Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Интрастромальная кертопластика в лечении кертоконуса


1----------

     Не смотря на все неоспоримые преимущества интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов, в вопросах коррекции миопии и миопического астигматизма она не могла конкурировать с уже известными лазерными методами, такими как ЛАЗИК, ФРК и др. Последние были намного удобнее, имели минимальный реабилитационный период, обеспечивая максимальную остроту зрения уже на первый день после операции, технически были гораздо проще, имели меньшее количество осложнений, позволяли успешно корригировать миопию слабой и средней степени, и уже тогда было ясно, что при техническом усовершенствовании лазерных установок возможно будет достигать всё большего рефракционного эффекта с большей предсказуемостью результата по сравнению с инрастромальной кератопластикой.

    Имплантация интрастромальных сегментов снова получала право на существование в 1995 году благодаря работам FerraraP., который впервые предложил применить данную методику в коррекции высоких аметропий, в т.ч. при кератоконусе[104].

    Сконструированные Ferrara P.имплантаты (FerraraRing) представляли собой сегменты кольца длиной 1600, трапециевидной формы сечения, с наружным диаметром 6,2 мм, внутренним диаметром 5,6 мм, шириной основания 600 мкм и высотой от 150 до 350 мкм, с шагом 50 мкм. Кроме того, он разработал номограммыдля коррекции рефракции в зависимости от степени аметропий (табл. 4).

    В первой серии исследований автор получил значительное уменьшение сфероэквивалента с -10,2±5,98 до -2,02±2,02 дптр и цилиндра с -4,09±2,42 до 1,89±1,31 дптр с сохранением сферичности роговицы и улучшением контрастной чувствительности, МКОЗ и кератотопографических покзателей [104].

    Данные проведённого автором проспективного исследования 26 пациентов (26 глаз) с кератоконусом, прооперированных по предложенной методике, с периодом наблюдения 1 год, показали высокую эффективность и безопасность метода [172]. Пациенты были отобраны из группы ожидающих сквозной кератопластики (СКП), с прозрачной роговицей не тоньше 400 мкм в зоне имплантации, не переносящих жёсткие контактные линзы (ЖКЛ). Операция проводилась под местной капельной анестезией, всем пациентам имплантировались 2 сегмента на глубину 80% толщины роговицы в зоне имплантации по обе стороны от сильного меридиана.

    Результаты были многообещающими: НКОЗповысилась с 0,07±0,08 до 0,3±0,21 в сроки 6 месяцев, а МКОЗ с 0,37±0,25 до 0,60±0,17.В 2-х случаях сегменты были удалены в связи с поверхностной имплантацией и асимметричным расположением. Роговицы при этом вернулись к дооперационным параметрам, что коррелировало с ранее полученными данными. К преимуществам методики перед СКП и абляционными методами можно было отнести: сохранение всех структур роговицы, минимальный реабилитационный период, высокий рефракционный эффект.

    На основании проведённых исследований авторы сделали следующие выводы: 1) имплантация сегментов при кератоконусе является эффективным методом коррекции аметропии, придавая роговице более правильную форму; 2) механизмы действия сегментов на эктатичную роговицу, возможно, повторяют таковые в здоровой роговице миопов, доказанные в работах BurrisT.и SilvestriniT. [70-72, 173, 174], однако, до конца не ясны; 3) для окончательных выводов требуется более детальные следования и наблюдение за пациентами в отдалённых сроках.

    К этому же времени относятся исследования ColinJ. с соавт., которые в 1997 году сообщили о первом опыте имплантации сегментов INTACSна глазах с кератоконусом. В 2001 году они опубликовали данные о проспективном исследовании у 10 пациентов (10 глаз) со сроком наблюдения 1 год [78, 79]. Критерии отбора пациентов были теми же, что и уFerraraP.Техника операции и сами сегменты не отличалась от ранее используемых у пациентов с миопией. Во всех случаях имплантировали 2 сегмента по обе стороны от горизонтального меридиана. Нижний сегмент высотой 450 мкм использовали для поднятия опущенной вершины конуса в сторону центра, верхний сегмент высотой 250 мкм имплантировали с целью уплощения роговицы и исправления астигматизма. Средние показатели НКОЗ повысились с 0,1±0,33 до 0,45±0,16 к 1 году, КОЗ повысилась с 0,4±0,38 до 0,6±0,12. Величина астигматизма через 1 год после операции снизилась с 4±1,9 до 1,3±1,4 дптр. Средние показатели кератометрии к 1 году снизились с 48±4,1x53,2±3,0 дптр до 44,4±2,4x48,6±2,8 дптр. По данным кератотопографии во всех случаях произошло уменьшение размера кератэктазии и её центрация. Кератометрическиепоказатели уменьшились в среднем на 4 дптр. Все показатели были статистически значимы и достоверны (p <0,05). Среди осложнений авторы отмечали 1 случай (10%) поверхностной имплантации сегмента, потребовавший его удаления без негативных последствий, при этом роговица вернулась к исходным параметрам в течение 1 мес. В этой серии исследований авторы не обнаружили ни одного случая неоваскуляризации, в отличие от предыдущего исследования (100%). Одним из возможных объяснений этому факту авторы считают то, что разрез в данном случае производился с темпоральной стороны в горизонтальном меридиане, тогда как ранее он располагался на 12 часах.

    Проведя большую исследовательскую работу, авторы сделали следующие выводы: 1) имплантация внутрироговичных сегментов при кератоконусе не является методом его лечения, однако, позволяет корригировать эктазированную роговицу, придавая ей более правильную форму, что сопровождается значительным повышением остроты зрения, обеспечивая высокую удовлетворённость пациентов результатом операции; 2) эта малоинвазивная методика позволяет на долгий срок отсрочить, а, может быть, и избежать СКП; 3) уплощение эктазированной роговицы при кератоконусе гораздо более выражено, чем здоровой роговицы при миопии; 4) для дальнейших выводов требуется наблюдение пациентов в отдалённом периоде[78, 79, 120].

    В 2004 году KwitkoS., SeveroN. провели клинические исследования имплантации интрастромальных сегментов на 51 глазу47 пациентов с кератоконусом II и IIIстадии по AmslerM. [126]. В исследовании использовались роговичные сегменты Keraring (Mediphacos, Бразилия) с внутренним диаметром 5,0 мм, длиной дуги от 120 до 160°, высотой от 150 до 350 мкм с шагом в 50 мкм и трапециевидным поперечным сечением. Всем пациентам имплантировалось 2 сегмента по обе стороны от сильного меридиана, определённого по кератотопограмме, на глубину 50% толщины роговицы в мете имплантации. Высота сегмента выбиралась в соответствии с номограммами FerraraP. На 43 глазах имплантировали сегменты 300 мкм, на 5 глазах – 250 мкм, на 3 – 350 мкм. Период наблюдения составил от 3 до 39 мес.

    Повышение НКОЗ и МКОЗ получили в 86,4% случаев. Сфероэквивалент уменьшился с -6,08±5,01 до -3,81±3,99 дптр, рефракционный астигматизм – с 3,69±2,2 до 2,12±1,96 дптр (p <0,01). Центральная преломляющая сила роговицы уменьшилась в среднем с 48,76±3,97 до 43,17±4,79 дптр(p <0,001), а топографический астигматизм в среднем с 6,44±2,97 до 4,81±2,93 дптр. Индексы регулярности (SRI) и асимметрии (SAI) поверхности роговицы изменились незначительно. Впервые в литературе встречается и описание гистологического препарата роговицы после имплантации сегмента: полностью ареактивное поведение имплантата в строме: отсутствует воспалительная реакция, коллагеновые фибриллы разъединены имплантатом без выраженного сдавления ткани, истончение эпителия над имплантатом, скорее всего, соответствующее вершине конуса. Более изменений не выявлено.

    В послеоперационном периоде авторы столкнулись с некоторыми осложнениями: децентрация сегментов – 2 глаза (3,9%), экструзия сегментов – 10 глаз (19,6%), бактериальный кератит с экструзией сегмента – 1 глаз (1,9%), дисковидный кератит – 1 глаз (1,9%). На 13 глазах (25,5%) потребовалось проведение СКП.

    Стоит обратить внимание на выводы, сделанные авторами:

    1) рефракционный эффект, а также поведение сегмента в тоннеле зависит от глубины имплантации. Исходя из полученных данных (19,6% экструзий при имплантации на глубину 50% толщины роговицы) и анализа предыдущих работ (от 2 до 10% экструзий при имплантации сегментов INTACS на глубину 70%), авторы рекомендуют имплантировать сегменты на глубину 80% толщины роговицы в зоне имплантации. Это уменьшит количество экструзий сегментов и улучшит рефракционные показатели;

    2) исходя их отсутствия интраоперационных перфораций роговицы в ходе настоящего исследования и около 1% подобных осложнений при имплантации INTACS, авторы предполагают, что закруглённые края сегментов KeraRing, по сравнению с острыми квадратными у INTACS, снижают риск подобных осложнений;

    3) важным преимуществом интрастромальной кератопластики с имплантацией сегмента является её полная обратимость. При поверхностном формировании тоннеля сегмент беспрепятственно можно удалить и сформировать новый на большей глубине уже через 1 мес. после первой операции без негативного влияния на роговицу. При неудовлетворённости результатом сегмент можно тут же удалить и имплантировать другой, большей/ меньшей высоты в тот же тоннель на первые сутки после первой операции [126].

    Важной особенностью настоящей работы явилось то, что авторы впервые выделили 2 группы пациентов по форме кератоконусав соответствии с кератотопограммой: центральный (27 глаз) и «нижний», или парацентральный (24 глаза). При дооперационном анализе индексов SRIв группе с центральным кератоконусом, он оказался значительно выше (2,25±0,68 дптр), чем в группе с парацентральным кератоконусом (1,73±0,57 дптр), p <0,05. В послеоперационном периоде анализ результатов в двух группах также выявил статистически достоверную разницу в изменении показателей топографического астигматизма (с 7,27±2,92до 5,71±2,87 дптр в группе с центральным конусом, с 5,71±2,87 до 4,61±2,95 дптр с парацентральным); сфероэквивалента (с -6,87±6,03 до -5,81±6,85 дптр в группе с центральным конусом, с -5,34±3,89 до -3,44±4,29 дптр с парацентральным); рефракционного цилиндра (с -4,21±2,31 до -1,91±1,79 дптр с центральным и с -3,47±1,97 до -2,38±2,29 дптр с парацентральным кератоконусом). При этом изменение показателей НКОЗ, МКОЗ, SRIи SAIстатистически значимо не отличались[126].

    Лучшие показатели в группе с центральным кератоконусом авторы склонны объяснять тем, что в этих случаях истончение роговицы идёт ровно по центру, тогда как периферия, соответствующая месту имплантации, имеет более правильную, близкую к нормальной структуру. Подобное «симметричное» истончение относительно центра роговицы способствует большему уплощению при имплантации сегмента. В случае парацентрального конуса толщина роговицы в месте имплантации неравномерна (в нижнем сегменте тоньше, чем в верхнем), поэтому и способность роговицы к уплощению и изменению формы менее выраженаи неравномерна. Кроме того, причина может заключаться в том, что эктатичная тонкая часть роговицы в нижнем сегменте, соответствующая вершине парацентрального конуса, не способна поддерживать имплантированный сегмент в правильном положении, поэтому эффект верхнего и нижнего полуколец неравномерны [126].

    Проведённые авторами исследования, наряду с результатами их предшественников, во многом решили стоящие перед исследователями вопросы, касающиеся механизма действия сегментов, показаний и противопоказаний к их имплантации, предпочтительной техники операции и осложнений.

    В 2010 году DaxerA.предложил использовать интрастромальные кольца Myoring для лечения кератоконуса I-IIIстадии [89, 90]. Они представляли собой замкнутое эластичное кольцо из ПММА диаметром 5-8 мм (табл. 5), которое имплантируется в роговичный карман на глубине 70% толщины роговицы с помощью специального кератома либо фемтосекундным лазером. Малый диаметр и замкнутый профиль кольца, по мнению автора, является оптимальным для коррекции высокой аметропии у пациентов с кератоконусом, оказывая равномерное дозированное воздействие на эктатичную роговицу. Исследование, включающее 15 глаз с периодом наблюдения 1 год, показало статистически достоверное увеличение НКОЗ (до 5 строк) и МКОЗ (до 3 строк), уменьшение сферического (с -5,13±4,34 до 0,1±3,2 дптр) и цилиндрического (с -3,50±1,2 до -1,27±0,75 дптр) компонентов рефракции. Среди осложнений автор указывал децентрацию колец (11,8%) и аберрации, выраженные в ночное время суток (13,3%) [91].

    Начиная с 2003 года, в литературе появились данные о первом опыте применения роговичных сегментов в лечении краевой прозрачной дегенерации роговицы, НКОЗ при этом повысилась с 0,05 до 0,2, КОЗ – с 0,1 до 0,5, а в МКЛ зрение составило 1,0 [165]. По данным ряда авторов улучшение как КОЗ, так и НКОЗ составило от 1 до 5 строк, уменьшение сферического компонента рефракции – от 3,0 до 5,0 дптр, а цилиндрического на 4,0-10,0 дптр[50, 61, 125, 155, 163].

    ВэтожевремяпоявляютсясообщенияобиспользованииинтрастромальныхсегментоввлечениивторичнойятрогеннойкератэктазиипослеЛАЗИК [112, 168, 130, 170]. Затем – посттравматических кератэктазий и вторичных кератэктазий/ аметропий после сквозной кератопластики, ФРК, радиальной кератотомии и др. [58, 84, 85, 92].

    Подобное расширение показаний к имплантации сегментов ещё больше укрепило место интрастромальной кератопластики в лечении кератэктазий различного генеза.


Страница источника: 42

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru