Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинические проявления идиопатической эпиретинальной мембраны


1----------

    Вид и степень развития симптомов, которые испытывает пациент, в большой степени зависят от толщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, от места сморщивания и наличия или отсутствия отслоения макулы или её отёка. Обычные симптомы, сопровождающие ЭРМ, варьируются от полного отсутствия симптомов до сильного ухудшения зрения.

    У пациентов может совсем не быть жалоб, но в макулярной области визуализируется неправильный световой рефлекс, обусловленный простой иЭРМ. Такие тонкие мембраны могут быть обнаружены только при тщательном офтальмологическом осмотре и известны как «целлофановая макулопатия» из-за целлофаноподобного отблеска от внутренней поверхности сетчатки. Если мембрана более плотная и сократимая, возможно возникновение складчатости внутренней пограничной мембраны, что сочетается с тракционным воздействием на подлежащую сетчатку. Эта тракционная деформация создает ретинальные складки радиально от центра ЭРМ, что проявляется в жалобах на искажение предметов. Если мембрана центрирована дистальнее макулы, может возникнуть эктопия фовеа, являющаяся причиной появления диплопии. В редких случаях иЭРМ приводит к появлению точечных геморрагий, возникающих во внутренних слоях сетчатки и, как правило, сочетающихся с микроаневризмами и дилатацией капилляров сетчатки. Чаще всего это бывает при длительно существующих иЭРМ. Тракции, оказываемые такими ЭРМ, могут вызвать блокаду аксоплазматического тока, что приводит к образованию ватообразных экссудатов [30]. Эти участки побеления, как правило, самостоятельно разрешаются через несколько дней после удаления ЭРМ. Когда ЭРМ и подлежащая ВПМ сокращаются по направлению от центра фовеа, происходит углубление фовеальной ямки. Это изменяет светлый фовеолярный рефлекс, делая его темно-красным, что может создать впечатление полного макулярного разрыва или псевдоразрыва. Такие псевдоразрывы описаны в 8-20% глазах с ЭРМ. Иногда в глазах с интенсивным сосудистым ликеджем и макулярным отеком под ЭРМ формируются интраретинальные кисты, которые могут быть также приняты за псевдоразрывы. В некоторых глазах в ЭРМ формируются множественные дегисценции, придавая макуле вид «швейцарского сыра». После образования макулярного разрыва формирование ЭРМ, рано или поздно, происходит в 100% случаев [68]. ЗОСТ обнаруживается у 57 - 90% пациентов с иЭРМ [62]. Однако отслойка СТ - необязательное условие для развития иЭРМ. При частичной ЗОСТ постоянные витреомакулярные тракции могут также привести к образованию ЭРМ. На глазах с ЭРМ и частичной ЗОСТ возможно спонтанное отделение мембраны во время развития полной ЗОСТ. Процесс начинется с одного края ЭРМ, скручивающегося наподобие свитка, по направлению к другому краю [112]. На фоне существования ЭРМ могут произойти изменения РПЭ [63, 100]. Иногда такие изменения связаны с заболеванием, ведущим к образованию ЭРМ, таким как травма или воспалительный процесс. В других случаях дистрофия РПЭ возникает вторично вследствие длительно существующих тракций или вследствие сосудистого ликеджа, вызванного ЭРМ. Считается, что изменения РПЭ являются плохим прогностическим фактором в плане улучшения зрения после хирургического удаления ЭРМ [99]. Мембраны, возникающие после отслойки сетчатки или на фоне периферических ретинальных разрывов, могут быть пигментированными, что связано с пролиферацией клеток РПЭ или, в некоторых случаях, с внедрением в ЭРМ макрофагов, содержащих меланин или гемосидерин [59]. На фоне ликеджа из-за сосудистой деформации, вызванной ЭРМ, могут образовываться твердые экссудаты [137]. Однако у пожилых пациентов с ЭРМ наличие отека сетчатки и твердых экссудатов должно натолкнуть врача на мысль о возможном наличии субретинальной неоваскулярной мембраны на фоне возрастной макулярной дегенерации. Таким образом, многообразие офтальмоскопических признаков при иЭРМ создает необходимость в тщательном обследовании пациента для исключения других патологий, таких как макулярные разрывы, субфовеолярные хориоидальные неоваскулярные мембраны, кистозный макулярный отёк или облитерирующие заболевание сосудов сетчатки, которые могут внешне напоминать настоящую мембрану. В случаях эпиретинального фиброза ангиограмма не помогает существенно при постановке диагноза, поскольку сама клиническая картина заболевания часто является довольно специфической. Флюоресцеиновую ангиографию проводят обычно с целью удостовериться в отсутствии других заболеваний глаза, которые могут иметь признаки ЭРМ.

    ФАГ позволяет оценить ток крови в перифовеолярной капиллярной сети, деформированной ЭРМ, обнаружить ликедж из перифовеоллярных капилляров или выявить ишемические изменения в макулярной области из-за непроходимости капилляров. Это может существенно помочь при прогнозировании постоперационного состояния пациента. После хирургического удаления ЭРМ микроциркуляция внутри перифовеолярной капиллярной сети, как правило, улучшается, ускоряется ток крови в ней.

    По ангиограммам можно точно судить о выраженности макулярного отека, который, как правило, несимметричный и неравномерный и соответствует зонам сетчатки, покрытым ЭРМ. Некоторые ученые считают, что наличие макулярного отека является плохим прогностическим фактором для повышения остроты зрения после хирургического удаления ЭРМ [80, 94, 115]. ФАГ может существенно помочь для определения степени макулярного разрыва. Полный макулярный разрыв имеет центральный оконный дефект. Эпимакулярные мембраны с псевдоразрывами обычно не просвечивают таким образом, поскольку этому препятствуют остаточная ткань сетчатки на дне разрыва. И, наконец, ФАГ констатирует наличие субретинальной неоваскулярной мембраны, ее локализацию и дает возможность четко отличить ее от эпимакулярной мембраны. Таким образом, при эпиретинальном фиброзе ФАГ является источником ценной информации, в некоторых случаях, незаменимый другими исследованиями, предоставляющий возможность оценить выраженность макулярного отека, степень макулярного разрыва, характер кровотока в перифовеолярных капиллярах, а также, позволяющий исключить наличие сопутствующих заболеваний глаза, что важно для прогнозирования послеоперационных результатов.

    Неоценимый вклад в тончайшую диагностику эпиретинального фиброза вносит оптическая когерентная томография (ОКТ). ОКТ–сканирование стало обязательной частью исследовательской работы по изучению структуры витреоретинального интерфейса в повседневной практической работе витреоретинального хирурга. Этот современный диагностический метод неинвазивного прижизненного исследования биологических тканей помогает оценить структурные изменения сетчатки, их выраженность и динамику заболевания. Эпиретинальная мембрана на ОКТ-сканограммах определяется как полоса гиперрефлективности, прилежащая и спаянная с внутренней поверхностью сетчатки. В отдельных случаях может наблюдаться картина отдельных точечных спаек эпиретинальной мембраны с поверхностью сетчатки. При наличии ретинальной складчатости всегда имеет место увеличение толщины сетчатки с исчезновением фовеального контура. Часто отмечается гомогенное, диффузное уменьшение рефлективности слоёв сетчатки, свидельствующее о её отёке. В редких случаях складчатость сетчатки может сопровождаться формированием кистозного отёка [89]. В современных исследованиях большое внимание уделяется изучению взаимосвязи между макулярной дисфункцией и микроструктурой фоторецепторов (ФР), в частности, линией сочленения наружных и внутренних сегментов (ЛСНВСФР), а также ЛСНВСФР и ворсинками РПЭ [66, 109, 135]. Диагностическая ценность определения сохранности ЛСНВСФР, а также линии соединения между наружными сегментами ФР и ворсинками РПЭ с помощью ОКТ была впервые определена при дистрофиях наружных слоев сетчатки, например, при острой зональной оккультной наружной ретинопатии, наследственной макулярной дистрофии [133]. ЭРМ на поверхности сетчатки не повреждает напрямую ФР, но мембрана может оказывать тангенциальные тракции, длительное существование которых приводит к формированию кист в наружном ядерном слое и к микроструктурным изменениям ФР. Отсюда следует, что детальное изучение микроструктуры ФР с помощью ОКТ может помочь установить причину ранних зрительных дисфункций у пациентов с иЭРМ. Кроме того, ОКТ позволяет также отслеживать изменение архитектоники сетчатки после хирургического удаления и ЭРМ [47].

    Одним из ценных качеств данного метода является то, что он неинвазивный и позволяет исключить все риски, сопутствующие проведению инвазивных процедур, таких как флюоресцеиновая ангиография.


Страница источника: 26

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru