Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Заболеваемость кератоконусом неуклонно растет [90, 91], а проблема вызванного им снижения зрения, в последнее время становится все более актуальной. Данное заболевание поражает в основном молодую и трудоспособную часть населения. Снижение зрения, вызванное неправильным астигматизмом ограничивает пациентов в выборе профессии.

    В настоящее время основными методами лечения кератоконуса являются: подбор и ношение жёстких контактных линз, механическое ремоделирование роговицы с помощью роговичных сегментов (интрастромальная кератопластика), биохимическое ремоделирование роговицы – перекрёстное связывание коллагена роговицы под действием УФ-излучения и рибофлавина (УФ-кросслинкинг). При далекозашедших стадиях кератоконуса показано проведение глубокой передней послойной или сквозной кератопластики.

    УФ-кросслинкинг является перспективным методом лечения, способным остановить прогрессирование кератоконуса. Существует несколько технологий проведения УФ-кросслинкинга, которые имеют как достоинства, так и недостатки и выбор наиболее оптимальной из них, позволяющей остановить прогрессирование кератоконуса и избежать послеоперационных осложнений, является актуальной проблемой.

    Многочисленные исследования показали эффективность классической технологии УФ-кросслинкинга в остановке прогрессирования кератоконуса, однако деэпителизация, являющаяся неотъемлемым этапом данной технологии приводит к выраженному послеоперационному дискомфорту и повышенному риску осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, обзор литературы по данной теме выявил отсутствие единого признанного мнения относительно эффективности трансэпителиального УФ-кросслинкинга, а также отсутствие экспериментальных и клинических данных, подтверждающих эффективность и безопасность технологии УФ-кросслинкинга со скарификацией эпителия роговицы.

    Малое количество информации, посвященной экспериментальному и клиническому сравнению различных технологий УФ-кросслинкинга, привело к необходимости провести исследование, целью которого явилось проведение экспериментальной оценки и анализа клинической эффективности различных технологий выполнения операции УФ-кросслинкинга при лечении кератоконуса.

    В ходе исследования, нами были выявлены существенные недостатки конструкции существующего инструментария для скарификации эпителия роговицы, приводящие к опасности повреждения передних слоев стромы роговицы, неравномерному воздействию на роговицу и невозможности его центрации во время проведения операции. С целью оптимизации технологии УФ-кросслинкинга со скарификацией эпителия роговицы, нами разработан новый инструмент, представляющий собой пластину с кривизной, соответствующей форме передней поверхности роговицы, снабженную микроиглами длиной 60 мкм, его конструкция призвана дать хирургу возможность одним движением проводить равномерную дозированную скарификацию эпителия роговицы, не повреждая передние слои ее стромы.

    Задачами экспериментальной части явились морфологическое исследование глубины и характера повреждения эпителия роговицы при использовании разработанного инструмента - скарификатора, сравнение скорости восстановления эпителиального покрова роговицы при выполнении деэпителизации и дозированной скарификации эпителия, а также экспериментальное определения эффективности этапов доставки рибофлавина в строму роговицы в различных технологиях УФ-кросслинкинга.

    С целью определения глубины и характера воздействия на роговицу оригинального инструмента-скарификатора, разработанного для механического нарушения целостности ее эпителиального слоя во время УФ–кросслинкинга, нами было выполнено морфологическое исследование на кадаверных глазах. В результате данного исследования выявили, что при применении нового инструмента–скарификатора происходит альтерация всех слоев эпителия роговицы вплоть до Боуменовой мембраны без нарушения целостности последней. Данный факт создает предпосылки для беспрепятственного проникновения рибофлавина в строму роговицы и исключает опасность повреждения ее передних слоев, что обосновывает целесообразность применения данного инструмента при выполнении УФ–кросслинкинга в клинике.

    Известно, что длительное восстановление целостности корнеального эпителия после оперативного вмешательства увеличивает риск послеоперационных инфекционных осложнений и вызывает выраженный дискомфорт [61, 153]. С целью определения скорости восстановления целостности эпителиального покрова роговицы при применении нового инструмента-скарификатора и сравнения результата со скоростью реэпителизации после полного удаления эпителия, мы провели исследование in vivo на кроликах породы Шиншилла. В ходе данного эксперимента была показана значительно большая скорость восстановления целостности эпителия после проведения дозированной скарификации эпителия роговицы новым инструментом (на 1-е сутки после вмешательства) по сравнению с субтотальной деэпителизацией диаметром 7,5 мм (на 5-е сутки после вмешательства). Данное очевидное наблюдение нашло свое подтверждение в ходе клинического исследования, а именно в меньшей выраженности и продолжительности болевого синдрома в группе пациентов, которым был выполнен УФ-кросслинкинг с дозированной скарификацией эпителия роговицы по сравнению с пациентами после УФ-кросслинкинга по классической технологии.

    Также общепризнанным является тот факт, что полное пропитывание стромы роговицы рибофлавином является обязательным условием успешного и безопасного выполнения УФ-кросслинкинга [186]. Метод УФ-кросслинкинга коллагена роговицы, описанный Wollensak и соавторами для обеспечения проникновения рибофлавина в строму роговицы предполагает удаление эпителия в начале операции. Несмотря на эти рекомендации, с целью снижения послеоперационного дискомфорта некоторые клиницисты предпочитают выполнять УФ-кросслинкинг в условиях интактного эпителия [150, 151]. Для увеличения проницаемости эпителия, перед операцией они многократно инстиллируют на роговицу раствор анестетика, содержащий в качестве консерванта бензалкония хлорид, который оказывает цитотоксическое действие на клетки эпителия роговицы. Также избежать деэпителизации позволяет технология УФ-кросслинкинга со скарификацией эпителия, в ходе которой для обеспечения проникновения рибофлавина в строму роговицы выполняют механическое нарушение целостности ее эпителиального слоя роговицы [147].

    С целью выявления проникновения рибофлавина в строму роговицы как этапа различных технологий выполнения УФ-кросслинкинга, зарубежные авторы применяли спектрофотометрию с регистрацией спектров поглощения светового излучения исследуемыми образцами [98]. Спектр регистрировали в диапазоне длин волн 400-700 нм с шагом в 10 нм, после чего результаты сравнивали со спектром поглощения чистого рибофлавина. Результаты данного исследования показали отсутствие проникноверия рибофлавина в строму роговицы после предварительной инстилляции на нее раствора анестетика, содержащего бензалкония хлорид и полное ее пропитывание рибофлавином после выполнения деэпителизации. Однако в виду того, что спектр поглощения данного диапазона светового излучения рибофлавина, как и других веществ, не является специфическим, мы пришли к выводу что упомянутый метод не позволяет распознать присутствие рибофлавина в какой-либо ткани и результаты данного исследования не являются достоверными. Кроме того, в задачу данного экспериментального исследования не входило изучение проникновения рибофлавина в строму роговицы после скарификации ее эпителия.

    В виду значительных недостатков вышеописанного исследования, мы пришли к необходимости провести собственное исследование эффективности различных способов доставки рибофлавина в строму роговицы. В качестве метода исследования мы применяли инфракрасную Фурье-спектроскопию, доказавшую свою высокую эффективность в обнаружении химических веществ в биологических жидкостях и тканях [188]. Исследование проводили на ИК - микроскопе Hyperion 2000 с кристаллом германия (Ge), совмещенным с вакуумным ИК - Фурье спектрометром модели IFS 66v/s (Bruker). Эксперимент проведен на базе Института нефтехимического синтеза им. А. В. Топчиева РАН и Центра Фундаментальных и Прикладных Медико-биологических Проблем МНТК «Микрохирургия глаза».

    Анализ результатов спектроскопического исследования показал, что рибофлавин, нанесенный на поверхность роговицы после ее субтотальной деэпителизации проникает во все слои стромы и обнаруживается с эндотелиальной стороны роговицы, данный факт еще раз обосновывает эффективность и безопасность стандартной технологии УФ-кросслинкинга.

    Отсутствие изменения характеристик ИК-спектра роговиц, на которые перед инстилляцией раствора рибофлавина был нанесен 0,5% раствор проксиметакаина, содержащий бензаклония хлорид, по сравнению с контролем, свидетельствует об отсутствии проникновения рибофлавина через эпителий роговицы, обработанной данным способом, что ставит под сомнение эффективность трансэпителиального УФ-кросслинкинга и обосновывает нецелесообразность его применения в клинике.

    Нами также было показано, что при выполнении дозированного механического нарушения целостности эпителия роговицы с помощью разработанного оригинального инструмента - скарификатора происходит полное пропитывание стромы роговицы рибофлавином, что говорит об эффективности и целесообразности применения данного инструмента во время проведения УФ-кросслинкинга по технологии со скарификацией эпителия роговицы в клинической практике.

    В ходе клинических исследований нами были проанализированы клинико-функциональные результаты на основе послеоперационного наблюдения 117-и пациентов (130 глаз) с прогрессирующим кератоконусом I-й-III-й стадии. Критерии отбора пациентов включали: прогрессирование кератоконуса, отсутствие помутнений роговицы, толщина роговицы в самой тонкой точке не менее 400 мкм, максимальная сила преломления по данным кератотопограммы не более 65 дптр. Из результатов проведенных ранее экспериментальных исследований следовало целесообразным сформировать 2 группы пациентов: в I-ую группу вошли 57 человек (65 глаз), которым проводили УФ-кросслинкинг по стандартной технологии, во II-ую группу были включены 60 человек (65 глаз), которым проводили УФ-кросслинкинг с дозированной скарификацией эпителия роговицы при помощи оригинального инструмента - скарификатора.

    Ранний послеоперационный период у пациентов I-й группы характеризовался наличием выраженного болевого синдрома (в среднем 6.9 балла по 10-и бальной шкале) купирование которого происходило в среднем через 3-е суток после вмешательства. Пациенты II-й группы оценивали болевые ощущения в среднем на 2,9 балла из 10-и, а их купирование наступало в среднем через 1 сутки после операции. Кроме того, пациенты I-й и II-й групп после операции жаловались на «туман» перед оперированным глазом, который постепенно уменьшался и пропадал через 1 - 1,5 месяца. Данная жалоба коррелировала с наличием облаковидного помутнения передних и средних слоев стромы роговицы, выявляемого при биомикроскопии, который по данным зарубежных авторов представляет собой отек стромы роговицы и связан со скоплением жидкости на месте кератоцитов, погибших при комбинированном воздействии на них ультрафиолета и рибофлавина [180].

    Динамика остроты зрения в I-й и II-й группах оказалась схожей.

    Через 1 месяц после проведения УФ-кросслинкинга по классической технологии, отмечали снижение средних значений НКОЗ на 0,1±0,03 и МКОЗ на 0,09 ± 0,02. Через 3 месяца после операции средние показатели НКОЗ и МКОЗ возвращались к дооперационным значениям. Через 2 года после операции мы наблюдали достоверное увеличение средних показателей НКОЗ и МКОЗ на 0,07 ± 0,03 и 0,11 ± 0,04 соответственно.

    После проведения УФ-кросслинкинга с дозированной скарификацией эпителия роговицы через 1 месяц также отмечали снижение средних значений НКОЗ на 0,11 ± 0,04 и МКОЗ на 0,08 ± 0,03, через 3 месяца они вернулись к дооперационному уровню. При обследовании пациентов данной группы через 2 года после операции мы выявили достоверное увеличение среднего показателя МКОЗ на 0,1 ± 0,04, средняя НКОЗ достоверно увеличилась на 0,08 ± 0,02.

    Как и в данном исследовании, в своих работах большинство авторов отмечают постепенное улучшения как корригированной так и некорригированной остроты зрения после УФ-кросслинкинга, которое регистрируется в сроки от 1-го до года 5-и лет, однако приводимые цифры изменения данных показателей несколько разнятся [71, 101, 174, 183].

     Кмах и Кave в обеих группах так же изменялись схожим образом на протяжении всего периода наблюдения. В обеих группах мы наблюдали постепенное снижение данных показателей в течение 1-го года послеоперационного наблюдения, их значения полученные через 1 год и через 2 года после операции не имели статистически достоверной разницы. В I-й группе средний показатель Кмах через 2 года после операции достоверно снизился по сравнению с дооперационным значением на 2,7 ± 0,4 дптр, средняя Кave также достоверно снизилась в этот срок на 2,6 ± 0,5 дптр. Во II-й группе через 2 года после проведения УФ-кросслинкинга мы отметили снижение Кмах на 2,2 ± 0,4 дптр и Кave на 2,4 ± 0,3 дптр.

    В результате данного исследования мы выявили значительное уплощение поверхности роговицы, которое наблюдалось в обеих группах пациентов. Данное наблюдение согласуется с ранее опубликованными результатами, согласно которым после выполнения УФ-кросслинкинга по классической технологии преломляющая сила роговицы в крутом меридиане через 2 года после операции снижается по разным данным на 2,1 [184], 5,8 [174], 1,7 [101] и 1,3 [71] дптр, а стабилизацию данного показателя, согласно этим же исследованиям, констатируют в сроки от 6-и месяцев до 2-х лет.

    Среднее значение ЦТР у пациентов I-й и II-й групп через 3 месяца после операции достоверно уменьшилась (на 17,3±5,8 мкм и 15,1±6,4 мкм соответственно), в дальнейшем в течение всего послеоперационного периода мы отмечали постепенное увеличение ЦТР, однако через 2 года после операции данный показатель оставался ниже дооперационных значений на 11,1 ± 2,7 мкм в I-й группе и на 8 ± 3,6 мкм во II-й группе. Наблюдаемая нами послеоперационная динамика ЦТР в двух группах пациентов оказалась сходной с результатами, полученными зарубежными исследователями, которые отмечали временное снижение и последующее постепенное увеличение данного показателя после выполнения УФ-кросслинкнига по классической технологии [94, 174]. Снижение ЦТР после проведения УФ-кросслинкинга по классической технологии и по технологии с дозированным нарушением целостности эпителия, судя по всему, происходит из-за уплотнения вещества стромы роговицы, вызванного образованием дополнительных интра- и интерфибриллярных связей в волокнах коллагена [187], однако природа последующего увеличения показателей пахиметрии остается не ясной [94].

    По данным ОКТ переднего отрезка глаза, у пациентов как в I-й, так и во II-й группе с 1-го по 6-й месяцы наблюдения мы обнаруживали увеличение оптической плотности передних 2/3 стромы роговицы и наличие демаркационной линии, выраженность которых постепенно уменьшалась. Средняя глубина залегания демаркационной линии в данных группах не имела статистически значимых отличий и составляла 327 ± 11 мкм в I-й группе и 318 ± 13 мкм во II-й группе. Согласно литературе, демаркационная линия является границей между участками интактной и подверженной УФ-кросслинкингу стромы и локализуется по разным данным на глубине 50-80% толщины роговицы, в течение послеоперационного периода выраженность ее постепенно уменьшается и затем исчезает в среднем через 6 месяцев после операции [143, 174]. В связи с этим наличие демаркационной линии на снимках ОКТ является одним из признаков успешного выполнения УФ-кросслинкинга, а также маркером глубины воздействия данной операции на ткань роговицы [180].

    При проведении конфокальной микроскопии у пациентов I и II группы через 1 месяц после проведения УФ-кросслинкинга в передних и средних слоях стромы мы наблюдали наличие выраженного отека, ацеллюлярности и отсутствие стромальных нервов, в средних слоях стромы также присутствовал отек, стромальные нервы отсутствовали, отмечали наличие единичных активированных кератоцитов. В глубоких слоях роговицы была видна зона перехода от гипоцеллюлярных слоев к слоям с нормальной плотностью кератоцитов. Средняя глубина послеоперационных изменений составила 310 ± 9 (от 290 до 335) мкм в I-й группе и 300 ± 8 (от 280 до 330) мкм во II-й группе.

    Исследования, проведенные через 3 месяца после процедуры в I-й и II-й группах, выявили начальную репопуляцию передних и средних слоев стромы активированными кератоцитами, при чем в средних слоях количество кератоцитов возросло, выраженность отека значительно снизилась, по прежнему отсутствовали стромальные нервы.

    При обследовании через 6 месяцев была видна полная репопуляция роговицы активированными кератоцитами, отсутствие отека и увеличенная плотность стромальных волокон. Также через 6 месяцев наблюдали полную реиннервацию роговицы.

    Полученные результаты конфокальной микроскопии согласуются с данными ранее опубликованных работ и показывают, что УФ-кросслинкинг оказывает воздействие исключительно на передние и средние слои стромы роговицы и безопасен для ее эндотелиального слоя [142]. Данный факт объясняется высокой степенью поглощения УФ-излучения рибофлавином, находящимся в строме роговицы во время операции и доказывает безопасность УФ-кросслинкинга для подлежащих структур глазного яблока [168].

    В обеих группах статистически значимого снижения средних значений ПЭК не выявили, что является важным показателем безопасности УФ-кросслинкинга в долгосрочной перспективе. Сходные результаты, указывающие на отсутствие повреждения эндотелия роговицы в ходе УФ-кросслинкинга, были показаны так же и в других исследованиях [177].

    К осложнениям после проведения УФ-кросслинкинга, по данным литературы, относятся бактериальные кератиты, реактивация вируса простого герпеса, образование стерильных инфильтратов, образование персистирующего стромального помутнения, повреждение эндотелия ультрафиолетом и замедленная эпителизация роговицы [61, 64, 77, 123, 153, 157, 190]. В ходе данного исследования мы наблюдали осложнение в одном случае в группе УФ-кросслинкинга по классической технологии (1,6% случаев) в раннем послеоперационном периоде. У данного пациента отмечали замедленную эпителизацию роговицы, наступившую лишь на 4-е сетки после операции, что было связано с наличием у него синдрома «сухого глаза». В группе пациентов после проведения УФ-кросслинкинга со скарификацией эпителия роговицы послеоперационных осложнений не наблюдали. Зарубежные исследователи приводят данные, согласно которым частота осложнений после УФ-кросслинкинга составляет 2,9% случаев, что лишь незначительно выше полученных нами цифр. Прогрессирование кератоконуса, согласно тем же исследованиям, наблюдают в 7,6% случаев, а основным фактором риска для этого является показатель максимальной кератометрии более 58 дптр [114]. Тот факт, что в ходе данного исследования прогрессии кератоконуса не было отмечено ни в одном случае, можно объяснить тем, что в обеих группах исследования показатель максимальной кератометрии более 58 дптр был лишь у 3-х пациентов.

    Низкий процент послеоперационных осложнений и тот факт, что единственное осложнение наблюдали после проведения УФ-кросслинкинга по классической технологии и было связано с удалением эпителия во время операции, указывает на высокую безопасность данного вмешательства в целом и ее технологии его проведения с дозированной скарификацией эпителия роговицы в частности.

    Таким образом, проведенные экспериментальные исследования еще раз продемонстрировали пропитывание всей толщины роговицы рибофлавином после удаления эпителия, являющегося этапом выполнения классической технологии УФ-кросслинкинга, также впервые данный факт был экспериментально доказан при дозированной скарификации эпителия роговицы. Морфологические исследования продемонстрировали, что новый инструмент-скарификатор, при его применении нарушает целостность всей толщи эпителиального покрова роговицы без опасности повреждения ее глубжележащих структур. Эксперимент на животных также обосновал целесообразность применения инструмента для дозированной скарификации эпителия роговицы в ходе выполнения УФ-кросслинкинга ввиду высокой скорости восстановления целостности эпителия роговицы. Клинические исследования, проведенные на группах пациентов, показали схожую динамику клинико-функциональных результатов после выполнения УФ-кросслинкинга по классической технологии и по технологии с дозированной скарификацией эпителия роговицы и отсутствие прогрессирования кератоконуса в данных группах.


Страница источника: 77

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru