Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

История развития кераторефракционной хирургии


1----------

     Кераторефракционная хирургия берёт своё начало ещё в первой половине XXвека. Изначально эти операции представляли собой гомотрансплантацию с иссечением роговицы, т.е. образованием «-» ткани[4, 21, 22, 34, 63, 122, ]. Несколько позже распространение получила операция «кератофакия», когда для изменения рефракции глаза в строму роговицы имплантировались биологические или полимерные линзы, т.е. «+» ткань[3, 7, 42, 46]. Первые операции на прозрачной роговице затрагивали центральную зону, что подчас провоцировало помутнение роговицы или резорбцию ткани над трансплантатом, обеспечивая весьма незначительный рефракционный эффект[4, 25, 29, 62, 63, 76, 93, 139]. На более позднем этапе развития интрастромальной кератопластики исследователи пришли к выводу о возможности изменять общую рефракцию роговицы, в т.ч. и центральной зоны, воздействуя лишь на периферию. Был разработан целый ряд операций, при которых корригирующее воздействие оказывали на парацентральную зону роговицы, центр при этом оставался интактным. Это позволило в значительной мере улучшить как рефракционный эффект, так и переносимость имплантатов роговицей, не нарушая основных механизмов её питания[7, 10, 40, 42, 46, 48, 71, 108, 148].

    Кроме того, путь развития кераторефракционных операций лежал от биологических гомотрансплантатов [3, 7, 34, 40, 42, 45, 63, 122]к аллотрансплантатам из полимерныхматриалов, в качестве которых использовались оргстекло, различные виды пластмасс, силикон, гидрогель, полиметилметакрилат (ПММА) и др.[5, 10, 25, 29, 30, 62, 76, 87, 93, 131, 139, 176].

    В течение 45 лет исследования, посвящённые кераторефракционным операциям на прозрачной роговице, относились к проблемам коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма. И только начиная с 1995 года, интрастромальная кератопластика стала прерогативой лечения кератоконуса, а позже и других кератэктазий [58, 84, 85, 92, 104, 169, 130, 165], позволяющая не только корригировать аметропии высокой степени при этих заболеваниях, но и стабилизировать их развитие и останавливать прогрессирование на ранних стадиях процесса.

    Интрастромальная кератопластика биологическими имплантатами

    Одним из основоположников кераторефракционных операцийс целью коррекции аметропий по праву считается BarraquerJ. Для коррекции миопии в 1949г. он использовал круговую неперфорирующую резекцию роговицы. Операция заключалась в иссечении поверхностного роговичного диска большим диаметром, иссечении ободка нужной толщины и пришивании уменьшенного в диаметре диска на прежнее место. Уплощение роговицы указанным способом давало высокий рефракционный результат. Пользуясь тем же принципом, BarraquerJ.предлагал исправлять и гиперметропию, замещая отсепарованные передние слои роговицы гомотрансплантатом соответственно большего диаметра [63].

    После успешного примера резекции прозрачной роговицы BarraquerJ. многие исследователи продолжили опыты по изучению кераторефракционных операций и разрабатывали всё новые и новые подходы к лечению, модифицировали технику операции и виды имплантатов.

    В 1963 году KrwawiczT. предложил для коррекции миопии операцию ламеллярную стромэктомию – иссечение кругового диска средних слоёв стромы диаметром 2,4 мм с целью уплощения роговицы и уменьшения рефракции, основанная на свойстве роговицы сохранять прозрачность при разрезах, не нарушающих целостность пограничных мембран[122,123].

    Несколькими годами позже, в 1967г.,Пурескин Н.П. усовершенствовал его технику путём дозированного иссечения стромальных дисков разной толщины и диаметра. В результате экспериментальных работ на кроликах он вывел обратную зависимость рефракционного эффекта операции от диаметра иссекаемого диска [34, 35].

    С 60-х годов XXвека в офтальмохирургии приобретает распространение кератофакия– изменение рефракции роговицы путем интерламеллярной имплантации диска донорской роговицыили линзы из синтетическиого материала [24, 43]. К этому времени относятся работы Блаватской Е. Д. с соавторами, которые с 1967 по 1973 гг. публикуют ряд исследований по интраламеллярной гомокератопластике, где доказывают, что трансплантаты, введённые в строму роговицы, «подвергаются формированию и принимают вид положительных линз», усиливающих рефракцию[3, 4]. Т.о. в отличие от своих предшественников, авторывпервые использовали принцип «+» ткань. Тогда же, имея ввиду формирование трансплантатов с параллельными поверхностями в слоях расщеплённой роговицы реципиента, авторы провели серию операций по ослаблению рефракции. Использовались трансплантаты в виде колец с внешним и внутренним диаметрами 7 и 4 или 8 и 5 мм, соответственно, и высотой 0,08 – 0,32 мм Операцию назвали «межпластинчатой кольцевидной кератопластикой». Уже тогда авторы поставили вопрос о дозированном изменении рефракции при имплантации интраламеллярных гомотрансплантатов, основанном на их толщине и диаметре. В зависимости от высоты и диаметра колец, автор получила ослабление рефракции роговиц кроликов от 2 до 35 дптр. Наибольшее ослабление при этом наблюдалось в группе, где были имплантированы кольца внутренним диаметром 4, наружным 7 мм и высотой от 0,29 до 0,32 мм (рис. 1).

    На основании полученных данных авторами был сформулирован основополагающий вывод: «Степень ослабления рефракции глаза после пересадки колец прямо пропорциональна толщине трансплантата и обратно пропорциональна квадрату его внутреннего диаметра»[3].

    Кроме того, в работе изучалось влияние формирующих сил роговицы на трансплантат. Авторами доказано, что наибольшее влияние оказывается на квадратные края прямоугольного диска, и в течение некоторого времени он приобретает форму мениска с закруглёнными краями. Этот закон работал как в случаях дисков, так и колец. Причём, чем больше высота имплантата, тем больше он подвергается формированию. Введение понятия о «формирующих силах роговицы» позволяет объяснить различные в рефракционном отношении результаты при пересадке трансплантатов одинаковой формы при разных соотношениях геометрических размеров.

     Несколько позже, в 1988г.,Гончар П. А.с соавт. предложили метод межслойной рефракционной меридианальной тоннельной кератопластики [7].Принцип операции заключался во введении имплантатов донорской роговицы разного размера в радиальные тоннели 0,8 × 1 мм, образованные в 0,5 мм от лимба. Тоннели формировались на глубине 400 мкм, оптический центр (5-8 мм) оставался интактным (рис. 2).

    В первой серии экспериментов на кроликах авторы изучали степень изменения профиля роговицы в зависимости от близости имплантатов к центру. Во второй серии опытов изучалось влияние количества имплантатов на рефракцию глаза. По данной методике авторы провели192 операции у пациентов с миопией средней и высокой степени, миопическим астигматизмом и для коррекции остаточной аметропии после радиальной кератотомии (РКТ).

     Срок на¬блюдения составил от 3-ёх месяцев до 2,5 лет. На основании полученных результатов, автором были сделаны следующие выводы:

    1) Операция межслойной тоннельной кератопластики позволяет оказывать дозированный рефракционный эффект, который максимально составил 4,5 дптр;

    2) Чем ближе к центру роговицы расположены имплантаты, тем выраженнее рефракционный эффект;

    3) Рефракционный эффект возрастал с увеличением количества имплантатов;

    4) Через месяц происходит некоторое ослабление рефракционного эффекта операции в связи с исчезновением отёка. Стабилизация результата наступаетк третьему месяцу послеоперационного периода.

    Вариантом интерламеллярной кератопластики для коррекции миопического и смешанного астигматизма является межслойная секторальная кератопластика, описанная в работах Сергиенко Н.М. [38]; ФроловаМ.А., БеляеваB.C., Душина Н.В. [9, 45, 46]. Сущность операции заключалась в формиро¬вании двух несквозных, межслойных, противолежащих тоннелей в строме роговицы в слабом меридиане, в которые вводились лентовидные имплантаты заданного попе¬речного сечения с заостренными концами, изготовленные из донорской роговицы толщиной от 0,4 до 0,8 мм. При коррекции простого миопического астигматизма глубина имплантации составила 0,2 мм. При коррекции смешанного астигматизма – 0,4 мм (рис. 3)

    Авторы считают, что с помощью имплантата уменьшается радиус кривизны слабого меридиана и компен¬саторно увеличивается радиус кривизны противоположного меридиана, что приводит к усилению преломляющей способ¬ности слабого меридиана и ослаблению сильного меридиана роговицы. Выраженность рефракционного эффекта операции рассчитывалась в за¬висимости от вида и степени астигматизма и определялась глу¬биной расслоения роговицы пациента и размером попе-речного сечения имплантата.

    Описанная операция была произведена на 11 глазах у 8 больных с астигматизмом от 4,0 до 7,0 дптр. Внутренний диаметр имплантата составил 6,0 мм. Получено про¬зрачное приживление имплантата на 9 из 11 глаз(81.8%), на 2-х глазах(18.2%) по¬лучено полупрозрачное приживление. В дальней¬шем эти имплантаты были заменены. При анализе клинических результатов в 63,6% случаев некоррегированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,6 – 1,0. В 18,2% случаев она составила 0,3 – 0,5, в 18,2% - 0,1 – 0,3. Стабилиза¬ция рефракционного эффекта наступала через 3-4 месяца Острота зрения с максимальной коррекцией (МКОЗ) на всех глазах была 1,0. Срок на¬блюдения составил от 3-х месяцев до 4-х лет. Наибольший рефракционный эффект составил 7,0 дптр. К преимуществам своего метода авторы относили малую травматичность, отсутствие глубоких разрезов роговицы, больший диаметр оптического центра, простоту введения имплантатов, возможность замены имплантатов в случае неправильного расчёта или непрозрачного приживления имплантата без последствий для роговицы[9, 45, 46].

    Ульданов Г.А. и Шустеров Ю.А. в своей работе 1991г., посвящённой циркулярной тоннельной кератопластике, подтвердили ранее упомянутые выводы Блаватской Е.Д. об обратно пропорциональной зависимости рефракционного эффекта операции от диаметра и прямо пропорциональной от толщины имплантата. Сущность предложенной методики заключалась в следующем: в циркулярный тоннель роговицы вводился лентовидный имплантат из нативной или консервированной донорской роговицы с заданным поперечным сечением(рис. 4). Варьируя толщиной и диаметром имплантата, оказалось возможным дозировано менять рефракцию роговицы.

    Стабилизации рефракционного эффекта достигали к 3-ём – 4-ём месяцам. У всех больных в результате опера¬ции достигли значительного повыше¬ния НКОЗ. Получали ослабление рефракции от 4-х до 11-ти дптр [42].

    ТемировН.Э., Корхов А.П. в 1991г. с целью коррекции миопии высокой степени разработали ещё одну модификацию интрастромальной кератопластики – рефракционную кольцевидную тоннельную кератопла-стику. Суть операции заключалась в том, что в парацентральной зо¬не роговицы (4-6 мм) в меридианах 3, 6, 9 и 12 часов производили несквозные разрезы на глубину 1/3 толщины стромыдлиной 1,5 мм. Затем формировали кольцевой канал, куда вводили коллагеновую нить, изготовленную из донорской роговицы, требуемой толщины от 200 до 600 мкм с интервалом в 50 мкм (рис. 5). Экспериментально-морфологическое исследование рефрак-ционной кольцевидной кератопластики было проведено на 24 глазах собак[40].

     Клинические исследования проводили на 32 глазах (23 пациента) с миопией высокой степени. Острота зрения без коррекции до операции у всех больных была в пределах 0,01-0,08, а после операции значительно улучшилась и составила 0,09-0,2 в 50%, 0,3-0,5 в 31,2% и 0,6-1,0 в 12,5% случаев. Рефракционный эффект стабилизировался к 6 месяцам и сохранялся в течение 2 лет наблюдения. Астигматизм слабой степени (до 0,5 дптр) был получен лишь на 4 из 32 глаз (12,5%). На 2 глазах при расслаивании рогови-цы ее поверхностные слои были перфорированы; осложнение было ликвидиро¬вано наложением швов на зону разры¬ва и не повлияло на конечный резуль¬тат операции. В одном случае в раннем пос¬леоперационном периоде авторы наблюдали локальную инфильтрацию коллагеновой нити. На 5-е сутки после операции имплантат был удален, после чего воспалительный процесс был купиро¬ван.

    В результате своих исследований авторы сделали следующие выводы: использование в клинической практике интрастромальной кератопластики лентовидными биоимплантатами для коррекции миопии и миопического астигматизма имеет ряд преимуществ: 1) не требуется резекция ткани роговицы; 2)операции проводятся на периферии роговицы, оптическая зона остаётся интактной; 3)обратимость операции (после удаления имплантатов роговица возвращается к дооперационному состоянию) и возможность реимплантации; 4)дозированный рефракционный эффект до 11 дптр[40].

    Несмотря на определённый успех в развитии рефракционной кератопластики биотрансплантатами и впечатляющие рефракционные результаты, оставался высокий процент помутнения гомоимплантатов, резорбции тонких коллагеновых нитей, их помутнения, а также проблема нехватки донорского материала, связанная с трудностью его получения, заготовки и хранения. В связи с этим заманчивой казалась перспектива использования полимерных материалов, исследования биосовместимости которых уже велись многими исследователями.

    Интрастромальная кератопластика полимерными имплантатами

    Одновременно с рефракционной интрастромальной гомокератопластикой в литературе появились работы об использовании оптических линз из полимерных материалов для коррекции рефракции.По сравнению с гомотрансплантатами роговицы полимерные внутрироговичные линзы имеют ряд преимуществ: они не подвергаются резорбции, не мутнеют в тканях, сохраняют стабильные оптические свойства, не требуется донорский материал, можно запланировано изготовить линзу любой оптической силы.

    BarraquerJ.в 1966 году проводил эксперименты по имплантации линз из целлоидина [62]. Во всех случаях автор получил неудовлетворительные результаты – выраженную неоваскуляризацию и помутнениероговиц.

    Краснов М.М. и ОрловаЕ.М., изучая в 1967г. поведение синтетических материалов в строме, отмечали, что при интраламеллярной аллопластике нередко возникает асептический некроз роговицы над дисками и экструзия имплантата. Исходя из полученных осложнений, авторы сделали вывод о том, что имплантат следует помещать как можно глубже в слои роговицы, тогда его поведение в строме становится полностью ареактивным [25].

    Морхат И.В. с соавт. В 1976-80 гг. провели серию экспериментов по имплантации выпукловогнутых линз, изготовленных из пластмассы АКР-7 диаметром 6-7 мм и толщиной 0,5-1,0 мм, в слои роговицы. На основании клинических исследований, проведённых авторами, были сделаны следующие выводы: 1) более ареактивное пребывание в роговице имели имплантаты с меньшим диаметром; 2)чем глубже в слои стромы введён имплантат, тем меньше процент его отторжения[29, 30].

    В 1967 г. DohlmanC., RefojoM. ссоавт. в ходе исследований в области кератопротезирования использовали глицерил-метакрилатные диски с 68% содержанием воды для интракорнеальной имплантации на 25 глазах кроликов [93, 161]. В раннем послеоперационном периоде авторы наблюдали раздражение глаза и умеренный отёк роговицы, которые проходили через 2 недели. В некоторых случаях через 6 недель наблюдалась слабая опалесценция роговицы вокруг задней поверхности диска. На двух глазах отмечали выраженную реакцию роговицы на глицерилметакрилат в виде значительного отёка, инфильтрации и васкуляризации.Из 25 пересаженных дисков отторглось 13 путём асептического некроза надлежащей стромы в течение 3,5 месяцев.Авторы провели гистологическое исследование роговичных дисков в сроки от 6 недель до 6 месяцев после имплантации глицерилметакрилатных элементов, которое выявило минимальные тканевые изменения. Строма вокруг имплантата представлялась несколько более плотной, особенно вдоль задней поверхности диска. В роговичных дисках с протрузией имплантатов отмечали лишь некроз эпителия и истончение стромы, в то время как кератоциты оставались интактными, и отсутствовали любые проявления воспаления.

    Кроме работы на глазах кроликов, авторы в течение 11 месяцев провели наблюдения за 9 кошками, которым были пересажены глицерилметакрилатные диски. Ни в одном случае не отмечено отторжения материала. Линзы лежали абсолютно интактно, окружающая строма не была изменена, некроза и экструзий не было выявлено ни в одном случае.

    Авторы утверждали, что отторжение дисков объяснялось не их токсичностью (т. к. при этом отсутствовали характерные симптомы – отёк, воспаление, васкуляризация), а плохой переносимостью роговицей кролика синтетических мембран. Это было объяснено редкими мигательными движениями кролика, что вызывало испарение слезы и дегидратацию лежавшей над эксплантатом стромы.

    Животовский Д.С. в 1970-72 гг. проводил серию экспериментов по имплантации линз из оргстекла. Положительные результаты и хорошая переносимость материала роговичной тканью при имплантации положительных линз, а также большое количество осложнений при имплантации отрицательных линз из этого же материала натолкнуло исследователя на возможность применения имплантатов в форме кольца для ослабления рефракции. Автор использовал кольца с внутренним и внешним диаметрами 4 и 6 или 5 и 7 мм соответственно[10, 11], (рис. 6).

    В ходе исследований автор отметил определенную закономерность:чем меньше диаметр кольца, тем более выражен рефракционный эффект (при имплантации колец меньшего диаметра на 20 глазах кроликов рефракционный эффект составил 6,5-13 дптр).В клинике автор применил кольцевые имплантаты у двух пациентов с целью коррекции миопии высокой степени. Имплантировались кольца диаметром 4 – 6 мм и высотой 150 мкм. При этом уплощение роговицы составило 1,5 – 2 мм. МКОЗ первой пациентки до операции с коррекцией 12 дптр составляла 0,1, после операции ОЗ без коррекции равнялась 0,5. У второй пациентки с дооперационной миопией в 7 дптр и прямым астигматизмом в 4 дптр НКОЗ после операции составила 0,3. При наблюдении до 6 месяцев рефракционный эффект оставался стабильным, роговица сохраняла свою прозрачность.

    Сhоусе P. в 1985г.исследовал возможность коррекции аметропии при помощи роговичных полисульфоновых линз. Они обладали следующими ценными свойствами: не нарушали метаболизм кислорода и глюкозы, имели хорошую биосовместимость, высокий рефракционный индекс, близкий к роговичниму – 1,633, обладали хорошими оптическими свойствами, могли стерилизоваться разными методами. Единственным недостатком этого материала являлась сложность вытачивания корригирующих линз, требовавшая специального оборудования.В клинике было произведено 40 операций по имплантации полисульфоновых интракорнеальных линздиаметром 5 – 6 ммна глубину 5/6 толщины роговицы по поводу афакии и миопии. Автор сделал заключение, что полисульфоновые интракорнеальные линзы являются эффективным и перспективным способом коррекции аметропии, особенно у детей младшего возраста в связи со сложностью использования у них очков и контактных линз[76].

     Однако в 1986 г. европейские мультицентровые исследования на животныхвыявили следующие осложнения имплантации полисульфоновых линз: локальные помутнения передней стромы роговицы, складки задних слоёв стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия, экструзия линз, истончение и псевдокератинизация эпителия. Авторы отметили, что материал не полностью обладает биологической инертностью (может активировать комплимент С3) и его свойства полностью не изучены[131].

    В 1982-86 гг. McCarey исследоваллинзыизгидрогелянаприматах. В ходе экспериментов была выявлена хорошая биосовместимость тканей роговицы и гидрогеля, однако рефракционный результат был слабый, нестабильный и малопрогнозируемый [139-141]. Схожие данные получили и американские авторы, изучавшие этот же материал, BinderP. [66] иMcDonaldM.с соавт.1981г. [142];WerblinT., 1983г.[186].

    В 2007 году группа авторов Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Гурбанов Р.С. опубликовали исследования по интраламеллярной кератопластике с имплантацией сегментов из сополимер коллагена на основе гидрогеля в лечении кератоконуса[8, 28]. Полученные данные на основе 207 прооперированных пациентов были соизмеримы с ранее опубликованными данными авторов по имплантации сегментов из ПММА. Из осложнений авторы указывали на отложения на поверхности сегмента в тоннеле невыясненной этиологии, не влияющие на остроту зрения и не вызывающие реакции со стороны стромы; экструзии концевого отрезка сегмента в разрез, затруднённую имплантацию сегмента в тоннель за счёт большей «мягкости» материала.

    Из всех когда либо используемых материалов для интракорнеальной имплантации самым привлекательным оказался полиметилметакрилат,применённый впервые StoneW., HerbertE.в 1953г. [176], зарекомендовавший себя также и в качестве интраокулярных линз для коррекции афакии. Он выгодно отличался от других по целому ряду параметров: 1) материал показал самую высокую биосовместимость с роговичной тканью, низкую инертность, был нетоксичен, имел малый вес и рефракционный индекс, близкий к роговичному [87]; 2) ПММА оказался удобен и с практической точки зрения как для мастеров на производстве – достаточно пластичен, лёгок в обработке с технической точки зрения, с ним удобно работать для изготовления изделий любой сложности; 3) так и для хирурга – достаточно плотный в отличие от силикона и гидрогеля, но одновременно очень упругий и пластичный по сравнению с оргстеклом, пластмассами и полисульфонами. Это обеспечивает лёгкость имплантации сегментов неправильной сложной формы в дугообразный тоннель.

    Недостатком всех ранее используемых методов интрастромальной кератопластики было то, что зона операции затрагивала центр роговицы с имплантацией в неё экзогенного материала. В 1987 году FlemingJ.с соавторами впервые разработали кольцевидную модель полимерного имплантата из ПММА для интрастромальной кератопластики [108], (рис.7). Кольцо имело наружный диаметр 10,9 мм, внутренний – 9,4 мм, ширину 0,78 мм и толщину 0,3 мм. Один конец имел крючкообразную форму с одним отверстием для манипуляции инструментами, другой – квадратную с несколькими перфорациями для выбора нужного диаметра кольца.

    Кольцо позволяло как уплощать роговицу, так и придавать ей более крутую форму, т.е. потенциально использовать его для коррекции как миопии, так и гиперметропии. В своей работе авторы имплантировали роговичные кольца на кроличьих глазах с целью демонстрации техники операции и механизма действия кольца. Имплантат располагали в 10 мм зоне роговицы, предварительно сформировав кольцевидный тоннель на глубине 2/3 толщины роговицы в зоне имплантации. Следующим этапом оба конца соединяли специальной скрепкой через имеющиеся отверстия.

    Для уплощения роговицы и уменьшения её рефракции скрепкой соединяли крайние отверстия. Корпус скрепки при этом увеличивал диаметр кольца и, таким образом, достигалось уплощение роговицы в центральной зоне. Для усиления рефракции следовало обрезать концевой отрезок кольца, оставив лишь одно отверстие, затем концы соединяли скрепкой. При этом диаметр имплантированного кольца искусственно уменьшался, тем самым придавая центральной зоне роговицы более выпуклую форму. Описанный механизм можно сравнить с брючным ремнём (FlemingJ.etal., 1987).В ходе эксперимента с уплощением роговицы через 3 месяца после операции авторы зафиксировали уменьшение кератометрии в среднем на 3,6±1,6 дптр (с интервалом от 1,75 до 6,94 дптр), в 6 месяцев уменьшение в среднем составило 7,2±1,5 дптр(с интервалом от 5,72 до 10,78 дптр). В эксперименте с усилением рефракции были получены следующие данные: в сроке 3 месяца после операции кератометрия увеличилась в среднем на 2,3±0,8 дптр (1,53 – 4,13 дптр), в 6 месяцев - на 1,9±0,3 дптр (1,47 – 2,38 дптр). В течение всего периода наблюдения (6 месяцев) центральная зона роговицы оставалась прозрачной с гладкой, регулярной поверхностью. Во всех случаях в сроки 3 и 6 месяцев авторы наблюдали слабую поверхностную неоваскуляризацию роговицы от лимба до наружного диаметра кольца, не распространявшуюся в сторону центра. В области разреза и соединения кольца на всех глазах наблюдалось стромальное помутнение. В 1989 году FlemingJ.с соавт. Разработал теорию изменения кривизны роговицы при имплантации внутрироговичного кольца[107].

    Первые экспериментальные исследования по имплантации кольцевидных имплантатов из ПММАна донорских глазах с целью определения их дозированного эффекта на роговицу приводилиBurrisT.с соавт. [70, 71]. В 1991-92 гг.в первой серии эксперимента на 5 глазах авторы исследовали зависимость эффекта от диаметра кольцевого имплантата, который представлял из себя разомкнутое кольцо из ПММА 300 мкм и шириной основания 700 мкм (рис. 8), с наружным диаметром 7,75, 8,50, 8,55, 8,82 и 9,0 мм (KeraVision, США).

    Все кольца имплантировались в круговой тоннель диаметром 8,50 мм, образованный на глубине 650 мкм. Анализ результатов до- и послеоперационной кератометрии показали, что максимальное уплощение роговицы более чем в 10 дптр получено при имплантации кольца с наружным диаметром 9,0 мм, введенного в тоннель диаметром 8,5 мм, в то время как имплантация колец меньшего диаметра уменьшало преломляющую силу роговицы в среднем на 3,5 дптр. Кроме того, авторы выявили интересную закономерность: с увеличением диаметра имплантата его высота всё меньше влияет на уплощение центральной зоны [71].

    Во второй серии эксперимента на 38 донорских глазах авторы изучали влияние высоты имплантата на рефракционный эффект. Авторы использовали аналогичные роговичные кольца диаметром 8,5 мм и высотой 260, 310, 360, 410 и 460 мкм. В ходе исследования была выявлена прямопропорциональная линейная зависимость рефракционного эффекта от высоты кольца. При увеличении высоты имплантата на 60 мкм преломляющая сила роговицы уменьшалась в среднем на 1 дптр. Так при имплантации кольца высотой 210 мкм рефракционный эффект составил 3,8±1,1 дптр, а при имплантации колец высотой 460 мкм – 7,3±1,6 дптр. Кератотопография до и после имплантации показала уплощение не только центральной зоны роговицы, но и уменьшение кривизны периферии [72].

    Третья серия эксперимента была посвящена изучению зависимости рефракционного эффекта интрастромальной кератопластики роговичными полукольцами от зоны их имплантации относительно центра роговицы. В ходе эксперимента авторы выявили, что наибольший рефракционный эффект, от 2,75 до 4,5 дптр в зависимости от высоты сегмента, достигался при его имплантации в 6мм зону роговицы [70]. В этой же работе авторы делают акцент на преимуществе интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов перед ФРКи РКТ, подтверждая тезис KielyP. с соавт.1982 [117]. Рефракционный эффект интрастромальной кератопластики достигается в большей степени за счёт влияния на задние слои роговицы и изменения формы роговицы в целом, в то время как при ФРК и РКТ изменению подвергаются лишь передние слои, отвечающие за ясность оптического восприятия и качество зрения [70].

    В 1993-96 гг. NoseW. ссоавт. опубликовалирядработ,основанныхнаклиническихисследованияхимплантацииинтрастромальныхколецизПММА «INTACS», KeraVision, США [148, 149]. Изначально имплантаты представляли собой разомкнутое кольцо длиной 360° (изобретённые ещё в 1978г. ReynoldsA. и Fleming J. [104] и проходившие стадии доклинических испытаний) с внутренним диаметром 6,80 мм, наружным диаметром 8,1 мм, и высотой от 250до 450мкм, гексагональной формы поперечного сечения.Изначально кольца имплантировались на слепых глазах [148]. Первый опыт клинического применения INTACSвысотой 300 мкм у 10 пациентов с миопией и сроком наблюдения 1 год показал, что в 100% случаев на 1-е сутки после операции удалось достичь НКОЗ 0,5 и выше, результаты были стабильными в течение всего периода наблюдения, при этом, у 33% пациентов (3 глаза) через 1 год после операции НКОЗ составила 1. Уменьшение сфероэквивалента в среднем составило 2,25±0,54 дптр. Среди осложнений авторы называют 1 случай (10%) интраоперационной перфорации задних слоёв роговицы, потребовавший удаления имплантата; 2 случая (20%) инфильтрата роговицы, которые успешно рассосались при назначении антибактериальной терапии; поверхностное периферическое помутнение («хэйз») в 100% случаях, не влияющее на остроту зрения и нивелирующиеся со временем; отложения на поверхности кольца в 7 из 10 глаз, также не оказывающие влияния на остроту зрения и реакцию роговицы на имплантат; глубокая стромальная неоваскуляризация в 50% случаев и паннус на 5 глазах (50 %). Исследование доказывало выраженный рефракционный эффект (до 3,25 дптр), хорошую переносимость материала роговицей, т.е. эффективность и безопасность метода [149].

    В другой работе Quantock A. с соавт. В 1997г. в 10 случаях имплантации роговичных колец на слепых глазах человека авторы эксплантировали сегменты через месяц после операции. При этом, в течение полугода роговица возвращалась к исходному дооперационному состоянию, что доказывало важную особенность и преимущество операции – её обратимость [157].

    Позже, в 1997г. исследователи столкнулись с проблемой заживления радиального разреза, через который имплантировали кольцо, а также миграцией кольца и его экструзией в разрез [114]. Это заставило изменить дизайн имплантата, разделив его на два сегмента кольца по 150°. Это во многом упростило их имплантацию и предотвратило послеоперационные осложнения, не повлияв при этом на рефракционный эффект операции.Такие имплантаты стали называть внутрироговичными кольцевыми сегментами (от англ. ICRS – IntracornealRingSegments).

    После окончания IIIфазы клинических испытаний сегментов INTACSв США у 449 пациентов, были получены следующие данные[114]: у 81,3 % пациентов некорригированная острота зрения (НКОЗ) в первые сутки после операции составила 0,5 и выше, у 33,5% пациентов – 1,0. К одному месяцу эти показатели выросли до 92,3% и 60%, соответственно, а к 1 году после операции – до 96,6% и 73,9%, соответственно. Кроме того, у 21,5% пациентов НКОЗ после операции была выше МКОЗ до операции. В 0,9% случаев произошло снижение КОЗ на 0,2 и более. Средние показатели кератометрии после операции снизились с 43,7±1.34 до 41,79±1,61 дптр. Среди осложнений исследователи указывают перфорацию задних слоёв роговицы при имплантации в 1 случае, перфорацию передних слоёв роговицы в 3 случаях. В 68,3% случаев по передней и задней кривизне сегментов в течение первого года после операции обнаруживали прозрачные или беловатые отложения, не влияющие на остроту зрения и не вызывающие какой-либо реакции со стороны роговицы. При гистологическом исследовании была выявлена их липидная природа от разрушившихся при имплантации кератоцитов [162]. В 6,7% случаев (30 глаз) сегменты были удалены: 1) без реимплантации по причине инфекционного кератита (1 глаз), перфорации роговицы (4 глаза) и неудовлетворённости 6 пациентов (10 глаз); 2) с последующей успешной реимплантацией по причине выраженных зрительных аберраций (3 глаза), децентрацией сегмента в тоннеле и экструзией (4 глаза), поверхностным формированием тоннеля (5 глаз), низким рефракционным эффектом (3 глаза).

    В последующие годы разными авторами был опубликован целый ряд работ по имплантации роговичных сегментов INTACS в коррекции миопии и миопического астигматизма с высокими и стабильными рефракционными результатами[67, 78, 86, 99, 116, 165].

    ШустеровЮ. А. исследовал и внедрил в практику несколько вариантов рефракционных операций: дугообразная секторальная тоннельная кератопластика (ДСТК) и эллипсоидная тоннельная кератопластика (ЭТК) с использованием искусственного материала [49]. В качестве материала для изготовления имплантатов использовались гидрогель, силикон, ПММА марки С0-120 и коллаген. Для улучшения биосовместимости и повышения проницаемости материалов автор предложил предварительно обрабатывать имплантаты в низкотемпературной газоразрядной плазме. Принцип метода заключался во введении двух дугообразных имплантатов в два противолежащих дугообразных тоннеля, находящихся на заданном расстоянии от оптического центра, при этом тоннели находятся в меридиане наибольшей преломляющей силы. В ходе исследований автор пришёл к выводу, что, варьируя длиной имплантата, расположением тоннелей относительно оптического центра роговицы и поперечным сечением имплантата, можно изменять рефракцию на заданную величину. Например, если длина каждого имплантата равна 1/8 окружности, то преломляющая сила роговицы уменьшится только в корригируемом меридиане (для простого миопического астигматизма), если длина имплантата равна 1/6 окружности – начинает ослабевать и перпендикулярный меридиан (для сложного миопического астигматизма), а если длина имплантанта ¼ от длины окружности, то роговица уплощается в обоих меридианах одинаково (для простой миопии). У 44 прооперированных пациентов с миопией и миопическим астигматизмом автор выявил стабильный рефракционный эффект от 6,5 до 15,5 дптр с периодом наблюдения до 35 месяцев[49].


Страница источника: 22

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru