Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741.4:617.741-077.21

Задняя лазерная капсулотомия при I степени помутнения задней капсулы хрусталика артифакичного глаза


1Кировская клиническая офтальмологическая больница
2Кировская государственная медицинская академия
3Офтальмологическая клиника «Созвездие»

     Операции экстракции катаракты являются одними из самых многочисленных в практике офтальмологов. Современные технологии хирургии позволяют минимизировать риск операционных и постоперационных осложнений и повысить благоприятный прогноз вмешательства [10]. Хирургию катаракты можно рассматривать и как рефракционную хирургию. Все чаще оперируют молодых пациентов по поводу аномалий клинической рефракции: миопии высокой степени и анизометропии [13]. Основной задачей хирургического лечения больных с катарактой является достижение высокой остроты зрения в раннем послеоперационном периоде и обеспечение ее сохранности на длительное время [1, 9, 20].

    Известно, что через 2-5 лет после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у 25,7-50,0% больных наблюдается вторичное снижение остроты зрения вследствие помутнения задней капсулы хрусталика (ЗКХ) [18, 27]. Термин «помутнение ЗКХ» объединяет понятия «фиброзное перерождение капсульной сумки» (фиброз ЗКХ) и «вторичная катаракта». Помутнение ЗКХ артифакичного глаза снижает функциональную эффективность хирургического вмешательства, вызывает зрительные нарушения и дезадаптирует пациента с профессиональной и социальной точек зрения.

    Наиболее часто помутнение ЗКХ диагностируется у пациентов старшей возрастной группы (до 50%), у детей (до 93,2%), а также у больных с системными, синдромными заболеваниями и сопутствующей глазной патологией (до 70,7%) [2, 21]. Снижение остроты зрения возникает по данным Oshika T. (1996) у 43,5% детей и подростков уже через 3 мес. после операции и в течение двух лет приближается к 100% по данным исследований Kucuksumer Y. (2000). У взрослых этот показатель по данным разных авторов варьирует от 3,3 до 50% [19, 26].

    До настоящего времени YAG-лазерная капсулотомия остается методом выбора в лечении помутнения ЗКХ. По данным литературы, частота помутнений ЗКХ, требующая задней лазерной капсулотомии (ЗЛКТ) после операции ФЭК+ИОЛ, составляет от 4 до 58,5% [5, 6, 11, 15, 16].

    Однако проведение дозированной лазерной дисцизии связано с риском развития различных осложнений, одно из которых – макулярный отек – встречается по описаниям Ohrloff C. (1990), Steinert (1991) в среднем у 0,9% пациентов. Частота и выраженность операционных и послеоперационных осложнений при ЗЛКТ связаны с величиной энергии в импульсе, количеством импульсов и тотальной энергией, затраченной в ходе операции. Исходя из этого, предлагают техники ЗЛКТ с дифференцированным использованием параметров лазерного излучения. В зависимости от степени помутнения ЗКХ энергия в импульсе YAG-лазерного излучения может составлять до 0,8-3,0 мДж [7].

     Развитие помутнений ЗКХ при артифакии связывают с послеоперационной пролиферацией и миграцией эпителиальных клеток из экваториальной зоны и передней капсулы хрусталика на заднюю, в центральную оптическую зону, с их последующей эпителиально-мезенхимальной трансформацией в фибробласты и миофибробласты, что приводит к образованию на задней капсуле многослойных бляшек [18, 27] и фиброзной метаплазии задней капсулы [4, 17, 25].

    В ходе иммунологических исследований, проведенных у пациентов после ФЭК+ИОЛ, Nishi O. и Nishi K. (1996) выявили [23, 24], что эпителиальные хрусталиковые клетки при контакте с ИОЛ продуцируют различные цитокины: интерлейкины IL–1, IL–6, IL–8, трансформирующий фактор роста β (TGF–β), основной фактор роста фибробластов β (FGF–β), а также простагландин E [22]. Вышеуказанные медиаторы стимулируют синтез коллагена эпителиальными клетками хрусталика. Недостаточная аспирация кортикальных масс в ходе операции способна провоцировать снижение прозрачности капсульной сумки в послеоперационном периоде [14]. Регенераторные свойства капсулярного эпителия выше в более молодом возрасте, поэтому у пациентов в возрасте 45-55 лет чаще фиксировали развитие фиброзных изменений [8]. Доказана роль иммунных механизмов в развитии ранней экссудативной реакции [12]. Результаты исследований объясняют причины повышенной склонности к помутнению ЗКХ у пациентов молодого возраста при системных заболеваниях аутоиммунного характера, а также при наличии в послеоперационном периоде выраженной воспалительной реакции [3].

    Большинство авторов считают целесообразным выделение трех степеней интенсивности помутнения ЗКХ:

    I степень – единичные белесые уплотнения задней капсулы, практически не уменьшающие яркость красного рефлекса с глазного дна и выявляемые обычно при коаксиальном освещении микроскопа в отраженном свете или ретроиллюминации;

    II степень – множественные серо-белые помутнения или напластования, умеренно снижающие яркость рефлекса с глазного дна;

    III степень – обширные и интенсивные помутнения задней капсулы типа соединительнотканных шварт, резко снижающих или полностью гасящих красный рефлекс с глазного дна.

    Цель

    Определить показания к задней лазерной капсулотомии при I степени помутнения задней капсулы хрусталика артифакичного глаза.

    Материал и методы

     Исследования проведены у 43 пациентов (43 глаза) без сопутствующей патологии органа зрения в возрасте 45-74 года, из них 58% женщин (25) и 42% мужчин (18). Дооперационное обследование включало общеклинические анализы, консультации специалистов по показаниям, рефрактометрию на авторефрактометре Tomey (Германия) «RC-5000», визометрию, тонометрию с использованием тонометра «Icare PRO TA-03» (Финляндия), биомикроскопию на фотощелевой лампе Huvitz «HS-5500» (Ю. Корея). Пациентам выполнена ФЭК на аппарате «Stellaris» фирмы Bausch&Lomb (США) с имплантацией ИОЛ одной модели по стандартной методике. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Достигнутая максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) в раннем послеоперационном периоде составила 0,9-1,0 у 100% пациентов. Срок наблюдения пациентов после оперативного лечения катаракты составил 24 мес.

    В позднем послеоперационном периоде зафиксировано снижение МКОЗ до 0,7-0,9 (на 2-3 строки). У всех пациентов выявлена I степень помутнения ЗКХ. Для оценки изменений ЗКХ пациентам проведены биомикроскопия и оптическая когерентная томография (ОКТ). Биомикроскопию проводили с фоторегистрацией на фотощелевой лампе Havitz «HS-5500» (Ю. Корея) при увеличении 16x. OКT выполняли на оптическом когерентном томографе Optopol «SOCT Copernicus plus» – Canon (Польша-Япония). Оценивали структуры ЗКХ и пространство между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ. В режиме работы прибора «Anterior» с дополнительной оптической насадкой осуществляли фокусировку на заднюю поверхность ИОЛ и ЗКХ и получали срезы заданных участков во всех меридианах.

    В режиме «Retina» проводили анализ снимков OКT макулярной зоны до и после операции для исключения макулярного отека. Полученные цифровые изображения не подвергали обработке с помощью графических редакторов. Исследования выполняли в условиях медикаментозного мидриаза.

    Всем пациентам выполнена ЗЛКТ. Наблюдение за пациентами осуществляли до и через 1, 6, 12, 18, 24 мес. после выполнения ЗЛКТ. ЗЛКТ проводили на оборудовании Quantel Medical «Optimis II» (Франция) в условиях медикаментозного мидриаза. Средняя энергия импульса составляла 1,6 мДж, среднее количество импульсов – 5-7. ЗКХ легко рассекали излучением лазерного деструктора, фрагменты иссеченной капсулы носили характер вязких, тягучих, долго оседающих тяжей. Послеоперационных осложнений не возникло.

    Результаты и обсуждение

     Возникновение помутнений ЗКХ наблюдали в различные сроки после ФЭК с имплантацией ИОЛ. При помутнениях ЗКХ I степени во всех случаях выявлено снижение МКОЗ на 2-3 строки от исходного уровня.

    У 35% пациентов по ОКТ выявлено наличие на ЗКХ единичных регенераторных компонентов, вакулеподобных образований – шаров Эльшинга-Адамюка. OКT показывает повышение оптической плотности ЗКХ, увеличение пространства между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ. В прекапсулярном интерфейсе – различные по оптической плотности включения. Помутнения прекапсулярного интерфейса можно связать с ростом хрусталиковых эпителиальных клеток и их миграцией по ЗКХ. При этом при биомикроскопии задняя капсула выглядит прозрачной как при прямом, так и при боковом освещении (рис. 1, 2).

    У 25% пациентов выявлена складчатость ЗКХ при прозрачной задней капсуле (рис. 3). Возникновение складок обусловлено неравномерным растяжением капсульной сумки опорными элементами ИОЛ или тракционными компонентами. Выраженная складчатость задней капсулы приводит к незначительному искажению изображения и снижению остроты зрения при прозрачной ЗКХ. На снимке OКT – уплотнение и складчатость ЗКХ, а также нормальная или слегка повышенная оптическая плотность ЗКХ (рис. 4).

    У 5% пациентов отмечено изменение ЗКХ по типу «стекловидной» рыхлой мембраны (рис. 5). Задняя капсула при биомикроскопии имеет вид полупрозрачной пленки. Данные изменения возникают в сроки от 2 недель после оперативного лечения катаракты. На OКT видна неоднородно уплотненная ЗКХ. Часто складывается впечатление о невозможности снижения остроты зрения при такого рода изменениях.

    У 35% пациентов наблюдали смешанные изменения ЗКХ. Редко встречали помутнения передней гиалоидной мембраны, которые ошибочно могли быть диагностированы как помутнения ЗКХ (рис. 6).

    Учитывая полученные результаты, можно отметить, что изменения ЗКХ происходят несмотря на прозрачную зону, выявляемую при биомикроскопии. OКT – более объективный метод, который дает достоверную картину изменений оптических свойств прекапсулярного интерфейса и ЗКХ.

    После проведения ЗЛКТ отмечено повышение МКОЗ до исходного уровня у всех пациентов. При сравнительном анализе снимков ОКТ макулярной зоны сетчатки перед и после ЗЛКТ достоверных признаков отека не выявлено (рис. 7). Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде можно связать с адекватным выбором техники ЗЛКТ при I степени помутнения ЗКХ: небольшое количество импульсов (5-7) и малая энергия импульса (в среднем 1,6 мДж).

    Выводы

    1. При помутнениях ЗКХ I степени выявлено снижение МКОЗ на 2-3 строки от исходного уровня.

    2. Изменения ЗКХ при I степени ее помутнения возможно обнаружить с помощью ОКТ, несмотря на отсутствие изменений при биомикроскопии.

    3. Показаниями к ЗЛКТ при I степени помутнения ЗКХ являются: подтвержденная данными ОКТ повышенная оптическая плотность ЗКХ, уплотнение и складчатость ЗКХ, жалобы пациентов на снижение остроты зрения в послеоперационном периоде на 2-3 строки.

    4. Осложнений в виде макулярного отека после ЗЛКТ при I степени помутнения ЗКХ не выявлено, что связано с адекватным выбором техники ЗЛКТ.

    

    Сведения об авторах:

    Чупров Александр Дмитриевич, доктор мед. наук, доцент, гл. врач, зав. кафедрой офтальмологии;

    Демакова Любовь Васильевна, врач-офтальмолог, ассистент кафедры офтальмологии

    КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница»

    ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Минздрава России»

    Щербаков Михаил Анатольевич, врач-офтальмолог

    Офтальмологическая клиника «Созвездие»

    

    Поступила 24.11.2014


Страница источника: 6
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru