функциональных показателях глаз. В обеих группах было отмечено повышение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) примерно на 14% глаз и среднее снижение высоты макулярного отека. На снимках флуоресцентной ангиографии (ФАГ) сетчатки у пациентов основной группы следов от лазерного воздействия не было обнаружено. МКОЗ у пациентов основной группы через 1 мес. от начала лечения повысилась более чем на 1 строку у 57,5% (23 глаза) против 42,5% (17 глаз) у пациентов группы сравнения; через 2 мес. – у 72,5% (29 глаз) в основной группе против 60% (24 глаза) в группе сравнения; через 3 мес. – у 77,5% (31 глаз) в основной группе против 72,5% (29 глаз) в группе сравнения; через 6 мес. – у 90% (36 глаз) в основной группе против 77,5% (31 глаз) у пациентов группы сравнения (табл. 1).

    Обследование, проведенное через 1 год от начала исследования, показало, что МКОЗ у пациентов обеих групп исследования далее не изменялась и осталась равной данным, измеренным через 6 мес. после начала лечения.

    Данные динамики толщины сетчатки в центре макулы по данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) представлены в табл. 2. Наблюдалась корреляция между показателем МКОЗ и толщиной сетчатки по данным СОКТ, однако в подгруппах с одинаковыми анатомическими результатами от лечения у пациентов основной группы исследования наблюдалась большая острота зрения, по сравнению с группой сравнения. Данная тенденция наиболее четко прослеживалась начиная с 3 мес. исследования.

    Ко 2-3 мес. после начала исследования в основной группе наблюдалось замедление динамики по данным СОКТ и МКОЗ, на этот же период пришлось и максимальное количество случаев рецидивирования макулярного отека. Поэтому повторное лечение в основной группе проводилось, как правило, через 3 мес. от начала исследования. В более поздние периоды в основной группе исследования случаев рецидивирования практически не наблюдалось.

    Повышение центральной световой чувствительности коррелировало с уменьшением толщины макулярной области и было отмечено в обеих группах начиная с 10 дня после начала исследования. Причем в основной группе увеличение ЦСЧ было более выражено с самого начала и кривая прироста была в первые 2 мес. более крутой. В период наблюдения от 6 мес. до 1 года показатели ЦСЧ в основной группе оставались стабильными, а в группе сравнения – несколько снизились (табл. 3). За все время исследования у пациентов основной группы не было выявлено относительных или абсолютных скотом в зоне лазерного воздействия в режиме импульсной модуляции по авторской методике.

    У пациентов обеих групп исследования за весь период наблюдения не было выявлено каких-либо офтальмологических либо системных побочных эффектов, вызванных интравитреальным введением ранибизумаба.

    Повторное лечение в основной группе исследования было проведено 58% пациентов. Четвертая дополнительная инъекция ранибизумаба пациентам группы сравнения была проведена в 34% случаев.

    Обсуждение

    Ступенеобразное замедление динамики в исследуемых показателях – высота сетчатки в центре макулы, МКОЗ и ЦСЧ, статистически достоверно проявлявшееся в основной группе исследования ко 2-3 мес. наблюдения, а также то, что именно в этот период происходила большая часть рецидивов макулярного отека – может быть обусловлено длительностью основного лечебного эффекта после данного комбинированного метода лечения. Отсутствие тенденции к рецидивированию в более поздние периоды после начала исследования связано, скорее, с естественным течением заболевания.

    То, что повышение остроты зрения при лечении авторским методом превышает этот показатель при монотерапии интравитреальным ранибизумабом в подгруппах с эквивалентным анатомическим результатом, может быть обусловлено как более быстрым эффектом от лечения, до развития патологических изменений в нейроэпителии, так и стимулирующим действием лазера на пигментный эпителий, что приводит к усиленной абсорбции жидкости на уровне «пигментный эпителий – внутренние и наружные сегменты фоторецепторов», уменьшая их разобщенность.

    Данные положения требуют более глубокого анализа в ходе дальнейшего исследования.

    Выводы

    1. Как после первичного, так и после повторного воздействия лазером с указанными параметрами не происходит появления дефектов в центральном поле зрения, что предоставляет широкие возможности в плане клинического применения авторского метода.

    2. Введение ингибитора VEGF (ранибизумаба) за 30 минут перед субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляцией предотвращает развитие характерной реакции на лазерное лечение в виде транзиторного усиления отека макулы.

    3. Использование авторской методики позволяет достигнуть более полного восстановления анатомии макулы в ранние сроки и большего повышения остроты зрения, чем при монотерапии интравитреальным ранибизумабом.

    4. Полученные данные демонстрируют пролонгированный стабильный эффект после лечения по авторской методике, как в функциональном, так и в анатомическом отношении.

    5. Данная комбинированная методика лечения ретиноваскулярного макулярного отека позволяет сократить число интравитреальных инъекций, по сравнению с монотерапией интравитреальным ранибизумабом, при превосходящей эффективности лечения.

    

    Сведения об авторах:

    Исмаилов Муслим Исмаилович, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, ген. директор ООО «Глазная клиника «Высокие технологии»;

    Агмадов Агмад Магомедович, ассистент, зав. курсом последипломного образования кафедры офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-офтальмохирург

    ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России

    ООО Глазная клиника «Высокие технологии»

    

    Поступила 17.12.2014


Страница источника: 32

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru