Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Идиопатическая эпиретинальная мембрана (иЭРМ) представляет собой серьезную патологию органа зрения, способную приводить к необратимой потере зрительных функций [98]. До настоящего времени не разработано эффективных средств, способных оказать антипролиферативное и антиконстриктивное действие на ранних стадиях формирования иЭРМ. Общепризнанным можно считать тот факт, что хирургическое удаление иЭРМ является эффективным методом устранения тракционного воздействия её на сетчатку. Однако после операции улучшение остроты зрения происходит не всегда, а по данным литературы, в среднем, в 69,6 - 76,7% случаев [45, 55], достижение нормальной толщины сетчатки и нормального фовеального профиля - в 5-28% случаев [95, 97]. Существующие нарушения отражаются в жалобах пациента на «расплывчатость» предметов, несмотря на высокие показатели остроты зрения, что вызывает у него неудовлетворенность результатом операции [106]. С целью достижения лучшего анатомического результата и повышения зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде предпринимались различные методы воздействия. Так, попытки устранения послеоперационного отека после хирургического удаления иЭРМ путем интравитреального введения бевацизумаба или триамцинолона не привели к успеху, так как значимого уменьшения макулярного отека не происходило [42, 81]. Широко известна эффективность лазеркоагуляции по типу «решетки» в устранении макулярного отека различной этиологии. Однако применение данного метода ограничено возможными осложнениями, такими как появление положительных скотом в центральном поле зрения больного, что существенно затрудняет чтение и другую тонкую зрительную работу; развитие обширных фокусов атрофии пигментного эпителия и хориокапилляриса с последующим значительным снижением зрительных функций [120]. В последние годы для лечения патологии макулярной зоны сетчатки все чаще стали использовать низкоэнергетическое лазерное воздействие в микроимпульсном режиме, позволяющее избежать осложнений, свойственных классической лазеркоагуляции сетчатки.

    Актуальность проблемы и отсутствие в доступной литературе данных о применении МИЛВ при лечении макулярного отека после хирургического удаления иЭРМ определило цель настоящего исследования–разработать метод МИЛВ для лечения макулярного отека после хирургического удаления ЭРМ, используя излучение длиной волны 577 нм и оценить эффективность. Для реализации цели предстояло изучить структурные и функциональные изменения в макулярной зоне сетчатки у пациентов с макулярным отеком после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны; разработать технологию микроимпульсного лазерного воздействия для лечения макулярного отека у пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны; провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов естественной динамики макулярного отека с его динамикой при проведении микроимпульсного лазерного воздействия у пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны; выявить структурные изменения сетчатки, наиболее сильно влияющие на функциональный результат хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны; определить показания и противопоказания к проведению микроимпульсного лазерного воздействия после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны. Для выполнения поставленных задач был проведен анализ клинико-функционального состояния 99-ти пациентов (99 глаз) с макулярным отеком после микроинвазивной эндовитреальной хирургии с удалением эпиретинальной и внутренней пограничной мембраны, выполненной по технологии 27G c тампонадой витреальной полости рассасывающимся газом (перфторпропан C3F8).

    Комплексное офтальмологическое обследование, включало стандартные методы исследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, В-сканирование, а также специальные методы исследования: оптическую когерентную томографию, аутофлюоресценцию, фоторегистрацию сетчатки с использованием различных фильтров, флюоресцеиновую ангиографию, микропериметрию, которые проводились до и через 2 недели, 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после хирургического удаления иЭРМ. Для исследования структурных изменений сетчатки использовалась ОКТ. На ОКТ-томограммах оценивалась толщина сетчатки в центральной зоне и 8 секторах карты толщины сетчатки; объем сетчатки в макулярной зоне, ультраструктура отдельных слоев сетчатки. При наличии нарушения целостности ЛСНВСФР измерялась протяженность дефекта. Для оценки состояния ксантофильного пигмента, визуализации границ эпиретинальной мембраны, зон атрофии нервных волокон, области кистовидного отека использовалась фоторегистрация глазного дна в монохроматическом синем свете. С целью анализа полноценности наружного и внутреннего гематоретинального барьера, оценки архитектоники сосудистой сети сетчатки, степени транссудативных изменений в макулярной зоне, кистообразовании в сетчатке проводилась ФАГ. Для определения состояния РПЭ и глубжележащих слоев выполнялась коротковолновая АФ и АФ глазного дна в режиме длин волн, близком к инфракрасному. Общая светочувствительность сетчатки определялась при помощи микропериметрии. Для статистической обработки данных использовались средние значения светочувствительности, включая все 45 точек, выраженные в децибелах (дБ).

    С целью изучения субъективной оценки пациентом качества зрения на всех сроках наблюдения применялся метод анкетирования, используя тест-опросник для оценки уровня жалоб со стороны органа зрения у пациентов с макулярной патологией, предложенный Гацу М.В. (Приложение 1). Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010. Обследование пациентов после хирургического удаления иЭРМ выявило следующие изменения: при осмотре глазного дна во всех сучаях определялся макулярный отек различной степени выраженности–от незначительного утолщения нейроэпителия сетчатки до выраженного диффузного отека (99 глаз), единичные точечные и штрихообразные интраретинальные геморрагии (21 глаз–21%), сосудистая деформация (47 глаз–47%), изменения РПЭ в виде его перераспределения в области фовеа (31 глаз–31%), эктопия фовеа (8 глаз–8%). При тщательном осмотре визуализировался край макулорексиса по характерному «целлофановому» рефлексу неудаленной части иЭРМ. Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Отбор пациентов в клинические группы осуществлялся методом рандомизации, то есть методом случайного отнесения больного к той или иной исследуемой группе.

    В основную группу вошел 51 пациент (51 глаз), из них 12 мужчин и 36 женщин. Возраст больных составил в среднем 68,35 ± 9,76 лет. В контрольную группу вошли 48 пациентов (48 глаз), из них 12 мужчин и 36 женщин. Возраст больных составил в среднем 70,0 ± 6,87 лет. Медианное значение МКОЗ у пациентов основной группы составило 0,4 [0,25;0,6], в контрольной группе 0,3 [0,25;0,6]. Светочувствительность по данным МП у пациентов основной группы находилась на уровне 12,60 [9,50;14,10] дБ, в контрольной группе - на уровне 13,10 [9,75;15,93] дБ. При проведении ОКТ утолщение сетчатки с отсутствием фовеального углубления отмечалось в 100% случаев как в основной, так и в контрольной группе. Толщина сетчатки в центральной зоне у пациентов основной группы составила 421 [394;458] мкм, в контрольной группе 413 [368;449] мкм. Медианное значение показателя объема сетчатки в макулярной зоне у пациентов основной группы было на уровне 9,7 [9,18;10,57] мм³, в контрольной группе 9,84 [9,23;11,35] мм³. Отсутствие функционального успеха после хирургического удаления иЭРМ стало поводом для изучения литературы, касающейся данного вопроса. Во многих исследованиях сообщалось, что функциональный результат зависит от предоперационного состояния сетчатки и своевременности хирургического вмешательства [31], что подтверждает данное исследование. Длительные тракции, оказываемые на макулу со стороны ЭРМ, приводят к необратимой потере фоторецепторов, нарушению их взаимного расположения и функции [83]. Вместе с тем, некоторые ученые утверждают, что на послеоперационный результат может повлиять само оперативное вмешательство, так как во время удаления ЭРМ сетчатка подвергается значительным механическим тракциям. Многие гистопатологические исследования продемонстрировали повреждение клеток Мюллера, возникающее во время пилинга ВПМ, для которых она является базальной мембраной [104, 128, 138]. Потеря базальной мембраны клетками Мюллера во время ВПМ-пилинга влечет за собой нарушение их архитектоники, что ведет к потере структурной стабильности сетчатки, выражающейся в задержке восстановления нормальной толщины сетчатки в послеоперационном периоде [79].

    В мировой практике с целью достижения лучшего анатомического результата и повышения зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде предпринимались различные методы воздействия, ни один из которых не оказался достаточно безопасным и эффективным [25, 42, 81, 116].

    В данной работе с целью улучшения результатов оперативного лечения иЭРМ применялось МИЛВ. Пациентам из основной группы через 2 недели после эндовитреального вмешательства проводили МИЛВ с использованием длины волны 577 нм. Для этого на основе теоретической базы данных литературы и результатов экспериментально-клинических исследований, проведенных в лазерном отделе головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова" была разработана технология микроимпульсного лазерного воздействия. Использовались следующие энергетические параметры лазерного воздействия: длительность микроимпульса 50 мкм, длительность пакета микроимпульсов 200 мс, диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, мощность лазерного воздействия подбиралась индивидуально для каждого пациента после тестирования. Тестирование проходило следующим образом: за пределами сосудистых аркад выбирался участок сетчатки с равномерной пигментацией, на приборе устанавливались вышеуказанные параметры лазерного воздействия с мощностью 100 мВт. На выбранную зону сетчатки последовательно наносились лазерные аппликаты с увеличением мощности каждого на 100 мВт до появления едва видимого порогового коагулята. Далее мощность воздействия уменьшали на 50%. Учитывая невозможность визуального контроля за обработанной лазером зоной сетчатки, мы разработали четкий алгоритм нанесения лазерных аппликатов для эффективного покрытия ими всей зоны макулярного отека. Для этого область предполагаемого воздействия делилась на 4 квадранта и аппликаты наносились последовательно в каждом квадранте по принципу «высокая плотность/низкая интенсивность» так, чтобы каждый следующий аппликат перекрывал предыдущий для достижения максимально полного покрытия намеченной области сетчатки лазерными аппликатами, включая аваскулярную зону, если этого требовала каждая конкретная клиническая ситуация.

    Контрольный осмотр пациентов производился сразу после лазерного воздействия, через 2 недели с обязательным проведением визометрии, биомикроскопии глазного дна и специальных методов обследования (оптическая когерентная томография, аутофлюоресценция, фоторегистрация сетчатки с использованием различных фильтров, флюоресцеиновая ангиография, микропериметрия). Во время операции осложнений не было ни в одном случае. Через 30 мин после МИЛВ пациентам проводилась ОКТ, ФАГ и аутофлюоресценция глазного дна, в ходе которых следов лазеркоагуляции не было идентифицировано ни в одном случае. При сохранении структурных нарушений сетчатки на дальнейших сроках наблюдения осуществлялись дополнительные сеансы лазерного воздействия, максимально проводилось до трех сеансов. В контрольной группе пациенты находились под наблюдением без лазерного и консервативного лечения. В ходе дальнейшего обследования пациентов основной и контрольной группы были выявлены показатели, позволяющие судить об эффективности и безопасности используемой методики МИЛВ для лечения макулярного отека после хирургического удаления иЭРМ. Так, было установлено, что у пациентов после проведения МИЛВ восстановление структуры сетчатки и повышение зрительных функций происходит быстрее, чем у пациентов без лазерного лечения, при этом, достигая более высоких результатов.

    При сравнении показателей толщины сетчатки в центральной зоне в двух группах по данным ОКТ происходило ее уменьшение как в основной, так и в контрольной группе, однако в контрольной группе на сроке наблюдения 9 месяцев отмечался рост толщины сетчатки с 403,5 [365;439] мкм на 9-ом месяце наблюдения до 425 [378;449] мкм на 12 месяце, что может быть связано с отсутствием стабилизации восстановительных процессов в сетчатке. Статистически значимая разница в показателях толщины центральной зоны сетчатки между основной и контрольной группой отмечалась на 12-ом месяце наблюдения, составляя 390 [348;429] мкм в основной группе и 425 [378;449] мкм в контрольной группе (р < 0,01), что можно объяснить особенностями резорбции отека, начиная с периферических отделов макулы по направлению к центральной зоне, в связи с чем толщина сетчатки в центральной зоне сохранялась увеличенной на всех сроках наблюдения. Показатели объёма сетчатки в макулярной зоне, начиная с 3-го месяца наблюдения, значимо отличались в двух группах и к окончанию всего периода наблюдения значения медианы объема сетчатки в основной группе составили 8,62 [8,12;9,21] мм³, в контрольной 10,16 [9,01;11,08] мм³, что сопровождалось улучшением качества зрения, характеризующееся повышением МКОЗ, СЧ и снижением уровня жалоб. Полученные в настоящей работе результаты объясняются данными литературы, где предложены различные механизмы уменьшения высоты и площади макулярного отека. На лазерное воздействие клетки РПЭ отвечают несколькими способами: во-первых, клетки РПЭ, прилежащие к участку облучения пролиферируют и через некоторое время полностью покрывают имеющийся дефект, тем самым, восстанавливая наружный гематоретинальный барьер, во-вторых, за счет изменения уровней регуляторных пептидов, влияющих на межклеточное взаимодействие [69, 142]. В ответ на субпороговые дозы лазерного воздействия активируется продукция множества факторов роста, приводящих к улучшению метаболизма РПЭ и резорбции макулярного отека. В культуре клеток РПЭ увеличивается концентрация PEDF–пигментного фактора эпителиального происхождения (pigment epithelium derived factor), который способен снижать сосудистую проницаемость, способствуя уменьшению макулярного отека, что было показано на примере диабетической ретинопатии [86]. Восстановление структурных нарушений в макулярной зоне сетчатки способствует улучшению зрительных функций [135], что подтверждают результаты, полученные в данной работе. Так, было выявлено, что в 1-й и 3-й месяцы наблюдения статически значимой разницы в МКОЗ между двумя группами не отмечалось. Начиная с 6-го месяца наблюдения МКОЗ в основной группе статистически значимо превышала показатели МКОЗ пациентов контрольной группы и составила 0,6 [0,4;0,8]. У пациентов основной группы наблюдался более прогрессивный рост МКОЗ на всех сроках наблюдения, о чем свидетельствовало значение показателя уровня статистической значимости динамики МКОЗ (p < 0,01). При оценке СЧ было отмечено, что статистически значимая разница в показателях СЧ между основной и контрольной группой появилась на 3-м месяце наблюдения, составив в основной группе 14,1 [11,6;15,8] дБ; в контрольной группе 11,25 [8,75;13,4] дБ (р < 0,01). Статистически значимая разница сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, составив к 12-ти месяцам 15,3 [13,4;16,8] дБ в основной группе и 12,25 [10,0;15,8] дБ в контрольной группе (р < 0,01). Повышение зрительных функций у пациентов основной группы было связано с восстановлением структуры сетчатки, включая ее наружные отделы, что соответствует литературным данным, в которых большое внимание уделяется изучению взаимосвязи между макулярной дисфункцией и микроструктурой фоторецепторов, в частности, ЛСНВСФР, а также ЛСНВСФР и ворсинками РПЭ [66, 19, 135]. Восстановление структуры сетчатки привело к улучшению ее функций. Анализ уровня жалоб у пациентов основной и контрольной группы показал, что в основной группе происходило стремительное снижение уровня жалоб, наиболее интенсивное в первые 6 месяцев наблюдения, затем отмечалось более плавное уменьшение данного показателя на протяжении остального периода наблюдения. В контрольной группе снижение уровня жалоб отмечалось до 6 месяца наблюдения, в дальнейшем данный показатель находился на одном уровне до конца периода наблюдения.

    Оценка скорости восстановления линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов выявила, что восстановление нарушенной линии происходило в обеих группах, однако в основной группе этот процесс протекал быстрее и полнее, чем в контрольной, приводя к постепенному повышению СЧ и, таким образом, обеспечивая более высокие функциональные показатели у пациентов после лазерного лечения. В основной группе общая протяженность восстановленной за весь период наблюдения линии составила 193 мкм, в контрольной группе 22 мкм. Восстановление ЛСНВСФР, которое у пациентов основной группы протекало быстрее, чем в контрольной группе может быть основано на эффекте лазерного воздействия, индуцирующего выработку биологически активных субстанций, приводящих к улучшению метаболизма РПЭ и регулирующих межклеточное взаимодействие [69, 142]. В течение 12 часов после МИЛВ стимулируется выработка белка, выступающего в роли хемоаттрактанта stromal cell-derived factor-1 (SDF-1), который в норме вырабатывается клетками РПЭ и играет важную роль в нейропротекции [142], что может выражаться в более быстром восстановлении нарушенной структуры сетчатки.

    С целью поиска зависимости функциональных показателей от структурных изменений в макулярной зоне сетчатки, а также для определения наиболее важных параметров для прогнозирования результатов хирургического лечения иЭРМ был проведен корреляционный анализ, по результатам которого выявлено отсутствие корреляционной связи между МКОЗ и толщиной сетчатки, как в основной, так и в контрольной группе. Корреляционной связи между динамикой МКОЗ и динамикой объема сетчатки в макулярной зоне также обнаружено не было, как в основной, так и в контрольной группе. Однако была выявлена отрицательная корреляция между объемом сетчатки в макулярной зоне и светочувствительностью сетчатки, как в основной, так и в контрольной группе (в основной группе r = - 0,853, в контрольной r = - 0,627). Выявленная закономерность свидетельствует о том, что СЧ по сравнению с МКОЗ является более чувствительным показателем, отражающим имеющиеся структурные нарушения в макулярной зоне сетчатки, поэтому для оценки функционального успеха операции целесообразно ориентироваться на данные МП. Выявленные взаимосвязи не противоречат данным литературы, в которых подтверждается зависимость МКОЗ от структуры наружных слоев сетчатки [135]. При анализе зависимости динамики МКОЗ и СЧ от динамики восстановления линии сочленения наружных и внутренних сегментов ФР, как в основной, так и в контрольной группе, была выявлена сильная отрицательная корреляционная связь (для МКОЗ в основной группе r = - 0,952, для СЧ в основной группе r = - 0,859). Основываясь на выявленной закономерности и, учитывая данные детального изучения архитектоники сетчатки с помощью ОКТ, было отмечено, что наиболее сильное влияние на зрительные функции оказывает состояние наружных слоев сетчатки, в частности ЛСНВСФР. В месте нарушения целостности ЛСНВСФР наблюдалось выраженное снижение СЧ сетчатки до 6-10 дБ, что отражалось в жалобах пациента на низкое зрение. По мере восстановления ЛСНВСФР повышалась и СЧ, в то время как уровень жалоб снижался, что подтверждалось наличием отрицательной корреляционной связи между уровнем жалоб и МКОЗ (r=-0,795), а также между уровнем жалоб и СЧ (r=-0,958).

    Учитывая, что наиболее сильная корреляционная связь отмечалась между МКОЗ и скоростью восстановления ЛСНВСФР, данный признак стал рассматриваться в качестве возможного показателя для определения прогностической значимости функционального эффекта после хирургического удаления иЭРМ. Было произведено сравнение дооперационных показателей МКОЗ у пациентов с нарушенной ЛСНВСФР и с интактной ЛСНВСФР в основной и контрольной группе. В ходе сравнения было выявлено, что пациенты с интактной ЛСНВСФР достигают более высоких показателей МКОЗ в послеоперационном периоде, чем пациенты с нарушенной линией. Таким образом, данный показатель можно считать прогностическим признаком функционального исхода операции, который необходимо рассматривать при определении показаний к операции, что соотносится с данными литературы о влиянии целостности наружных слоев сетчатки на зрительные функции [66, 109]. С целью прогнозирования результатов хирургического лечения иЭРМ был проведен анализ множественной регрессии, в результате которого выведено уравнение, при использовании которого возможно прогнозирование функционального результата хирургического лечения иЭРМ на отдаленных сроках после операции. Основываясь на сравнении клинико-функциональных результатов естественной динамики макулярного отека после хирургического удаления иЭРМ и его динамики после МИЛВ, доказана безопасность и эффективность МИЛВ при данном заболевании, выражающаяся в быстром и полном восстановлении структуры и функции сетчатки и улучшении качества зрения пациентов, при этом значительное влияние на зрительные функции оказывает структура наружных слоев сетчатки, в частности ЛСНВСФР, состояние которой необходимо учитывать при определении показаний к операции. Полученные результаты позволили рекомендовать МИЛВ при макулярном отеке после хирургического удаления иЭРМ для широкого применения в клинической практике. Результаты работы реализованы лазерном отделе головной организации «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также в Оренбургском и Чебоксарском филиалах «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».


Страница источника: 104

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru