Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Методы удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела


1----------

    В настоящий момент существует множество механических методов интраоперационного отделения и удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела с помощью эндовитреальных инструментов. Удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела значительно упрощается, если имеется полная задняя отслойка стекловидного тела.

    Одним из первых разработанных методов удаления ЗКС СТ является разрезание кортикальных слоев на мелкие части с помощью ножниц с последующим их удалением [226]. Но использование эндовитреальных ножниц в данной ситуации может привести к ятрогенным ранениям сетчатки.

    Настоящее время часто используемый аспирационно-тракционный метод, разработанный D. Hanс соавт., проводится после выполнения срединной витрэктомии. Начинается удаление ЗКС СТ в парапапиллярной области. Аспирируются задние кортикальные слои стекловидного тела с помощью аспирационной металлической канюли, постепенно увеличивая вакуум. Тракционными движениями отслаивается ЗКС СТ в сторону периферии. При появлении сложностей с отделением задних кортикальных слоев стекловидного тела, используются нож и тупоконечный крючок. Ножом надрезаются ЗКС СТ и приподнимаются с помощью крючка, далее опять используется аспирационная канюля [133]. Но поскольку все вышеперечисленные манипуляции выполняются в непосредственной близости от сетчатки, имеется высокий риск, что во время аспирации сетчатка может подсосаться в канюлю, а использование ножа и шпателя требует высокой квалификации хирурга.

    Mein C.E. и Flynn J. (1991) для отслоения коры СТ от ВПМ использовали аспирационную канюлю с силиконовым наконечником, который позволяет во время операции визуализировать прозрачные корковые слои СТ. После введения канюли в полость СТ силиконовый кончик подводится к сетчатке в области ДЗН и по характерному изгибанию силиконовой трубочки диагностируется наличие остатков ЗКС СТ. Затем, подобно вышеописанной «аспирационной» методике, осуществляется аспирация части кортекса СТ одновременно с передне-задними движениями канюли, что в итоге приводит к отслоению коры СТ [176].Этот способ до сих пор широко применяется. Данным методом не удается отделить задние кортикальные слои стекловидного тела в виде единого блока, что также увеличивает риск ретинальных геморрагий и разрывов.

    VanderJ.F. и KleinerR. (1992) предложили интраоперационное отслоение коры СТ и использование внутриглазного диатермического зонда, который вводится в полость глаза после выполнения центральной витрэктомии. Наконечник удерживается на расстоянии 0,5-1,5 мм от сетчатки, энергия подается дробно. ЗКС СТ сокращаются вокруг наконечника и становятся хорошо видимыми. Формируется небольшое отверстие в задней гиалоидной поверхности, через которое тупоконечным шпателем или наконечником витреотома проводится отслоение части кортекса СТ, которое распространяется по всей поверхности сетчатки [215]. Недостатком данной методики является ухудшение визуализации за ходом операции, так как при коагуляции в результате воздействия высокой температуры возникает «мутное облако», образованное очень мелкими воздушными пузырьками, что требует дополнительных манипуляций по устранению последних. Кроме того, коагулированные коллагеновые волокна могут прилипать к наконечнику диатеромокоагулятора.

    В отечественной литературе также встречаются несколько механических методов отслоения задних кортикальных слоев стекловидного тела от внутренней пограничной мембраны сетчатки.

    Сдобникова С.В. (1996) с целью отделения ЗКС СТ при лечении диабетической ретинопатии предложила использовать аспирационную канюлю с силиконовым наконечником собственной конструкции [62,65]. После завершения центральной витрэктомии осуществляется «поглаживание» поверхности сетчатки с периодическими микротракциями. Однако эти «поглаживания» сетчатки могут подсосать не только кору СТ, но и сетчатку и привести к образованию ятрогенных разрывов. Хотя автор считает, что диагностические манипуляции по обнаружению прозрачных корковых слоев СТ мягким инструментом являются достаточно безопасными. Вместе с этим, аспирационные воздействия на сетчатую оболочку могут привести к повреждению слоя нервных волокон сетчатки, которые располагаются наиболее поверхностно, и, соответственно, приводят к выпадению полей зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Осуществление «поглаживания» поверхности сетчатки может привести к повреждению пигментного эпителия, возникновению областей эпителиальной гиперпигментации.

    Алпатов С.А. с соавт. (2002) проводили отслоение ЗКС СТ с помощью импульсов электродиатермокоагулятора. В витреальной полости на расстоянии 2-3 мм от внутренней поверхности сетчатки подавали 6-10 импульсов мощностью 5,3-5,5 мВт, длительностью 0,2-0,3 сек над ДЗН и макулярной зоной и отслаивали ЗКС СТ от ВПМ сетчатки [1]. Использование данного метода ухудшает визуализацию, коагулированное стекловидное тело прилипает к наконечнику.

    Тахчиди Х.П. (2002) для отслоения ЗКС предложил использовать ретинальные шпатели. Шпателем захватывается мембрана в височной зоне парамакулярной области и за счет легкой тракции отслаивается от сетчатки. В случаях обнаружения сильной фиксации ЗКС СТ к сетчатке автор предложил в зоне максимального отслоения ЗКС СТ наконечником витреотома сформировать отверстие и через него вводить раствор ПФОС, тем самым значительно снизить повреждение сетчатки во время данной манипуляции [69]. Но в ряде случаев не удается полностью отслоить ЗКС, а так же есть риск повреждения сетчатки при формировании отверстия наконечником витреотома.

    Захаров В. Д. и Лыскин П.В. предложили метод отделения ЗКС СТ - гидроделаминацию. С помощью канюли через сформированное отверстие между сетчаткой и ЗКС СТ под повышенным давлением в направлении сетчатки подается сбалансированный солевой раствор. Это приводит к тому, что между кортексом СТ и ВПМ образовывается полость, заполненная раствором, которая, постепенно расширяясь, вызывает полную ЗОСТ [34, 50, 72].

    Альтернативным методом отделения ЗКС СТ считается биохимическая индукция ЗОСТ - «фармакологический витреолизис» [186, 196, 208, 214]. Данная методика предполагает эндовитреальное введение различных ферментов, которые, воздействуя на СТ, приводят к индукции ЗОСТ.

    Шкворченко Д. О. с соавт. (2002) использовали Витреосинеретика (поливинилпирролидон) как фармокологический способ удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела. Введение Витреосинеретика приводил к задней отслойке стекловидного тела, что в дальнейшем облегчал проведение витрэктомии [82, 84].

    Все используемые ферменты, индуцирующие ЗОСТ, в зависимости от механизма действия на субстрат делятся на специфические и неспецифические.

    Хондроитиназа относится к ферментам, специфически лизирующим хондроитинин сульфат – гликопротеин, который играет роль в поддержании гелеобразного состояния СТ [94, 192]. Hageman G.S. с соавторами (1994) получили положительные результаты, говорящие о том, что данный фермент может вызывать ЗОСТ. Но дальнейшие клинические исследования по оценке возможного положительного действия хондроитиназы при проведении витрэктомии показали, что данный фермент не способствует отделению ЗКС СТ от сетчатки [101, 132, 140, 203].

    Гиалуронидаза также относится к специфичным ферментам. Введение гиалуронидазы в СТ кролика вызывает локальный отек сетчатки, а ЗОСТ наблюдалось в 80% случаях лишь спустя 5 недель после введения. Полученные факты не позволяют широко использовать интравитреальное введение гиалуронидазы с целью индукции ЗОСТ и требуют дальнейших исследований [141, 157, 217].

    Диспаза действует на IV тип коллагена и фибронектин, в то время как другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса, такие как ламинин, коллаген V и VII типа устойчивы к действию данного фермента [145, 209]. Так как известно, что внутренняя пограничная мембрана сетчатки по своему составу похожа на другие базальные мембраны, авторы предположили, что диспаза может избирательно отделять ЗКС СТ от ВПМ.

    К неспецифически действующим на компоненты СТ и витреоретинального соединения ферментам относится плазмин и его фрагменты. Известно, что плазмин обладает фибринолитической активностью, способен гидролизировать коллаген IV типа за счет активации коллагеназы, к тому же Liotta L.A. (1981) было показано, что плазмин, опосредуя фибринолитический процесс, может играть роль в разрушении гликопротеиновых компонентов базальных мембран, в том числе ламинина и фибронектина [163, 216, 221]. Таким образом, действие плазмина на содержащиеся в витреоретинальном соединении ламинин и фибронектин может в итоге приводить к ослаблению адгезии ЗКС СТ к ВПМ и, соответственно, к возникновению ЗОСТ.

    С целью индукции ЗОСТ проводятся клинические испытания модифицированной формы плазмина под названием микроплазмин, который эффективен в 25% случаев [93, 170, 199].

    Шкворченко Д.О. с соавт. (2012) предложили эндовитриеальное введение другой модифицированной формы плазмина-миниплазмин. Было доказано что, миниплазмин в дозе 180 мкг при экспозиции 60 минут вызывает индукцию ЗОСТ в глазах экспериментальных животных ex vivo и in vivo и не оказывает токсического влияния на структуры глазного яблока [59, 85].

    Таким образом, во всех известных механических способах отделение ЗКС СТ начинается с центральной зоны сетчатки после удаления центрального отдела стекловидного тела (срединная витрэктомия). В большинстве случаев не удается отделять ЗКС СТ единым блоком, что увеличивает риск ятрогенных повреждений сетчатки. Ферментативные методы также широко не применяются, так как большая часть из ферментов не всегда приводит к задней отслойке стекловидного тела, либо сложны в изготовлении. Остальная часть ферментативных методов находятся в стадии лабораторных испытаний. Несмотря на существование большого количества методов, проблема отслоения и удаления ЗКС СТ при проведении субтотальной витрэктомии остается актуальной. Поэтому, безусловно, целесообразным является создание новых методов.


Страница источника: 25
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru