Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Кератэктазия как прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицыещё в 90-х годах XX века являлось одной из причин,приводящих к значительному снижению остроты зрения, развитию астигматизма высокой степени и непереносимости контактной коррекции, а в более поздних стадиях – к помутнению и рубцеванию роговицы, а следовательно, к слепоте. Сквозная кератопластика как единственный метод лечения данной патологии, не могла удовлетворить всем требованиям врача и пациента, обеспечив высокий функциональный результат. Кроме того, насущной проблемой является недостаточное количество донорского материала и квалифицированных врачебных кадров для проведения данной операции.

    На современном этапе развития офтальмологии существует несколько подходов к лечению кератэктазий. Выбор методики осуществляют, основываясь на стадии заболевания: в начальных, когда толщина роговицы остаётся относительно большой, а острота зрения снижена незначительно, предпочтеное отдают перекрёстному связыванию роговичного коллагена с использованием УФ-излучения и рибофлавина (кросс-линкингу), интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов применяют при II-III стадиях кератоконуса и других видах кератэктазий, когда имеет место более выраженное истончениероговицы и аметропия достигает значительно больших значений, глубокую переднюю послойную кератопластику выполняют в более поздних стадиях, когда толщина роговицы недостаточна для имплантации сегментов, но в то же время отсутствует центральное помутнение, позволяя сохранить собственные задние слои роговицы (Десцеметова мембрана и эндотелий). При выраженных стадиях заболевания с центральным помутнением применяют сквозную пересадку роговицы.

    Таким образом, интрастромальную кератопластику можно выполнять в достаточно обширной группе пациентов с развитыми стадиями кератэктатического процесса как метод остановки прогрессирования заболевания наряду с коррекцией сопутствующих аметропий. Это объясняется оптимальным соотношением ключевых операционных факторов, к которым относятся безопасность, микроинвазивность, высокий рефракционный результат, низкий уровень осложнений, обратимость, минимальный период реабилитации (FerraraP., 1996, ColinJ., 2001, SiganosC., 2005, ErtanA., 2006,ChanC., 2006,KymionisG., 2009, Daxer A., 2010и др.)

    Более чем за 10 лет применения в России интрастромальная кератопластика зарекомендовала себя как эффективный метод лечения кератоконуса II-III стадии, способствующий не только его стабилизации, но и значительному повышению остроты зрения, что очень важно для социальной адаптации пациентов, а с 2009 года её стали применять и при других видах первичных и вторичных кератэктазий: прозрачной маргинальной дегенерации роговицы, кератэктазиях после ЛАЗИК и ФРК, радиальной кератотомии, после сквозных кератопластик, а также посттравматических кератэктазиях.

    Современный этап развития интрастромальной кератопластики акцентирован на оптимизации техники имплантации сегментов, совершенствовании конструктивных особенностей имплантатов, необходимости комплексного, этапного лечения кератэктазий, сочетающего данную методику с другимивидами хирургического вмешательства, (кросслинкинг, ФРК, имплантация торических ИОЛ), их последовательности, (Мороз З.И., Гурбанов Р.С., 2009; Измайлова С.Б., 2010; Калинников Ю.Ю., 2012; Daxer A., 2010,Kanellopoulos J., 2011, Coskunseven E., 2010,Vryghem J., 2011, Alfonso J., Murta J., Barraquer R, 2012и др.)

    Несмотря на ряд достоинств и неоспоримых преимуществ данной операции, остаётся целый ряд дискуссионных и нерешённых вопросов относительно техники и эффективности интрастромальной кератопластики с импланитацией сегментов. Прежде всего, это касается выбора модели имплантата, оптимизация техники операции, позиционирование сегмента, усовершенствование технического оснащения и создание нового инструментария, расширение показаний для данного вида хирургического вмешательства.

    Учитывая вышесказанное, целью данного исследования явилась оптимизация метода интрастромальной кератопластики внутрироговичными полимерными имплантатами для хирургической коррекции асимметричных кератэктазий различного генеза.

    Была выбрана техника имплантацииединичногороговичного сегмента и его расположения таким образом, чтобы он максимально перекрывал зону эктатически измененной роговицы. В качестве дополнительных преимуществ данной методики в случае асимметричных кератэктазий рассматривали возможность избежать обширного расслаивания стромы роговицы и ограничиться введением лишь одного имплантата, что должно было сократить время операции и сопровождаться снижением операционной травмы, в то время как рефракционный эффект должен остаться высоким.

    В качестве теоретического обоснования предложенной методики была разработана математическая модель биомеханических процессов в роговице при имплантации одного сегмента в зону наибольшей эктазии в случае асимметричных кератэктазий. Из биомеханических расчетов и соображений на основании теории тонкостенных оболочек было доказано, что при имплантации двух сегментов симметрично относительно вертикального меридиана при асимметричной эктазии сформированное упруго-пластическое равновесие будет нестабильным и с течением времени приведёт к прогрессии кератэктазии в вертикальном меридиане. Имплантация же одного сегмента в нижнем секторе роговицы сформирует стабильное упруго-пластическое равновесие, при котором в условиях упруго-пластической деформации в соответствии с законами Лапласа и Гука не произойдёт дальнейшего прогрессирования кератэктатического процесса.

    Клиническое исследование базировалось на анализе клинико-функциональных результатов 220-ти глаз 220-ти пациентов. В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 4 группы по виду кератэктазии. первую группу составили 100 пациентов с кератоконусом II стадии (по Amsler-Krumeich, 1998г.). Во вторую группу вошли 98 пациентов с кератоконусом III стадии. Третья и четвёртая группы включали 12 пациентов с вторичными кератэктазиями после ЛАЗИК и 10 с прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы. Последние группы изначально не имели групп сравнения из-за редкости патологии и трудности набора достаточного количества клинического материала в рамках диссертационной работы.

    Пациентам всех групп проводили комплексное клинико-функциональное обследование в до- и послеоперационном периоде в динамике с использованием стандартных (визометрия, офтальмометрия, биомикроскопия, пахиметрия, фотографирование) и самых современных и высокоспециализированных методов диагностики (оптическая когерентная томография, конфокальная микроскопия, кератотопография).

    Пациентам в группах сравнения проводили интрастромальную кератопластику по стандартной методике с имплантацией двух роговичных сегментов по обе стороны симметрично относительно сильного меридиана на глубину 80% толщины роговицы в зоне имплантации.

    Пациентам в группах исследования операцию выполняли по новой методике с имплантацией одного роговичного сегмента, локализующегося независимо от расположения сильного меридиана таким образом, чтобы он перекрывал зону наибольшей эктазии (патент РФ на изобретение №2400194 от 28.05.2009).

     В качестве имплантатов использовали роговичные сегменты из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Россия.

    Анализ динамики остроты зрения в контрольных и исследуемых группах выявил сходную положительную динамику увеличения НКОЗ и КОЗ в среднем на 0,35±0,05 в первый год после операциибез статистически значимой разницы (p >0,05), однако в отдалённом периоде (3 года) показатели остроты зрения в группах исследования оказались выше в среднем на 0,2±0,05 по сравнению с контрольными (p <0,05).

    Пахиметрия центральной зоны кератэктазии в сроке 1 год после операции выявила статистически значимое увеличение толщины роговицы по сравнению с исходной в среднем на 19,5±3,8 мкм (p <0,05) как в группах исследования, так и контрольных. Повторное исследование толщины роговицы в сроки 3 года после операции выявило статистически значимое снижение толщины роговицы в группах контроля в среднем на 10,9?2,1 мкмпо сравнению с исследуемыми (p <0,05), где она оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения.

    Уменьшение количества и выраженности вертикальных складок стромы по данным конфокальной микроскопии в группах контроля было выявлено лишь в 23% случаев (23 глаза), тогда как в 12% (12 глаз) имело место усиление выраженности имеющихся складок стромы. В основном это были пациенты с вертикальным расположением сегментов. В исследуемых группах было выявлено уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы в сравнении с дооперационными данными в 79% случаев. Разница между группами статистически значима (p <0,05).

    При анализе кератотопографии выявили сходные данные астигматизма с таковым при кератометрии, при этом максимальная величина преломления роговицы в сильном меридиане (К max), по сравнению с дооперационными данными, значительно уменьшилась в среднем на 3,5±1,3 дптр.В группах контроля в течение первого года после операции наблюдалась сходная динамика показателей без статистически значимой разницы (p >0,1). Однако наблюдение за данной группой пациентов в отдалённые сроки, позволило выявить статистически значимое увеличение Kmax(на 2,3±1,7 дптр) по сравнению с исследуемыми группами (p <0,05).

    При анализе данных ОЗ, кератометрии, пахиметрии и конфокальной микроскопии пациентов с маргинальной дегенерацией роговицы и кератэктазией после ЛАЗИКвыявлена положительная динамика всех показателей, менее выраженная, чем в группах с кератоконусом, при этом разница до- и послеоперационных данных во всех случаях была статистически значима (p <0,05). В группе пациентов с прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы достигнуто наименьшее увеличение остроты зрения и худшие показатели кератометрии и кератотопографии.Учитывая сложную исходную ситуацию у таких пациентов, что связано с высокой степенью аметропии и нерегулярностью формы роговицы, не позволяющей им достичь максимальной НКОЗ, превышающей 0,1, полученные нами послеоперационные результаты можно оценивать крайне позитивно. Так, удалось достичь максимальной НКОЗ и КОЗ, равной 0,2±0,05 0,35±0,15, соответственно.

    В ходе операции у 54-х пациентов использовали мануальную фиксацию глаза для имплантации сегментов. В 166-ти случаях (75,5% случаев) была использована вакуумная фиксация. Характерной особенностью данного метода является то, что он позволяет прочно фиксировать глазное яблоко в ходе операции, облегчая все этапы хирургического вмешательства. Вакуумная фиксация позволяла точно поставить отметку 5-ти и 7-ми мм зон роговицы и места разреза, облегчала этап формирования роговичного тоннеля, давая возможность пройти круговым ножом в одних слоях роговицы на заданной глубине, повышая ригидность роговицы и уменьшая её складчатость в зоне наибольшей эктазии, позволяя избежать излишней травматизации глазного яблока пинцетом, снизить риск перфорации роговицы, облегчая усилия хирурга при формировании тоннеля.Использование вакуумной фиксации обеспечивало лёгкость в проведении операции, снижение интра- и послеоперационных осложнений, повышение качества и результатов операции, а также сокращение времени хирургического вмешательства.

    АнализданныхОКТ для переднего отрезка в группе пациентов, прооперированных с применением вакуумной фиксации глубина залегания сегмента была одинаковой во всех меридианах в 88,5%. В то время как в группе пациентов, оперированных с применением мануальной фиксации, глубина залегания сегмента у 72,2% пациентов разнилась в зависимости от исследуемого меридиана. Разница статистически значима (p <0,05).

    Время хирургического вмешательства в группе с мануальной фиксацией составило в среднем 10,3±3,1 минут. В группе с вакуумной фиксацией время сократилось на 4,8±2,3 минут. и составило в среднем 5,5±0,8 минут со статистически значимой разницей (p <0,05).

    При анализе интра- и послеоперационных осложнений, было выявлено, что в группе с мануальной фиксацией уровень осложнений, связанных с неравномерным залеганием сегмента, дефектами формирования тоннелей, травматизацией глазного яблока и др., был выше на 4,7%. Общий уровень осложнений в группах исследования составил 7,3%. При этом в 93,75% повторное микроинвазивное вмешательство позволило достичь удовлетворительных клинических и функциональных результатов, сравнимых с основной группой. В 6,25% случаев осложнений потребовалось проведение глубокой передней послойной кератопластики с благоприятным анатомическим и функциональным исходом. В 12,5% случаев потребовалось консервативное лечение с полным выздоровлением и плановым повторным хирургическим лечением по прежней схеме.

    Полученные данные дали основание обоснованно утверждать, что вакуумная фиксация глазного яблока позволяет модернизировать технологию стандартной интрастромальной кератопластики с имплантацией полимерных сегментов в лечении кератэктазий различного генеза, что ведет к повышению качества данного вида оперативного вмешательства, снижению риска интра- и послеоперационных осложнений, а так же к сокращению времени хирургического вмешательства. В свою очередь, имплантация единичного сегмента в зону наибольшей эктазии более эффективна в случаях асимметричных эктазий в сравнении со стандартной методикой имплантации парных сегментов.

    В течение 3-х лет наблюдения за пациентами в группах сравнения в 72% случаев был выявлен «феноменом затекания». Он выражался в снижении остроты зрения и ухудшении рефракционных показателей. На кератотопографической карте отмечали характерный паттерн в виде каплевидного участка роговицы с высокой преломляющей силой, которому на пахиметрических картах соответствовал участок истончения в той же области, не перекрытой сегментами, а на конфокальных снимках – усиление выраженности и характерное расположение вертикальных складок супраэндотелиальной стромы. Наличие данного феномена расценивали как свидетельство прогрессирования кератоконуса в результате неоптимального расположения сегментов, не перекрывавших зону наибольшей эктазии роговицы.

    В настоящей работе был проведён провели анализ эффективности интрастромальной кератопалстики с использованием оригинальной методики постановки одного сегмента, перекрывающего зону наибольшей эктазии по сравнению со стандартной методикой, используя российскую модель роговичных имплантатов. Полученные данные улучшения показателей КОЗ и НКОЗ, пахиметрии, кератометрии и др. коррелируют с таковыми в работах AlioJ., 2009, Kymionis G., 2010, Ferrara P., 2010, ColinJ., 2011, Vega-Estrada A. et al., 2013и др., использовавших роговичные сегменты “Keraring” и “Intacs” в стандартной технологии интрастромальной кератопластики[53, 55, 80, 97, 128, 183, 187, 143, 151].

    Перспективность технологии постановки одного сегмента, перекрывающего зону наибольшей эктазии, доказанной в настоящей работе, подтверждается экспериментальными и клиническими исследованиями некоторых российских и зарубежных авторов, использовавших один имплантат в нижней части рогвицы [51, 52, 74]либо сегмент удлиненной модели (210°), перекрывающей большую зону роговицы, охватывая всю зону эктазии [16, 105, 125]; замкнутое полимерное кольцо с подобным эффектом [89, 91, 136];смыкающих нижние концы двух имплантированных вертикально сегмента с той же целью [88, 106]; обнаруживших улучшение клинико-инструментальных данных после эксплантации одного верхнего сегмента при горизонтальном расположении сегментов [54, 106, 181].Однако работ, отражающих сравнительный анализ двух методик, в литературе не встречалось.

    Классификация кератэктазий и формирование новых номограмм постановки сегментов уже несколько лет является насущной потребностью и предметом научных поисков учёных во всём мире. Выбранная нами в 2009г. терминология «асимметричная» и «симметричная» кератэктазии нашла также отражение в рабочей многоступенчатой классификации кератэктазий SA.ANA, предложенной в 2012г. на заседании Испанского Общества Офтальмологов группой исследователейBarraquerR., AlfonsoJ., MurtaJ., RodriguezV. и др., где авторы подразделяли эктазии роговицы исходя из расположения сильного и слабого меридианов, центра роговицы, оси комы и формы эктазии. Кроме того, авторы подробно описывали методы имплантации сегмента (-ов) и их характеристики в каждом конкретном случае[145].

    Также дифференцировать выбор локализации сегментов в зависимости от расположения кератэктазии (в пределах трёхмиллиметровой зоны от центра роговицы или за ними по данным Pentacam) придерживаются и Shetty R. с соавторами [175], Alfonso J.с соавт. и ряд других исследователей [50, 51], доказывающих, что имплантация единичного сегмента в случаях асимметричных (парацентральных) кератэктазий более оправдано нежели имплантация двух сегментов по стандартной методике.

    Частота осложнений, полученных в настоящем исследовании не превышают таковые по данным литературы [75, 82, 110, 132, 135, 138, 144, 187]

    Технические сложности, которые испытывает хирург во время операции, обуславливает поиск новых решений с целью оптимизации техники интрастромальной кератопластики. Одним из таких решений стал фемтосекундный лазер[27, 84, 96, 99, 132], однако, в силу его высокой стоимости, сложности в обслуживании и пр., он не всегда является приемлемой альтернативой мануальной технике. Кроме того, неоднократно сообщалось о перфорации тоннелей при их формировании в ходе реза лазера, учащённой экструзии сегментов в разрез в связи с узостью заданного программой тоннеля [100], децентрацией сегментов в тоннеле [96] и прочих осложнениях фемтосекундной техники. В связи с этим, предлагаемая нами вакуумная фиксация глаза также может выступать как высокоэффективный способ интраоперационной фиксации глазного яблока.

    Таким образом, в соответствии с данными современной литературы, очевидно, что выбранная проблема является актуальной и дискутабельной среди исследователей, занимающихся роговичной патологией во всём мире. Большинство авторов придерживаются мнения о необходимости комплексного и поэтапного лечения кератэктазий, что становится возможным благодаря широкому спектру современных методов диагностики и лечения заболевания. Интрастромальная кератопластика является одной из таких технологий, выбор в пользу которого в определённой стадии кератэктатического процесса делают большинство хирургов. Проведенные в настоящей работе исследования позволили обоснованно утверждать, что интрастромальная кератопластика с имплантацией единичного полимерного сегмента в зону наибольшей кератэктазии при асимметричном процессе и использованием вакуумной фиксации глазного яблока обеспечивает снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, сокращение общего времени хирургического вмешательства и обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты.


Страница источника: 96

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru