Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Роль задних кортикальных слоев стекловидного тела в развитии витреоретинальной патологии


1----------

    Большое влияние на заболевания заднего отрезка глаза оказывают патологические процессы, происходящие в области витреоретинального соединения [1, 7, 8, 15, 20, 33, 34, 40, 41, 43, 49, 51]. Витреоретинальным соединением называют место контакта ЗКС СТ и ВПМ сетчатки [51, 175].Между ними в норме существует связь, определяющая адгезию СТ к сетчатке[225].

    Стекловидное тело представляет собой прозрачный, бесцветный гель, заполняющий витреальную полость. Он состоит из переплетающихся фибрилл коллагена II, IX, XI типов, образующих пространственную сеть, и молекул гиалуроновой кислоты [98]. Комплекс коллаген — гиалуроновая кислота обеспечивает не только прозрачность структуры, но имеет и другое физиологическое значение. Сводится оно к тому, что эта гелеподобная структура является барьером для распространения молекул более 10-20 нм из сетчатки, а также препятствует разрастанию в СТ соединительнотканных клеток и сосудов [13].

    В 1977 г. J. Worst, вводя в изолированное СТ человека красители, детально изучил его структуру и выделил несколько структурных образований. Основная масса представлена мешкообразными полостями, названными им «цистернами». Цистерны формируют центральный отдел СТ и располагаются по окружности относительно оптической оси глаза[219]. В настоящее время выделено 3 группы цистерн (кольцо экваториальных, ретроцилиарных и петалиформных цистерн); каналы (лентико-макулярный, оптико-цилиарный канал)и другие структурные элементы [10, 47, 51, 52, 54].

    Стекловидное тело имеет фибриллярную структуру, межфибриллярные промежутки заполнены жидким, вязким, аморфным веществом. Тот факт, что обнаженное СТ не растекается и может сохранять свою форму, даже при наложении на него груза, свидетельствует о наличии у него собственной наружной мембраны. Стекловидное тело - гидрофильный гель органической природы, 99 % массы которого составляет вода, 0,9 % солей и 0,1% коллагеновых фибрилл, соединенных в сеть на основе гиалуроновой кислоты.

    В давней работе Duke-Elder (1932) были исследованы вязко-упругие свойства стекловидного тела. Экспериментальные данные, приведенные в этой работе, свидетельствуют об упругих свойствах стекловидного тела при кратковременных воздействиях и проявлении реологических характеристик, ползучести при долговременных механических воздействиях[111].

    В работе Sharif-Kashani P. (2011) приведен обзор литературных данных по исследованиям биомеханических характеристик стекловидного тела, а также проведены результаты экспериментальных исследований с применением современной аппаратуры. На основании приведенных данных можно считать стекловидное тело упругим с модулем Юнга E=1,66 Па и вязким с коэффициентом вязкости η = 2,4 Па•с[201].

    Anderson Teixeira и др.(2010) проводили измерения сил тракции сетчатки, возникающие при витрэктомии, в зависимости от частоты работы витреотома, давления аспирации. Существенный факт, полученный в этой работе, состоит в том, что при работе витреотома и давлении вакуума 200 мм.рт.ст сила тракции сетчатки равна 2,51 дин. При замене стекловидного тела водой сила тракции исчезает, так как вода, в отличие от стекловидного тела, не содержит упругие компоненты, передающие усилия, создаваемые вакуумом у аспирационного наконечника. При повышении частоты работы витреотома сила тракции сетчатки стекловидным телом уменьшается, что объясняется тем, что у аспирационного наконечника стекловидное тело становится более фрагментированным, что приводит к уменьшению силы тракции[92].

    Топографически в СТ различают несколько отделов: передний, располагающийся кпереди от зубчатой линии; задний – кзади от зубчатой линии; а также кортикальный и центральный отделы [18,67].

    Кортикальные слои стекловидного тела – это тонкие слои располагающиеся вокруг СТ тела и отличающиеся от него более высокой концентрацией коллагеновых волокон, благодаря которым СТ приобретает собственную наружную оболочку или уплотненную краевую зону.

     Кортикальные слои СТ образуют две части: передние и задние кортикальные слои СТ, это зона, смежная с сетчаткой и с зубчатой линией. Передняя кора СТ известна клиницистам как передняя гиалоидная поверхность, которая начинается в 1,5 мм кпереди от oraserrata. В ней различают ретролентальную и надресничную части. Передние кортикальные слои стекловидного тела играют важную роль в образовании передней пролиферации при витреоретинальных патологиях, и довольно часто этим обуславливается возникновение рецидива ОС после успешно проведенной хирургии [13, 120, 130, 200].

    Fine B.S. и Tousimus A.J. (1961) сообщили, что эта часть коры СТ состоит из параллельных коллагеновых фибрилл диаметром 10-30 нм c осажденной на них гиалуроновой кислотой [120].

    Особый интерес представляет структура задних кортикальных слоев стекловидного тела, лежащих на всей поверхности сетчатки. ЗКС СТ состоят из компактных коллагеновых фибрилл толщиной 0,05 мкм, расположенных параллельно ВПМ сетчатки [193]. В области основания СТ коллагеновые волокна расположены перпендикулярно к сетчатке [142].

    Задние кортикальные слои стекловидного тела служат для опоры и придают форму стекловидному телу [51, 194].

    Основание СТ – это участок в форме пояса шириной 3-4 мм, расположенный по обе стороны зубчатой линии. В области основания СТ прочно связано с сетчаткой и обычно не отслаивается даже при возникновении острой задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ)[148].Тупые травмы могут вызвать отрыв базиса стекловидного тела с разрывом беспигментного эпителия плоской части по передней его стороне и сетчатки по задней. Введение тупых предметов через плоскую часть ресничного тела может вызвать тракцию на сетчатую оболочку и появится ретинальный разрыв. Ретинальные разрывы самопроизвольно возникшие в области основания стекловидного тела не приводят к отслойке сетчатки.

    Наружная и внутренняя поверхности ЗКС СТ отличаются друг от друга: наружная (ретинальная) – более гладкая, бесклеточная; внутренняя (витреальная) – неровная, с остатками коллагеновых фибрилл [110, 113, 207].

    Гиалоциты способны синтезировать основные компоненты СТ — гиалуроновую кислоту и коллаген. Также в 1874 году была выявлена макрофагальная характеристика этих клеток [125,182].

    Задние кортикальные слои стекловидного тела покрывают всю сетчатку, кроме диска зрительного нерва (ДЗН) и в макулярной зоне они очень тонкие (до 25-50 мк) [58, 97, 119].

    Электронномикроскопически установлено, что коллагеновые волокна стекловидного тела входят в внутреннюю пограничную мембрану сетчатки,этим обеспечивается сила адгезии СТ с сетчаткой [114, 116, 122, 126, 139, 153, 161, 181, 225].

    Внутренняя пограничная мембрана образует самый внутренний слой сетчатки и располагается на границе со СТ. Она является единственной истинной мембраной сетчатки. В образовании ВПМ участвует как сетчатка, так и СТ. ВПМ состоит из четырех элементов: 1) коллагеновые волокна; 2) протеогликаны (главным образом, гиалуроновая кислота) СТ; 3) базальная мембрана; 4) плазматическая мембрана мюллеровских клеток, возможно, и других глиальных клеток сетчатки.

    При старении ВПМ утолщается и прерывается в области зубчатой линии. На крайней периферии она тонкая – 50 нм. Кзади она утолщается до 360 нм в области экватора, в перифовеалярной области – до 1887 нм. В фовеалярной области ВПМ очень тонкая – 10-20 нм, также очень тонкая она или полностью отсутствует над крупнымисосудами. [130, 138, 173]. Отсутствует она по краю ДЗН, переходя в базальную мембрану астроцитов зрительного нерва [91]. По периферии сетчатки мембрана переходит в базальную пластинку эпителия ресничного тела.

    Витреальная поверхность ВПМ гладкая, в то время как ретинальная — неровная, согласно неправильному профилю КМ [123, 184, 194].

    Задние кортикальные слои стекловидного тела и внутренняя пограничная мембрана участвуют в обмене веществ и играют роль буфера, не пропуская больших молекул размером, по данным разных авторов, более 10-20 нм из сетчатки в витреальную полость [51, 220].

    Несмотря на множественные функции ВПМ сетчатки, при ряде заболеваний (макулярные разрывы, кистозный отек макулы, пролиферативная диабетическая ретинопатия), хирургами выполняется намеренное ее удаление для устранения тангенциальных тракций сетчатки. Эту манипуляцию часто выполняют больным с идиопатическим макулярным разрывом (ИМР) [102,171].

    ZimmermanL.E. (1960) доказал существование тонких, фибриллярных связей между ЗКС СТ и ВПМ сетчатки, что обеспечивает тесное сообщение СТ с сетчаткой [225].

    Сила адгезии сетчатки со СТ меняется в зависимости от локализации. Очень плотная связь имеется у основания стекловидного тела, у диска зрительного нерва относительно сильная, в макулярной области и в зоне периферических ретинальных сосудов имеется слабая связь [38]. В зоне диска зрительного нерва и сосудов сетчатки чаще начинается неоваскуляризация, потому, что поверхность ЗКС СТ являются матриксом, по которому растет фиброзная ткань [44, 61]. Однако, с возрастом эта связь ослабевает и происходит задняя отслойка стекловидного тела, а при наличии витреоретинальных патологических сращений, наоборот, усиливается фиксация ЗКС СТ к сетчатке [197, 198]. Обычно сетчатка бывает спаяна со стекловидным телом в зонах ее дегенерации, в области рубцов, хориоретинальных очагов. Все зоны сращения ЗКС СТ с сетчаткой опасны, поскольку именно в этих местах могут произойти ретинальные разрывы [29, 106, 209]. В возникновении разрывов сетчатки играют роль также смещения стекловидного тела по инерции, что приводит к тракциям за края дефекта [14].

    Сила адгезии ЗКС СТ с сетчаткой зависит, с одной стороны, проникновением фибрилл СТ в ВПМ сетчатки, а, с другой стороны, наличием фибронектина и ламинина, которые являются основными адгезивными гликопротеинами межклеточного вещества (экстрацеллюлярный матрикс) [154].

    Утолщение ВПМ с возрастом снижает способность КМ синтезировать и поддерживать на необходимом уровне компоненты межклеточного вещества. Это приводит к ослаблению витреоретинальной связи, что способствует последующей сепарации внутренней пограничной пластины и ЗКС СТ [197,198]. У молодых людей связь между базальной мембраной мюллеровских клеток, ВПМ сетчатки и коллагеновыми фибриллами коры СТ настолько сильная, что если СТ механически отделить от сетчатки, цитоплазматическая мембрана КМ разрывается. При этом в комплекс оторвавшихся структур входят базальная мембрана, СТ и фрагменты цитоплазматической мембраны КМ [100, 115, 147].

    Макула является областью весьма значительного витреоретинального сцепления [151]. Подтверждением этого может служить то, что даже при развитии спонтанной отслойки СТ часть уплотненной коры остается прикрепленной к фовеа. Анатомические особенности фовеальной зоны (тонкая ВПМ, наличие бляшек) предполагают возникновение патологических изменений в этой области при тракционных воздействиях со стороны СТ[99,142,213]. Этим можно объяснить образование макулярных разрывов во время спонтанного отслоения коры СТ с возрастом.

    По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), при наблюдении развития ИМР в течение всех трех стадий визуализируется фиксация ЗКС СТ к макулярной области, что подтверждает витреомакуло-тракционную теорию развития ИМР [129, 135, 136, 179]. Лишь в 1% случаев может возникнуть макулярный разрыв при наличии полной задней отслойки стекловидного тела [178, 188, 213].

    Для понимания важности витреоретинальных взаимоотношений в патогенезе заболеваний заднего отрезка глаза необходимо обратить внимание на роль задней отслойки стекловидного тела. Доказано, что при наличии частичной задней отслойки стекловидного тела рост пролиферативной ткани прогрессирует и происходят геморрагии [16, 27], усиливается отек сетчатки [40, 86, 87, 134, 164, 180, 204]. А при наличии полной задней отслойки стекловидного тела прекращается рост пролиферативной ткани [61], поскольку пролиферативная ткань может расти по прилегающей поверхности ЗКС СТ. У больных с диабетической ретинопатией при наличии полной задней отслойки стекловидного тела макулярный отек не прогрессирует, не происходят кровоизлияния в стекловидное тело, не растут новооброзованные сосуды [183, 205, 212].

    После проведения субтотальной витрэктомии с максимально полным удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела наблюдается редуцирование неоваскуляризаций и стабилизация пролиферативного процесса [17, 46, 53, 77].

    Задние кортикальные слои стекловидного тела играют немаловажную роль в развитии макулярного отека, макулярного тракционного синдрома, эпиретинального (эпимакулярного) фиброза, тромбоза центральной вены сетчатки и других заболеваний сетчатки [66, 90, 146, 155, 187].

    Таким образом, очевидная роль ЗКС СТ в развитии витреоретинальных заболеваний определяет тактику хирургического лечения, одним из основных этапов которой является устранение тракции ЗКС СТ на сетчатку.


Страница источника: 11
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru