Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Способы устранения макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны


1----------

    Как уже было отмечено выше, иЭРМ могут самостоятельно отделяться от поверхности сетчатки [99, 103]. Спонтанное отслоение ЭРМ–редкое явление, механизм которого недостаточно изучен. В большинстве случаев ЭРМ длительное время является бессимптомной. Однако при прогрессировании процесса нарушается микроструктура сетчатки, что приводит к медленному ухудшению остроты и качества зрения (искажение предметов, изменение их размеров, изменение цветовосприятия и др) [52]. Учитывая, что до настоящего времени не разработано эффективных средств, способных оказать антипролиферативное и антиконстриктивное действие на этапах формирования иЭРМ, общепризнанным можно считать тот факт, что хирургическое удаление иЭРМ является эффективным методом устранения тракционного воздействия её на сетчатку и обычно приводит к значительному улучшению зрения и в большом количестве случаев - к исчезновению или уменьшению метаморфопсий [83, 140]. Однако после многочисленных наблюдений за течением послеоперационного периода и скоростью восстановления зрительных функций было выявлено, что толщина и объем сетчатки в макулярной зоне возвращаются к нормальным показателям после хирургического вмешательства лишь в 5-28% случаев [95, 97,]. В ходе функционального исследования макулы с помощью электроретинографии удалось выявить изменения, которые говорят о задержке и незаконченности восстановления ее морфологии и функции. Существующие нарушения отражаются в жалобах пациента на «расплывчатость» предметов, несмотря на высокие показатели остроты зрения, что вызывает у него неудовлетворенность результатом операции [106].

    Причины отсутствия функционального успеха после операции до настоящего времени остаются в полной мере недостаточно понятными. Во многих исследованиях сообщалось, что функциональный результат зависит от предоперационного состояния сетчатки и своевременности хирургического вмешательства [31]. Длительные тракции, оказываемые на макулу со стороны ЭРМ, приводят к необратимой потере фоторецепторов, нарушению их взаимного расположения и функции [83]. Однажды нарушенная структура наружных и внутренних слоев сетчатки редко возвращается к норме даже после операции, обусловливая плохой прогноз в отношении зрительных функций [106]. Таким образом, своевременное оперативное вмешательство может предотвратить дальнейшее повреждение фоторецепторов и обеспечить более высокие функциональные результаты после хирургического лечения [114, 127]. Вместе с тем, некоторые ученые утверждают, что на послеоперационный результат может повлиять само оперативное вмешательство, так как во время удаления ЭРМ сетчатка подвергается значительным механическим тракциям. Многие гистопатологические исследования продемонстрировали повреждение клеток Мюллера (КМ), возникающее во время пилинга ВПМ, для которых она является базальной мембраной [104, 128, 138]. КМ представляют собой глиальные клетки сетчатки, вторые по частоте после нейронов, выполняющие ряд важнейших функций. Они взаимодействуют с нейронами сетчатки при помощи многочисленных отростков и ответственны за их функциональную и метаболическую поддержку. КМ обеспечивают нейроны питательными веществами и удаляют продукты метаболизма. Они играют ключевую роль в регуляции экстрацеллюлярного объема и поддержании внутреннего гематоретинального барьера, высвобождают нейроактивные субстанции и влияют на синаптическую активность с помощью рециркуляции нейротрансмиттеров, которая заключается в снабжении нейронов предшественниками нейротрансмиттеров. Все эти функции прямо или опосредованно изменяют нейрональную активность. КМ поддерживают жизнеспособность фоторецепторов и нейронов, ответственны за структурную стабильность сетчатки и модулируют иммунные и воспалительные ответы. Они проводят свет к фоторецепторам и амортизируют механические деформации сетчатки [36]. Потеря базальной мембраны клетками Мюллера во время ВПМ-пилинга влечет за собой нарушение их архитектоники, что ведет к потере структурной стабильности сетчатки, выражающейся в задержке восстановления нормальной толщины сетчатки в послеоперационном периоде [79]. С целью достижения лучшего анатомического результата и повышения зрительных функций у пациентов после хирургического вмешательства предпринимались различные методы воздействия. Так, попытки устранения послеоперационного отека путем интравитреального введения бевацизумаба не привели к успеху, так как значимого уменьшения макулярного отека не происходило [42]. Множество работ, посвященных интравитреальному введению триамцинолона ацетонида, свидетельствуют о недостаточной эффективности данного метода в уменьшении макулярного отека после хирургического удаления иЭРМ [81]. Вместе с тем, интравитреальная инъекция относится к полостным хирургическим воздействиям, требующим соблюдения соответствующих условий до, во время и после вмешательства для профилактики грозных осложнений [3]. Попытки системного использования преднизолона также не привели к улучшению анатомического и функционального результата операции [116] .

    Широко известна эффективность лазеркоагуляции по типу «решетки» в устранении макулярного отека, хотя точный механизм противоотечного действия до сих пор остается неясным. Однако применение данного метода ограничено возможными осложнениями, такими как появление положительных скотом в центральном поле зрения больного, что существенно затрудняет чтение и другую тонкую зрительную работу; развитие обширных фокусов атрофии пигментного эпителия и хориокапилляриса с последующим значительным снижением зрительных функций [119, 120]. Даже при деликатной лазеркоагуляции в макулярной области используется достаточная мощность излучения. Офтальмоскопически видимый ответ тканей глазного дна на лазерное воздействие свидетельствует о том, что в области ожога вовлекается вся толща сетчатки, а значит, происходит повреждение фоторецепторного слоя [1]. Как было установлено, для резорбции отека нет необходимости вызывать повреждение всех слоев сетчатки, а достаточно воздействовать только на РПЭ [37].

    В связи с этим в последние годы для лечения патологии макулярной зоны сетчатки все чаще стали использовать низкоэнергетическое лазерное воздействие. Создание лазерных установок, способных к генерации сверхкоротких импульсов, способствовало появлению нового направления в лазерной хирургии, получившего название, субпороговой микроимпульсной лазерной терапии [1, 12, 14, 15]. Впервые в 1990 году Pankratov сообщил о разработке новой методики, при которой лазерная энергия доставляется с помощью коротких импульсов «микроимпульсов», в отличие от непрерывного лазерного воздействия [90]. В 1993 году J. Roider с соавторами показали, что при микроимпульсном лазерном воздействии тепловое повреждение ограничивается только клетками пигментного эпителия сетчатки с незначительным воздействием на фоторецепторы и хориокапиллярис, что было подтверждено в многочисленных экспериментах [112, 117, 143]. Во время микроимпульсного лазерного воздействия лазер генерирует излучение в виде «пакета» ультракоротких микроимпульсов, чередующихся с паузами. Каждый микроимпульс в «пакете» имеет одиниковую энергию и продолжительность. Время включения микроимпульса получило название «период включения» («ON-time»), соответственно, время паузы–«период отключения» («OFF-time»). Общая продолжительность «пакета» микроимпульсов составляет цикл, количество циклов в секунду получило название частота, измеряемая в герцах. Продолжительность периода включения в цикле, выраженная в процентах, - рабочий цикл. Другим важным показателем является скорость повторения или количество микроимпульсов в секунду. Клинический эксперимент показал, что рабочий цикл между 2% и 15% со скоростью повторения ниже 500 микроимпульсов в секунду является оптимальным. При большей скорости повторения микроимпульсов время отключения становится слишком коротким, и эффект облучения начинает напоминать действие лазеров с непрерывным излучением [1, 11, 82]. Из этого следует, что при неграмотном использовании микроимпульсного режима не во всех случаях достигается избирательное воздействие на РПЭ, и может возникнуть деструкция прилежащих структур, поэтому необходимо проводить точные расчеты и правильно подбирать параметры лазерного воздействия [13]. С другой стороны, если параметры лазерного воздействия окажутся слишком низкими, лечение будет не только субпороговым, но и субтерапевтическим [84].

    На базе лазерного отдела головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова" выполнялись работы, направленные на изучение эффективности применения МИЛВ при различных заболеваниях макулярной области сетчатки [14, 15]. В данных работах применялась лазерная установка IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США), генерирующая лазерное излучение в инфракрасном диапазоне длин волн. При использовании длинноволнового лазерного излучения сложным является процесс тестирования лазерных аппликатов, так как абсорбция энергии происходит в более глубоких слоях сетчатки. Вследствие этого коагуляты излучением диодного лазера при пороговом воздействии менее яркие и видны иногда не сразу («проявляющийся» характер ожогов), а для получения едва заметного офтальмоскопически коагулята требуется мощность в 4-5 раз превышающая мощность аргонового лазера, требующуюся для достижения такого же по интенсивности ожога сетчатки [1, 16, 32]. Использование лазерного излучения в желтом спектре более предпочтительно, так как оно не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что позволяет избежать избыточного нагревания ткани в функционально значимой области сетчатки, но обладает высокой степенью поглощения пигментными гранулами, содержащимися в клетках РПЭ, являющихся основной мишенью при проведении лазерного воздействия. Желтое излучение лазера оказывает одинаковое влияние на структуры глазного дна при наличии и отсутствии отека сетчатки [107]. Кроме того, при помутнении хрусталика требуются меньшие энергетические параметры лазерного воздействия, так как оно рассеивается в меньшей степени. Целью микроимпульсного лазерного воздействия является прицельное воздействие на ретинальный пигментный эпителий без разрушения нейросенсорной сетчатки, что может быть достаточным, для оказания необходимого биологического ответа тканей, способного оказать лечебный эффект. В экспериментах на животных было показано, что клетки пигментного эпителия сетчатки отвечают на лазерное воздействие несколькими способами: за счет того, что клетки РПЭ, прилежащие к участку облучения пролиферируют и через некоторое время полностью покрывают имеющийся дефект, тем самым, восстанавливая наружный гематоретинальный барьер, а также за счет изменения уровней регуляторных пептидов, влияющих на межклеточное взаимодействие [69, 142]. В ответ на субпороговые дозы лазерного воздействия активируется продукция множества факторов роста, приводящих к улучшению метаболизма РПЭ и резорбции макулярного отека. В культуре клеток РПЭ увеличивается концентрация PEDF–пигментного фактора эпителиального происхождения (pigment epithelium derived factor), который обладает антиангиогенным и нейротрофическим действием.

    PEDF - гликопротеид с молекулярной массой 50 килоДальтон, состоящий из 418 аминокислот, который был впервые идентифицирован в 1989 году как фактор, секретируемый эпителиальными клетками сетчатки и способствующий выживаемости нейронов in vitro и in vivo [87]. Как выяснилось в дальнейших исследованиях, PEDF обладает множеством биологических функций и при многих офтальмологических заболеваниях является важным регуляторным фактором [24, 25]. PEDF синтезируется в клетках пигментного эпителия сетчатки [132], содержится в высоких концентрациях в интерфоторецепторном матриксе и стекловидном теле, в более низких — в роговице, хрусталике и внутриглазной жидкости [73, 130, 131]. Безусловный интерес PEDF представляет в связи с тем, что он обладает нейротрофическим и нейропротективным действием [93]. В экспериментах была доказана его способность поддерживаеть нормальное развитие фоторецепторов и экспрессию в них зрительного пигмента после гибели пигментного эпителия сетчатки [67], оказывать нейропротективное действие на фоторецепторы сетчатки при световом [39] и глутаматном повреждении [110]. PEDF способствует выживаемости фоторецепторов при наследственной дегенерации сетчатки у мышей и на модели повреждения фоторецепторов, связанной с потерей пигментного эпителия [41]. Проявляя антиоксидантные свойства, PEDF обладает способностью поддерживать выживание ретинальных нейронов после вызванной перекисью водорода гибели клеток in vitro [40, 139]. PEDF способен снижать сосудистую проницаемость, способствуя уменьшению макулярного отека, что было показано на примере диабетической ретинопатии [86]. Из этого следует, что PEDF является регуляторной субстанцией, обладающей широким спектром биологического действия.

    Лазерное облучение культуры клеток РПЭ приводит также к повышению уровня трансформирующего фактора роста (TGF β 2), который выполняет множество биологических функций, в том числе регулирует процесс неоваскуляризации и сосудистой проницаемости [96]. В течение 12-ти часов после микроимпульсного лазерного воздействия стимулируется выработка белка, выступающего в роли хемоаттрактанта stromal cell-derived factor-1 (SDF-1), который в норме вырабатывается клетками РПЭ и играет важную роль в нейропротекции [142]. Несмотря на активное использование микроимпульсного лазерного воздействия для лечения патологии макулярной зоны сетчатки, до настоящего времени нет единой технологии и способа расчета энергетических параметров, являющихся одновременно эффективными и безопасными при лечении различных заболеваний глазного дна. Отсутствует также надежный протокол тестирования субпорогового лазерного излучения, необходимый для широкого использования этого метода в лечебных учреждениях.

    Таким образом, анализ литературных данных показал, что идиопатическая эпиретинальная мембрана представляет собой серьезную патологию органа и до настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития данного заболевания, что делает актуальным изучение вопросов патогенеза и способов его лечения. Попытки консервативного лечения иЭРМ на ранних стадиях развития не достаточно эффективны и безопасны ввиду токсичности используемых препаратов. Хирургическое лечение является эффективным методом устранения тракционного воздействия мембраны на сетчатку, но функционального успеха после операции удается добиться далеко не всегда, а оценка состояния сетчатки говорит о задержке и незаконченности восстановления морфологии и функции макулы после хирургического удаления иЭРМ. Существующие нарушения отражаются в жалобах пациента на «расплывчатость» предметов, несмотря на высокие показатели остроты зрения, что вызывает у него неудовлетворенность результатом операции. С целью достижения лучшего анатомического результата и повышения зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде предпринимались различные методы воздействия, ни один из которых нельзя признать достаточно эффективным и безопасным. Несмотря на все более частое использование микроимпульсного лазерного воздействия как метода безопасного и эффективного лечения макулярного отека различной этиологии в изученной литературе не нашлось данных о его применении с целью восстановления тонкой структуры и функции макулярной области сетчатки после хирургического удаления иЭРМ. Разработка и оценка эффективности метода микроимпульсного лазерного воздействия для лечения макулярного отека после хирургического удаления ЭРМ, используя излучение длиной волны 577 нм, легло в основу данного исследования.


Страница источника: 31

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru