Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Понятие кератэктазии


1----------

     Кератэктазия представляет собой прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся её истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, а при далекозашедшем процессе – помутнением и рубцеванием, приводящим к значительному снижению остроты зрения, развитию астигматизма высокой степени и непереносимости контактной коррекции.Кератэктазии принято делить на первичные (кератоконус, кератоглобус, прозрачная периферическая дегенерация роговицы) и вторичные (развившиеся после травм, операции ЛАЗИК, сквозной кератопластики и др.)[19, 20, 36, 39, 41, 60, 68, 143].

    В структуре кератэктазий первое место по частоте встречаемости занимает кератоконус (от 1:250 до 1:10000 по данным различных авторов)[18, 19, 27, 36, 60, 68]. Впервые это заболевание роговицы было описано MauchartB. ещё в 1748 г. С тех пор проблеме этиологии, патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания было посвящено множество работ, однако, несмотря на большой объём проведённых исследований, этиология кератоконуса по сей день остаётся неизвестной.

    Этиология кератэктазий

    По данным Национального Фонда Кератоконуса США (NationalKeratoconusFoundation), провоцирующие кератоконус факторы включают влияние генов, условий окружающей среды и гормональные нарушения.

    В литературе освещаются эндокринная, наследственная, обменная, иммунологическая, иммуногенетическая, аллергическая, экологическая и даже вирусная теории возникновения кератоконуса, некоторые исследователи склоняется к мнению о многофакторной природе этого заболевания[32, 36, 64, 68, 93, 94, 118, 119, 159].

    Основанием для эндокринной гипотезы (Siegrist, Salzmann, 1912; Weill, 1927; Петросянц Е.А., 1962) происхождения кератоконуса послужили выявленные при кератоконусе различные дисфункции желез внутренней секреции: гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, патология тимуса, пониженное выделение 17-кетостероидов, нарушений функций гипофизарно-диэнцефальной системы и адипозо-генитальная недостаточность[32, 119].

    Существует теория возникновения кератоконуса вследствие нарушения обменных процессов(Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1984г.), в частности обмена ферментов(KimJ., Hassard D., 1972г.). Так, было показано, что у больных кератоконусом снижен уровень содержания или вовсе отсутствует фермент глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в клетках эндотелия и строме роговицы. По мнению авторов, это приводит к нарушениям, связанным с окислением глюкозы [118, 36].

    Приверженцы аллергической теории развития кератоконуса Fakenche, Wechtmeister, 1982 и др. считают HLA-антиген ответственным за развитие кератоконуса, уровень которого в крови пациентов с кератоконусом по данным авторов был повышен [119]. Кроме того, доказано, что у пациентов с кератоконусом частота встречаемости атопических заболеваний гораздо выше, чем таковая у здоровой популяции.

    В настоящее время широко обсуждается влияние перманентной механической травмы роговицы на развитие и быстроту прогрессии кератоконуса. Это касается ношения жёстких контактных линз и постоянного трения глаз руками как вредной привычки[119].

    Обсуждается также возможная роль интерлейкина -1 в патогенезе кератоконуса. Так, по предположению Bron A., повышенная экспрессия рецепторов интерлейкина-1 приводит к снижению синтетической активности кератоцитов, в результате чего замедляются репаративные процессы в строме роговицы, что, в свою очередь приводит к ее истончению[68]. Becker J. с соавторами считает, что интерлейкин-6 также участвует в патогенезе кератоконуса[64].

    Наибольшее признание получила наследственная или генетическая теория этиологии кератоконуса[36, 94, 159].Этому способствовало частое сочетание кератоконуса с наследственными патологиями: амавроз Лебера, синдромом Крузона, голубых склер, болезнью Элерса-Данлоса, пролапсом митрального клапана, болезнью Дауна, синдромом Морфана, аллергическими заболеваниями, пигментной дегенерацией сетчатки, гранулярной дистрофией роговицы, а также гемофилией. По некоторым данным у 67 - 70% пациентов с кератоконусом имеется та или иная патология соединительной ткани. В США создана и активно работает научная программа по изучению генетики кератоконуса “Keratoconus Genetics Research Project”. Результатом этой работы стало выявление наиболее характерных типов наследования кератоконуса. Так, по мнению авторов, наиболее часто кератоконус наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже — по аутосомно-рецессивному, в некоторых случаях находили сцепленный с полом тип наследования[93]. В настоящее время чаще других генов, ответственных за развитием кератоконуса, называется ген COL6A1cDNA, кодирующийпродукцию коллагена IV типа [94, 159].

    В последние годы возрастает частота вторичных кератэктазий, возникающих вследствие рефракционных операций на роговице (ЛАЗИК и ФРК). Частота таких осложнений по данным различных авторов варьирует от 0,5 до 8%[168, 170, 178, 180].С одной стороны, это связано с предоперационной гиподиагностикой, недостаточной оснащённостью ряда клиник необходимым дорогостоящим диагностическим оборудованием (кератотопограф, оптический когерентный томограф для переднего отрезка, конфокальный микроскоп, кератоанализатор Orbscan, корнеальный топограф Pentacamи др.), позволяющим выявить кератоконус на самой ранней стадии при отсутствии клинических проявлений. Кроме того, существует ряд работ, демонстрирующих, что вторичная кератэктазия может развиться даже на здоровой роговице при глубокой абляции, анатомических особенностях здоровой роговицы пациента (малая толщина, диаметр роговицы, количество эндотелиальных клеток и пр.), техническими погрешностями расчёта или работы лазера и др. [23, 44, 112, 113, 146, 147, 150, 153, 168].С другой стороны, возрастающее число вторичных эктазий можно объяснить и, напротив, техническим прогрессом. Возросшее число рефракционных операций на душу населения, усовершенствование диагностической техники, повышенное внимание современного человека к своему здоровью позволяют диагностировать большее количество вторичных эктазий после ЛАЗИК и ФРК. Это касается и вторичных кератэктазий после ССКП или травмы. Наравне с диагнозами «болезнь трансплантата» и «травматический рубец роговицы» появляется «вторичная кератэктазия», при которой мы можем предложить пациенту аналогичные первичной эктазии методы лечения и избежать сквозной кератопластики.

    Патогенез кератэктазий

    Выбор правильной тактики патогенетического лечения кератэктазий также во многом зависит от знания патогенеза заболевания. Согласно последним исследованиям в основе развития дистрофического процесса можно выделить следующий ряд факторов: дегенеративные процессы в эпителии, апоптоз кератоцитов, повышение уровня лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы, разрушение коллагена, дистрофические[1, 36, 57, 159, 146, 164].

    Одна из схем патогенеза кератоконуса, предложена Пучковской Н.А., Титаренко З.Д. в 1984 г. на основании гистохимических, биохимических и гистоморфологических исследований. Авторы выделяют пять звеньев патогенеза заболевания: 1) снижение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, торможение реакции восстановления глутатиона; 2) увеличение уровня перекисей липидов путём их свободнорадикального окисления молекулярным кислородом; 3) взаимодействие перекисей липидов с белками, мембранами, ферментами. При этом происходит денатурация белков, инактивация ферментов, распад мембранных структур; 4) высвобождение лизосомальных гидролитических ферментов вследствие разрушения клеточных органелл; 5) гидролитические ферменты вызывают лизис оставшихся внутриклеточных структур и гибель клетки[36].

     Исследования Копаевой В.Г., Затулиной Н.И., Легких Л.С. в 1992 году показали, что дистрофические изменения захватывают не только роговицу, но и склеру, что свидетельствует о поражении всей наружной соединительнотканной оболочки глаза. Отсутствие при этом клеточной реакции говорит о невоспалительном характере данного процесса, а аутоиммунного[20]. Этот тезис подтверждается рядом работ, указывающих на наличие у пациентов с кератэктазиями сопутствующих заболеваний соединительной ткани [2, 146, 159].

    В 1951г. Рощин В.П. пришёл к заключению, что началом заболевания нужно считать нарушение структуры Десцеметовой мембраны, а деструктивные изменения стромы имеют вторичный характер. Другие исследователи придерживаются мнения, что первичными в патогенезе кератоконуса являются изменения эпителия и Боуменовой мембраны, тогда как нарушения в Десцеметовой оболочке происходят уже на поздних стадиях заболевания[37].

    Классификация кератоконуса

    Наиболее распространённой является классификация AmslerM., который ещё в 1932 году впервые выделил 5 элементарных стадий развития процесса и в последующие годы неоднократно её дополнял. Так, в 1962 году она приобрела свой окончательный вид (таблица 1), продолжавший удовлетворять офтальмологов на протяжении нескольких десятилетий[56]:

    В 1984 году данная классификация в России была дополнена Титаренко З.Д., которая выделяла 5 стадий кератоконуса [41], (таблица 2)

    Данная классификация становится излишнегромоздкой и мало подходящейдля широкого использования.Ее главный недостаток состоит в том,что определяемые по разным методикамстадии кератоконуса не всегда совпадают,и зачастую не удается однозначно установить стадию заболевания.

    В 1992г. Слонимский Ю.Б. предложил свой вариант упрощённой классификации кератоконуса, выделив дохирургическую, хирургическую и терминальную стадии. Однако, являясь удобной для хирурга, она не отражает полную картину заболевания и является в некотором смысле субъективной для каждого хирурга [39].

    В настоящее время наиболее используемой является всё же классификация AmslerM. в модификации KrumeichJ.1998г.[121],(таблица 3).

    Настоящая классификация наиболее удобна в использовании в ежедневной клинической практике, т.к. достаточно лаконична и проста, в то же время отражает основные клинические симптомы и показатели инструментальных методов.

    В 1957г. Schalaeppiвпервые ввёл термин “pellucidmarginaldegeneration” (в дословном переводе с английского – «прозрачная краевая (маргинальная) дегенерация») [166]. Этот вид кератэктазии представляет собой тот же дегенеративный процесс роговицы, что и при кератоконусе, имеющий место в паралимбальной зоне роговицы. В настоящее время классификации по стадиям этот вид эктазии не имеет.

    Ввиду возросшего количества рефракционных вмешательств на роговице в последние годы, выросло и число их осложнений. Это объясняется ещё и более усовершенствованной современной диагностической техникой, позволяющей выявить заболевание на самой ранней стадии. В 1998г. SeilerT. впервые описал клинический случай вторичного кератоконуса после рефракционного вмешательства ЛАЗИК [169]. Данная патология не вошла в привычную стадийную классификацию, её принято называть вторичной кератэктазией после ЛАЗИК ивыделять как отдельную нозологию. Нередко в литературе встречается понятие индуцированной или ятрогенной кератэктазии, которое отождествляют с вторичной. Однако мы считаем это некорректным ввиду того, что около 65% вторичных кератэктазий являются по сути своевременно недиагностированными первичными.

    Однако эти классификации в условиях современного бурного развития кераторефракционной хирургии уже не могли удовлетворить учёных в полной мере, учитывая появление новых нозологий,теорий патогенеза, взглядов на стадийность процесса, обширной информации, получаемой при новейших инструментальных методах исследования и т.д. Исходя из вышесказанного, долгое время исследователи позволяли себе называть и подразделять кератэктазии согласно собственному представлению и имеющемуся опыту. Общепринятыми оставались понятия«первичные кератэктазии» (кератоконус, кератоглобус, прозрачная маргинальная дегенерация роговицы) и «вторичные» (развившиеся после травм, операции ЛАЗИК, сквозной кератопластики и др.). Далее их делили по стадийности процесса, форме кератэктазии, кератотопографических и пахиметрических характеристик, положения эктазии относительно центра роговицы, сильной оси и пр. Их называли верхней, центральной и нижней; симметричной и асимметричной; центральной и парацентральной; в виде галстука, бабочки, капли, пятна, круассана, клешни краба, усов, почки; вертикальной, горизонтальной, косой и др. Исходя из поставленных цели и задач исследования, мы в настоящей работе стали придерживаться понятий «симметричная» и «асимметричная» кератэктазии, понимая под этим кератэктазии, где точка максимального преломления по данным кератотопографии и точка с наименьшей толщиной по данным пахиметрии, соответствующие зоне максимальной эктазии, расположены на расстоянии более 3мм от центра роговицы.

    Методы хирургическиого лечения кератэктазий

    К современным методам лечения кератэктазий в зависимости от стадии заболевания относят: перекрёстное связывание роговичного коллагена с использованием УФ-излучения и рибофлавина (кросс-линкинг), интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов, глубокую переднюю послойную или сквозную кератопластику в более поздних стадиях, а также методы коррекции остаточных аметропий: трансэпителиальную фоторефрактивную кератэктомию (ФРК),имплантацию факичных интраокулярных линз (ИОЛ), коррекцию жёсткими контактными линзами[69, 73, 81, 83, 115, 127, 137, 158, 185].

    Более чем за 10 лет применения в России интрастромальная кератопластика зарекомендовала себя как эффективный метод лечения кератоконуса, способствующий не только его стабилизации, но и значительному повышению остроты зрения, что очень важно для социальной адаптации пациентов[16, 26, 27, 28, 47]. С 2009 года мы расширили показания к данному виду хирургического вмешательства, применяя его и при других видах первичных и вторичных кератэктазий, а именно: прозрачной краевой дегенерации роговицы, кератэктазиях после ЛАЗИК и ФРК, после сквозных кератопластик, а также посттравматических кератэктазиях.


Страница источника: 11

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru