Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные тенденции в лечении кератоконуса


1----------

    По мнению ряда авторов, при I–III стадиях кератоконуса наиболее эффективным средством коррекции аметропии, позволяющим достигнуть максимального функционального результата, являются жесткие контактные линзы (ЖКЛ) [2, 14, 16, 39, 43]. ЖКЛ создают единую оптическую систему с деформированной роговицей глаза, состоящую из роговицы, слезной пленки и контактной линзы. Система приобретает правильные оптические свойства, эффективно корригируя неправильный астигматизм и значительно повышая остроту зрения. Кроме того, при кератоконусе I – III стадий применение ЖКЛ позволяет значительно снизить аберрации высших порядков за счет их роговичного компонента. При этом у пациентов с I стадией кератоконуса в некоторых случаях удается полностью компенсировать роговичные аберрации высших порядков [24, 23]. Сравнительные исследования показали, что при начальной и развитой стадии кератоконуса при применении ЖКЛ острота зрения выше по сравнению с результатами, полученными после сквозной кератопластики [1, 6, 7, 17, 23, 25, 26].

    Однако существует мнение, что ношение ЖКЛ способствует прогрессированию патологического процесса при кератоконусе. M. Macsai и коллеги (1990) провели ретроспективное исследование, в которое вошли 199 пациентов (398 глаз) у которых до подбора ЖКЛ по данным биомикроскопии, кератометрии и рефрактометрии кератоконус не выявлялся [134]. Однако в среднем после 12-ти лет ношения ЖКЛ у данной группы пациентов был диагностирован кератоконус. В то же время у группы пациентов, не носивших ЖКЛ, кератоконус обнаруживался в более позднем возрасте, а средние показатели кератометрии оказались меньше.

    Кроме того, некоторые авторы считают, что применение ЖКЛ за счет их физического воздействия на эпителий роговицы приводит к образованию медиаторов воспаления, вызывает апоптоз кератоцитов и уменьшение их плотности [17, 53, 104].

    Более того, по мере прогрессирования кератоконуса, острота зрения пациентов с ЖКЛ постепенно снижается, также ухудшается их переносимость, что в дальнейшем приводит к необходимости применения других методов лечения [17,38,68].

    В 2002 году Каспаровой Е. А. и соавторами была предложена оригинальная эксимерлазерная методика купирования прогрессирования кератоконуса, заключающаяся в комбинации ФРК и ФТК [31, 35]. Данная методика применяется при кератоконусе I и II стадии и проводится следующим образом: после кератотопографического исследования и центрации эксимерного луча на вершину конуса производят ФРК с зоной абляции 5,8 – 7,0 мм с недокоррекцией по сферическому и цилиндрическому компоненту. Далее в направлении наибольшей эктазии в пределах зоны абляции выполняют ФТК. Гистологические исследования показали, что в результате такого воздействия происходит формирование фиброцеллюлярной мембраны, вокруг которой в дальнейшем происходит образование структур, свойственных нормальной роговице. Кроме того, новообразованная мембрана повышает прочностные характеристики роговицы (гистерезис и фактор резистентности роговицы) и предотвращает прогрессирование кератоконуса [34, 36, 37, 116].

    Однако также в литературе есть данные, указывающие на развитие кератоконуса в отдаленном периоде после данного эксимерлазерного вмешательства [128, 155].

    На сегодняшний день основным радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная пересадка роговицы. Впервые сквозную кератопластику произвел R. Costroviejo в 1936 году [47]. В СССР данную операцию при кератоконусе первым выполнил Филатов В. П. в 1938 году [47].

    Как правило, сквозная кератопластика выполняется при III–IV стадиях заболевания, при выраженном помутнении, истончении и угрозе перфорации роговицы [16, 20, 35, 38, 104]. У пациентов с кератоконусом прозрачное приживление донорского материала при данной операции достигается в среднем в 98% случаев и, по данным Muraine М. в 94,7% случаев трансплантат остается прозрачным в течении 17 лет [4, 20, 28, 29, 39, 42, 66].

    Сквозная кератопластика является полостным офтальмохирургическим вмешательством, при выполнении которого существует риск тяжелых интраоперационных и послеоперационных осложнений. Основными осложнениями при данной операции являются инфекционные (эндофтальмиты и кератиты), отторжение трансплантата, послеоперационные аметропии высоких степеней, длительная эпителизация и спонтанный выраженный мидриаз. Однако благодаря системе глазных банков, технологиям консервирования роговицы, офтальмофармакологии и новым хирургическим методикам, частота осложнений, связанных со сквозной кератопластикой, не велика [145].

    Техника этой операции постоянно совершенствуется. Так, для уменьшения послеоперационных аметропий при сквозной кератопластике, Слонимский Ю. Б., (1992) предложил использовать донорские трансплантаты меньшего диаметра по сравнению с диаметром ложа реципиента [47, 48].

    Для более полного иссечения пораженной ткани пациентов с кератоконусом и уменьшения аномалий рефракции после операции, А.А.Каспаров и соавторы (1997) предложили применять интраоперационную корнеокомпрессию [32, 34].

    Перспективной методикой является применение фемтосекундного лазера, позволяющего получить донорский трансплантат и трепанационное отверстие в роговице одинакового размера и конфигурации [14, 159].

    С целью уменьшения количества осложнений, связанных с эндотелием донорской роговицы, были предложены различные варианты послойных пересадок роговицы [14, 20, 22, 11, 111, 51]. Первыми послойную пересадку выполнили J. Barraquer с коллегами (1972), расслоив роговицы донора и реципиента на две трети их толщины [62]. Однако данная методика не получила распространения из-за низких функциональных результатов, связанных с нерегулярностью и рубцеванием интерфейса между тканями [172].

    В последнее время широкое распространение получила глубокая передняя послойная кератопластика (DALK). Впервые эту операцию выполнил в 1984 году E. Archila [164]. Для отделения десцеметовой мембраны от стромы он предложил вводить в роговицу реципиента стерильный воздух. В 2002 году M. Anwar усовершенствовал данную операцию и описал методику разделения стромы и десцеметовой мембраны при помощи пузырька воздуха (big-bubble technique) [148, 149]. Позже различными авторами были предложены усовершенствования DALK с введением в роговицу сбалансированного солевого раствора и вискоэластика. Клинические исследования показали, что функциональные результаты после выполнения DALK статистически не отличаются от таковых после сквозной кератопластики несмотря на то, что после этой операции плотность эндотелиальных клеток не снижается, а риск иммунного отторжения трансплантата минимален [172].

    В настоящее время для лечения кератоконуса II и III стадии хирургами широко применяется интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов. Впервые данная методика была предложена в 1956 году Блаватской Е. Д. [15]. В ходе экспериментов на животных при введении в роговичный туннель кольцевидного имплантата из донорской роговицы, ею было показано уплощение роговицы животного, при этом выраженность эффекта зависела от толщины и зоны расположения имплантата.

    Зависимость рефракционного эффекта от толщины интрастромальных роговичных колец была исследована Burris T.E. и соавторами в 1993 году [69]. Ими была установлена прямая зависимость уплощения центральной зоны роговицы от высоты имплантированного кольца. Авторы предположили, что данный метод может быть использован для коррекции миопии.

    Впоследствии рядом авторов было опубликовано большое количество работ, посвященных изменениям рефракции роговицы после имплантации роговичных сегментов у пациентов с миопией [73, 159, 163, 162, 173]. В ходе данных исследований в среднем через 3 месяца после операции отмечалось увеличение показателей НКОЗ и стабилизация рефракции. Кроме того, было отмечено, что в случае удаления сегментов через три месяца показатели роговицы возвращались к дооперационным значениям [163].

    Имплантацию роговичных сегментов при кератоконуса впервые предложил Ferrara P. Он сконструировал новые импланты, представляющие собой дугообразные сегменты длиной 160°, выполненные из ПММА. В срезе они имели трапецевидную форму, наружный и внутренний диаметры составлял 5,6 и 5,0 мм соответственно, они имели толщину от 150 до 350 мкм с шагом в 50 мкм. Разработанные сегменты получили название Ferrara Ring. В ходе операции их имплантировали на глубину не менее 80% толщины роговицы в 5-7 миллиметровую зону [144].

    Клинические исследования, проведенные Ferrara на 26 пациентах с кератоконусом, показали высокую эффективность данной методики. Через 6 месяцев после операции средний показатель некорригированной остроты зрения повысился с 0,07±0,08 до 0,3±0,21, средняя острота зрения с коррекцией в те же сроки повысилась с 0,37±0,25 до 0,6±0,17. На послеоперационных кератотопограммах и при ультразвуковой биометрии было показано уплощение роговицы в центре и уменьшение глубины передней камеры глаза. В послеоперационном периоде отмечали следующие осложнения: децентрация сегмента - 2,7%, смещение сегмента - 5%, экструзия сегмента - 13,8%, конъюнктивит - 2,7%, бактериальный кератит - 2,7% [144].

    В 2004 году Kwitko S. и Severo N. в ходе клинического исследования на 51 глазу пациентов с кератоконусом показали, что после имплантации сегментов FerraraRing острота зрения с коррекцией повысилась в 84,6% случаев, не изменилась в 1,9%, и ухудшилась в 11,7%. Острота зрения без коррекции повысилась в 86,4%, не изменилась в 7,8% и ухудшилась в 5,8% случаев. В послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения: децентрация сегментов (3,9%) и дисковидный кератит (1,9%) [120].

    Другой моделью интрастромальных сегментов, применяемых хирургами для лечения кератоконуса, являются сегменты Intacs. Их применение было одобрено FDA в 1996 году, после чего их применяли в клинической практике параллельно с сегментами Ferrara Ring. Впервые для коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе данные сегменты использовал J. Colin в 1997 году [74].

    Повышение корригированной и некорригированной остроты зрения у пациентов с кератоконусом после имплантации сегментов Intacs было показано в клиническом исследовании доктора Hellstedt T. и соавторов (2005). Период наблюдения в среднем составил 6 месяцев [99].

    Kymionis G. с соавторами (2007) в своем исследовании, посвященном отдаленным результатам интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов Intacs, показал, что после операции сфероэквивалент уменьшился в среднем с - 5,54±5,02 до -3,02±2,65, максимально корригированная острота зрения увеличилась в 59 % случаев и осталась без изменений в 35% случаев. Функциональные результаты оставались стабильными в течении всего периода наблюдения, который составил 5 лет [125].

    В настоящее время различными авторами предложены несколько вариантов симметричного и несимметричного расположения роговичных сегментов.

    Так, J. Alio и M. Shabayek, 2006 сообщили о результатах имплантации двух сегментов Intacs высотой 250 мкм и 450 мкм. Первоначально сегмент большей толщины имплантировали в верхнюю часть роговицы, а более тонкий - в нижнюю, но послеоперационные результаты показали ухудшение остроты зрения и рефракции глаза. В связи с этим через 2 месяца сегменты удалили и поменяли местами, в результате чего были получены удовлетворительные результаты. Это позволило авторам сделать вывод о том, что для получения лучшего функционального результата сегмент большей толщины необходимо имплантировать в нижнюю половину роговицы [57, 56].

    Kanellopoulos A. и соавторы в 2006 году предложили применение разработанной номограммы для асимметричной имплантации сегментов, при которой высота сегментов и их взаимное расположение зависят от величины сфероэквивалента [111].

    В последние годы в хирургической практике с успехом применяют сегменты Keraring, являющиеся модификацией колец Ferrara. Данные сегменты производимые компанией «Mediphacos», имеют трапециевидную форму поперечного сечения. При имплантации роговичных сегментов Keraring, используют номограмму, разработанную производителем. Количество, высота а также длина дуги имплантируемых сегментов рассчитывается в зависимости от стадии кератоконуса, величины сфероэквивалента и данных кератотопографии пациента [20, 30, 119].

    В 2004 году Мороз 3. И., Калинников Ю. Ю., Измайлова С.Б., Ковшун Е.В. разработали и применили в клинике у пациентов с кератоконусом новые интрастромальные сегменты из ПММА и гидрогеля. Клинические исследования показали, что новая модель роговичных сегментов не уступает, а по многим параметрам превосходит зарубежные аналоги [41].

    Осложнения имплантации интрастромальных сегментов хорошо известны и описаны в литературе. К ним относятся поверхностное расположение сегмента с последующей его экструзией, децентрация сегмента и перфорация Десцеметовой оболочки, дефекты эпителия в зоне разреза [86, 152]. Данные осложнения не являются часто встречающимися и связаны с механическим способом расслаивания роговичного тоннеля.

    С целью снижения количества осложнений во время операции по имплантации роговичных сегментов было предложено использовать фемтосекундный лазер, который позволяет формировать разрез и интрастромальный тоннель с точностью до 1 мкм [21, 67, 108, 146].

    Coskunseven E. с соавторами (2008) сообщили о результатах 50 операций по имплантации роговичных сегментов Keraring с помощью фемтосекундного лазера у пациентов с кератоконусом. Интраоперационных осложнений ни в одном случае на наблюдали. Через 1 год после операции было отмечено улучшение показателей кератотопографии, уменьшение сфероэквивалента, а также повышение НКОЗ и КОЗ. Поздних послеоперационных осложнений авторы так же не выявили [79].

    Ertan A. с соавторами (2007) в своей работе представили результаты сравнения фемтолазерной имплантации роговичных сегментов в разные по ширине тоннели (6,6 х 7,6 мм и 6,7 х 8,2 мм). В ходе исследования у 65 пациентов (97 глаза) сегменты имплантировали в широкий тоннель, у 38 пациентов (62 глаза) – в узкий. При обследовании через 6 месяцев после операции достоверных различий в рефракционных результатах между двумя группами выявлено не было, однако в группе с узким роговичным тоннелем отмечали большее количество таких осложнений, как дислокация сегмента и отложение депозитов в тоннеле [87].

    Кроме того, стоит отметить, что по данным литературы показатели КОЗ, НКОЗ и кератометрии при применении фемтосекундных лазеров достоверно не отличаются от таковых при мануальной методике [58, 54].

    Еще одним методом лечения пациентов с кератоконусом является УФ-кросслинкинг коллагена роговицы. Этот метод предложен рядом авторов с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса при кератоконусе путем биохимического ремоделирования стромальных коллагеновых волокон роговицы.

    

    Лабораторные исследования УФ-кросслинкинга роговичного коллагена.

    Впервые эффект кросслинкинга был продемонстрирован в эксперименте на глазах свиней и кроликов, при проведении биомеханического теста на растяжение было показано увеличение прочности роговицы примерно на 70% [169, 167].

    В дальнейшем эффективность УФ-кросслинкинга была подтверждена в исследованиях сопротивления растяжению человеческих и свиных трупных роговиц. Для измерений применяли компьютерный тестер биоматериалов «Minimat». Было установлено, что после УФ-кросслинкинга модуль Юнга роговицы свиньи увеличивается в 1.8 раз, роговицы человека - в 4.5 раза [185].

    Доктором Martins с соавторами (2008) в эксперименте был показан антибактериальный эффект ультрафиолетового излучения в присутствии рибофлавина на культурах различных бактерий, включая Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Streptococcus pneumonie [139].

    Также экспериментально был доказан антигидратационный эффект УФ-кросслинкинга: в лабораторном исследовании, проведенном на свиных глазах была показана отрицательная корреляционная связь между интенсивностью УФ-кросслинкинга и степенью гидратации роговицы после этой операции [176].

    Большой вклад в изучение воздействия УФ-кросслинкинга на роговицу внес доктор G. Wollensak с соавторами (2003, 2004, 2006, 2010). Благодаря его работам были обоснованы параметры ультрафиолетового излучения, время его воздействия на роговицу и минимальная необходимая толщина роговицы, вошедшие в стандартный протокол операции [179, 181, 182, 183, 186].

    Так, в исследованиях in vitro на культурах эндотелиальных клеток роговиц свиней был продемонстрирован пороговый характер цитотоксического эффекта УФ-кросслинкинга на эндотелий роговицы. При облучении эндотелиоцитов ультрафиолетом различной интенсивности, было выявлено, что в присутствии рибофлавина порог цитотоксичности составляет 0,35 mW/cm2, без рибофлавина - 4 mW/cm2; сам же рибофлавин не был токсичен. Цитотоксический эффект УФ излучения в присутствии рибофлавина возникает из-за окислительного повреждения клеток активными формами кислорода [183].

    В опытах in vivo, проведенных на кроликах, подтвержден пороговый характер цитотоксичности УФ-кросслинкинга. При использовании излучения с интенсивностью, применяемой в клинической практике (3 mW/cm2), было установлено, что повреждение клеток эндотелия происходит при толщине роговицы менее 400 мкм. Данное наблюдение доказало важность измерения толщины роговицы перед операцией [186].

    Также в эксперименте на глазах кроликов было показано увеличение диаметра коллагеновых волокон на 12,2% в передних и на 4,6% в задних слоях стромы роговицы. Эти данные объяснили увеличение биомеханической стабильности роговицы после УФ-кросслинкинга, в особенности, передних слоев, отвечающих за поддержание ее правильной формы [187].

    

    Клинические исследования УФ-кросслинкинга.

    Данные о проникновении УФ излучения в роговицу и эффекте его воздействия, полученные в ходе экспериментов ex vivo, были подтверждены in vivo при обследовании пациентов с помощью конфокальной микроскопии. Непосредственно после проведения УФ-кросслинкинга по стандартному протоколу, включающему удаление эпителия в центральной 7-миллиметровой зоне, тридцатиминутное закапывание 0,1% раствора рибофлавина с последующим облучением роговицы ультрафиолетом с длиной волны 365 нм и интенсивностью излучения 3,0 mW/cm2 и одновременным закапыванием раствора рибофлавина, в передних и средних слоях стромы роговицы отмечали отек и гибель кератоцитов. Исследования, проведенные через 3 месяца после операции, выявили последующую частичную репопуляцию стромы кератоцитами и полную резорбцию отека. При обследовании через 6 месяцев была очевидна полная репопуляция роговицы кератоцитами, увеличение плотности стромальных волокон и полная реиннервация , повреждений эндотелия выявлено не было [142, 143].

    Стандартный протокол операции был впервые предложен доктором T. Seiler и соавторами (2003) и является на сегодняшний день признанным как достоверно эффективный [184].

    В зарубежных изданиях опубликовано множество исследований, посвященных оценке результатов, полученных после проведения УФ-кросслинкинга. Первое клиническое исследование было проведено доктором G. Wollensak и коллегами (2003) и включало 23 глаза пациентов с прогрессирующим кератоконусом. Средний срок наблюдения после УФ-кросслинкинга составил 47 месяцев. В 15% случаев было выявлено незначительное улучшение максимально корригированной остроты зрения, в среднем на 1,26 строки по таблице Снеллена. Средний сфероэквивалент уменьшился на 1,14 дптр. У 16 пациентов (69%) максимальная кератометрия уменьшилась в среднем на 2,1 дптр. У 5 пациентов (21%) кератометрические показатели остались без изменений. У 1 пациента (4,7%) отмечали увеличение показателя кератометрии на 0,28 дптр. В контроле прогрессирование кератоконуса составило 21,7% [184].

    В исследовании, проведенном доктором P. Vinciguerra и соавторами (2009) приводятся функциональные послеоперационные результаты через 1 год после операции. Максимальная корригированная и некорригированная острота зрения достоверно улучшилась на 0,1 и 0,2 соответственно. Показатели кератометрии по сильной и слабой оси достоверно уменьшились на 5,88 и 6,16 дптр соответственно. Толщина роговицы в центре в среднем уменьшилась на 20,59 микрон [174].

    В исследовании доктора Hersh P. (2011) проводилась оценка результатов УФ-кросслинкинга через 1 год после операции [101]. Было выявлено улучшение среднего показателя некорригированной остроты зрения с 0,14 ± 0,05 до 0,17 ± 0,06. Средний показатель максимально корригированной остроты зрения до операции составил 0,44 ± 0,09, через год после операции - 0,58 ± 0,09. Показатель максимальной кератометрии снизился в среднем на 1,7 ± 3.9 дптр.

    Итальянские специалисты при сравнении показателей до и через 6 месяцев после проведения УФ-кросслинкинга отметили увеличение некорригированной и максимально корригированной остроты зрения в среднем на 3,6 и 1,66 строки по таблице Снеллена соответственно. Показатель средней кератометрии уменьшился на 2,1 ± 0,13 дптр [71].

    В исследовании изменения толщины роговицы после УФ-кросслинкинга, проведенном доктором A. Steven и соавторами (2011) приводятся результаты наблюдения 54 глаз с кератоконусом и 28 глаз с эктазией после LASIK в различные сроки после операции. Снижение центральной толщины роговицы через 1 месяц составило в среднем 23,8 ± 28.7 микрон, в период от 1 до 3 месяцев - 7,2 ± 20.1 микрона, после чего в период от 3 до 6 месяцев наблюдали увеличение толщины роговицы в центре в среднем на 20,5 ± 20.4 микрон. Через 1 год после операции показатель средней пахиметрии в центре почти вернулся к дооперационному уровню, оставаясь незначительно ниже его [94].

    В большинстве случаев после проведения процедуры УФ-кросслинкинга исследователи отмечают наличие специфического отека роговицы, именуемого «хейз». Данный лакунарный отек локализуется в передних 250 мкм стромы и связан со скоплением жидкости на месте кератоцитов, погибших во время облучения [180]. Доктор Greenstein S. с коллегами (2010) оценили изменение отека с течением времени при помощи денситометрии. Было выявлено, что максимальная оптическая плотность роговицы отмечается через 1 месяц после операции, незначительно меняясь к третьему месяцу. Уменьшение отека отмечали между 3 и 6, а также 6 и 12 месяцами. Через год после операции средние значения оптической плотности роговицы приблизились к дооперационным [93].

    Модификации УФ-кросслинкинга

    Ряд зарубежных авторов отмечают, что удаление эпителия роговицы является серьезным недостатком стандартного протокола УФ-кросслинкинга, оно приводит к значительному послеоперационному дискомфорту, затуманенности зрения, возрастает риск развития инфекционных осложнений. Кроме того, УФ-кросслинкинг с деэпителизацией не может проводиться при толщине роговицы менее 400 мкм в связи с опасностью повреждения эндотелия роговицы, хрусталика и других структур глаза [168, 179]. Данное ограничение по пахиметрии не позволяет выполнять УФ-кросслинкинг пациентам с развитой стадией кератоконуса. В связи с этим различными авторами был предложен ряд модификаций, призванных нивелировать недостатки классического протокола УФ-кросслинкинга.

    В 2009 году доктором G. Wallensak было проведено экспериментальное исследование на глазах кроликов, в ходе которого с помощью тестера биоматериалов (Minimat 2000, Rheometric Scientific GmbH) он сравнивал роговицы после проведения УФ-кросслинкинга по классическому протоколу и с применением бензалкония хлорида для увеличения проницаемости эпителия. УФ-кросслинкинг без деэпителизации с применением препарата, содержащего бензалкония хлорида (БАХ) по результатам данного исследования показал 1/5 эффекта по сравнению с классической технологией. Исследователи сделали вывод о том, что УФ-кросслинкинг по данной технологии не следует применять рутинно, а лишь при толщине роговицы менее 400 мкм [181].

    В последнее время стали появляться сообщения о проведенных клинических исследованиях, посвященных трансэпителиальному УФ-кросслинкингу с использованием усилителей эпителильной проницаемости.

    Так, доктор R. Pinelli с коллегами (2009) впервые применил в клинике технологию проведения УФ-кросслинкинга без деэпителизации, в ходе которой для ослабления связей между эпителиоцитами и улучшения прохождения рибофлавина в строму роговицы использовал БАХ [150]. В своем исследовании он сравнил группы пациентов, которым проводили УФ-кросслинкинг по классической схеме и без удаления эпителия. Он не обнаружил достоверных различий между группами по послеоперационной динамике НКОЗ, МКОЗ, среднему показателю кератометрии, сфероэквиваленту и пахиметрии [72, 151].

    БАХ является антисептическим лекарственным средством, данное вещество входит в состав многих офтальмологических препаратов как консервант. Зарубежные авторы для увеличения проницаемости эпителия, перед выполнением УФ-кросслинкинга, в течении 30 минут каждую 1-2 минуты закапывали на роговицу Тетракаин 1% [150, 151]. Данный препарат содержит в качестве консерванта бензалкония хлорид в количестве 0,05 мг. на 10 мл.

    Доктором Laccisotti и соавторами (2010) проведено клиническое исследование пациентов после трансэпителиального УФ-кросслинкинга с применением бензалкония хлорида. В послеоперационном периоде было отмечено увеличение максимально корригированной остроты зрения, уменьшение сфероэквивалента и среднего показателя кератометрии, однако улучшение данных показателей оказалось менее выраженным в сравнении с результатами классического УФ-кросслинкинга, опубликованными в литературе [126].

    В своей статье доктор M. Filippello (2012) опубликовал результаты обследования 20 пациентов после проведенного им трансэпителиального УФ-кросслинкинга [90]. Во время процедуры им был использован раствор, содержащий этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), трометамол и рибофлавин. ЭДТА и трометамол служили для усиления эпителиальной проницаемости. Данный раствор наносили на роговицу до и во время облучения ее ультрафиолетом. После процедуры отмечалось статистически значимое увеличение НКОЗ и МКОЗ, снижение показателей максимальной кератометрии и аберраций высокого порядка. Однако обследование на ОКТ переднего отрезка показало наличие демаркационной линии на глубине 100 мкм, что свидетельствует о поверхностном характере воздействия и ставит под сомнение возможность выполнения лазерной коррекции остаточной аметропии в дальнейшем.

    Проблема трансэпителиального УФ-кросслинкинга вызывает большой интерес в научных кругах. Были проведены несколько исследований, направленных на изучение проникновения рибофлавина в роговицу после деэпителизации и через интактный эпителий. Так, спектрофотометрические исследования S. Heyes и соавторов (2008) показали, что базальный слой эпителия свиных глаз не пропускает рибофлавин в строму роговицы даже после предварительной инстилляции препаратов, содержащих бензалкония хлорид [65]. В ходе данного исследования, для выявления проникновения рибофлавина в строму роговицы авторы применяли спектроскопию с регистрацией спектра, прошедшего через роговицу и поглощенного ею излучения (спектр поглощения), при котором после тридцатиминутного закапывания рибофлавина на кадаверную роговицу, ее помещали в спектрофотометр (PYE Unicam, SP8-100 UV/VIS) так, чтобы свет проходил через центр роговицы. Спектр проходящего излучения регистрировали с интервалом от 400 до 700 нм, после чего результаты сравнивали со спектром поглощения чистого рибофлавина [98].

    Данные лабораторные исследования ставят под сомнение эффективность трансэпителлиального УФ-кросслинкинга. Однако вышеописанный способ оценки имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что он не позволяет достоверно распознать присутствие рибофлавина в строме роговицы вследствие того, что спектр поглощения светового излучения в диапазоне 400 – 700 нм рибофлавина, как и других веществ, не является специфическим. Это может привести к ошибочной интерпретации результатов исследования, более того сами авторы отмечают необходимость в дальнейшем углубленном изучении данного вопроса.

    Так же в последнее время, появляются модификации УФ-кросслинкинга, касающиеся как способа проникновения рибофлавина в роговицу, так и времени и интенсивности воздействия на нее ультрафиолетового излучения.

    Автором новой модификации УФ-кросслинкинга является доктор A. Daxer (2010), предложивший вводить раствор рибофлавина в роговичный карман, сформированный на глубине 300 микрон микрокератомом. В ходе процедуры раствор рибофлавина вводится непрерывно в течение трех минут, что достаточно для полного пропитывания роговицы. После этого проводится стандартное тридцатиминутное облучение роговицы ультрафиолетом. Затем в карман вводится эластичное кольцо MyoRing. Положительным свойством УФ-кросслинкинга по данной технологии является отсутствие необходимости удаления эпителия [80].

    Кроме того, существует технология УФ-кросслинкинга, в ходе которой рибофлавин вводят в роговичный тоннель, сформированный для имплантации роговичных сегментов. Исследователи пишут о хороших клинических результатах применения данной технологии [112].

    Новаторскую технологию выполнения УФ-кросслинкинга предложил доктор S. Daya (2012). Он изобрел инструмент для механического нарушения целостности эпителия роговицы (Daya epithelial disruptor), применение которого во время УФ-кросслинкинга обеспечивает проникновение рибофлавина в строму роговицы. Данная технология лишена недостатков классической технологии, связанных с удалением эпителия, и обеспечивает полное пропитывание стромы роговицы рибофлавином [147].

    Анисимовым С.И. и соавторами (2011) разработана технология персонализированного УФ-кросслинкинга. Она предполагает преобразование кератотопограммы пациента в кератотензотопограмму, разметку зон пониженной прочности и создание индивидуальной диафрагмы-маски. Облучение роговицы проводится с применением данной диафрагмы таким образом, что воздействию ультрафиолета подвергаются только зоны с пониженной прочностью. После проведения УФ-кросслинкинга по данной технологии, авторы отмечали повышение остроты зрения на 1-4 строки и уменьшение роговичного астигматизма [9].

    Компанией Avedro предложена процедура под называнием Keraflex, во время которой, УФ-кросслинкинг применяется для закрепления формы роговицы после термического ремоделирования, индуцированного путем микроволновой кератопластики. Во время этой процедуры до облучения роговицы ультрафиолетом, раствор рибофлавина инстиллируется в течение двух минут, далее выполняется облучение, которое длится 3 минуты. Малая продолжительность облучения компенсируется увеличением его мощности. По данным авторов данные изменения стандартного протокола не несут в себе дополнительных рисков [137]. Кроме того, производителем был разраборан прибор KXL, предназначенный для проведения быстрого УФ-кросслинкинга. Интенсивность излучения данного прибора составляет 30 mW/cm2, необходимое время экспозиции сокращено до 3 минут. Более того, данный прибор обладает импульсным излучением, что, по данным разработчиков, увеличивает эффективность УФ-кросслинкинга [63].

    

    Комбинирование УФ-кросслинкинга с другими вмешательствами

    Комбинирование УФ-кросслинкинга с другими видами операций, по мнению многих авторов, является перспективным направлением лечения кератэктазий различного генеза.

    В своем исследовании, включавшем 17 пациентов (25 глаз), доктор Ertan А. с соавторами (2009) проводили комбинированное лечение, включавшее имплантацию роговичных сегментов с последующим проведением трансэпителиального УФ-кросслинкинга [72]. Исследователи сравнивали группу, получившую комбинированное лечение с группой, в которой проводили монолечение методом имплантации роговичных сегментов. Интервал между операциями при комбинированном лечении составил 4 месяца. Оценив послеоперационные данные, авторы пришли к выводу, что показатели максимально корригированной и некорригированной остроты зрения, среднего сфероэквивалента и средней кератометрии оказались достоверно лучшими в группе с комбинированным лечением [88]. К схожему выводу пришли Chan C. с соавторами (2007), также применявшие комбинацию имплантации роговичных сегментов с трансэпителиальным УФ-кросслинкингом [72].

    Saelens I. с соавторами (2011) представили работу, в ходе которой они оценивали эффект имплантации роговичных сегментов с последующим немедленным проведением УФ-кросслинкинга по классической технологии [160]. В группу исследования вошли 7 пациентов (7 глаз) с прогрессирующим кератоконусом. Период наблюдения в среднем составил 12 месяцев. Авторы отметили увеличение НКОЗ и МКОЗ, уменьшение сфероэквивалента и средней кератометрии в послеоперационном периоде. Средние показатели пахиметрии остались без изменения. Был сделан вывод о том, что комбинированное лечение является безопасным и может применяться у пациентов с прогрессирующим кератоконусом и непереносимостью контактных линз.

    Coskunseven Е. с соавторами (2009) в своем исследовании определяли влияние последовательности выполнения УФ-кросслинкинга и имплантации роговичных сегментов на послеоперационные результаты [78]. Исследование проводилось в двух группах пациентов: в первой сначала проводили УФ-кросслинкинг, затем осуществляли имплантацию Intacs, во второй - наоборот, сначала выполняли имплантацию Intacs, затем проводили укрепление роговицы при помощи УФ-кросслинкинга. Интервал между операциями в среднем составил 7±2 месяцев, срок наблюдения - 13±1 месяцев. В группе, где имплантация роговичных сегментов выполнялась первым этапом, показатели НКОЗ и МКОЗ, сферического эквивалента рефракции и кератометрии оказались лучше.

    Одномоментное проведение трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК и УФ-кросслинкинга (Афинский протокол) было предложено доктором Kanellopoulos A., (2009), в своем исследовании он сравнил две группы пациентов, первой из которых УФ-кросслинкинг и трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК проводилась в один день, второй – последовательно с интервалом в 6 месяцев [110]. В среднем период наблюдения составил 36 месяцев. В ходе данного исследования учитывались показатели максимально корригированной и некорригированной остроты зрения, сфероэквивалента, кератометрии и кератотопографии. Полученные результаты оказались достоверно лучше в группе, в которой комбинированное лечение проводилось одновременно. Показатель плотности эндотелиальных клеток в обеих группах не изменился. Так же эффективность Афинского протокола была показана при лечении эктазии роговицы после LASIK [109].

    Доктор Kramer I. и соавторы (2012) в своей работе изучали результаты одновременного выполнения ФРК, ориентированной по волновому фронту, и УФ-кросслинкинга через 6 месяцев после имплантации роговичных сегментов. Авторы пришли к выводу, что данная методика является эффективной и безопасной, а ее применение позволило значительно улучшить зрительных функций и снизить показатели центральной кератометрии у всех прооперированных пациентов [118].

    

    Применение УФ-кросслинкинга при различной патологии роговицы

    По мере того, как росла популярность метода, показания к его проведению так же стали расширяться.

    Так УФ-кросслинкинг было предложено использовать как метод остановки прогрессирования иатрогенной кератэктазии после ЛАЗИК. Первые исследования по данной тематике, проведенные доктором Kohlhaas M. и соавторами (2005), показали увеличение биомеханической стабильности и остановку прогрессирования кератэктазии [113]. В дальнейшем был опубликован ряд исследований, включавших большее количество пациентов с периодом наблюдения до 12 месяцев. Результаты показали увеличение МКОЗ без каких-либо осложнений в послеоперационном периоде [97, 175]. Конфокальная микроскопия показала, что после кросслинкинга на глазах с эктазиями после LASIK и с кератоконусом происходят схожие изменения [121]. При кератэктазиях после LASIK положительный результат был получен при одновременном проведении УФ-кросслинкинга и ФРК [124].

    Существуют сообщения об успешном применении УФ-кросслинкинга в лечении прозрачной краевой дегенерации роговицы. Так, в сообщении доктора Spadea L. (2010) описывается уменьшение роговичного астигматизма, повышение МКОЗ и отсутствие снижения плотности эндотелиальных клеток через 12 месяцев после процедуры [166]. Кроме того положительный эффект наблюдался при комбинированном проведении УФ-кросслинкинга и ФРК [122, 170].

    В последние годы производят попытки применения и оценки воздействия УФ-кросслинкинга в случаях инфекционного кератита. In vitro был продемонстрирован антибактериальный эффект УФ-кросслинкинга по отношению к патогенным микроорганизмам, полученным от пациентов с тяжелым бактериальным кератитом [139]. УФ-кросслинкинг так же оказался эффективным против грибковой флоры: Candida albicans, Fusarium sp., и Aspergillus fumigates (2010) [161]. Способность УФ-кросслинкинга ингибировать рост патогенной микрофлоры делает его эффективным инструментом в лечении инфекционных кератитов. В своей статье, посвященной оценке клинических случаев бактериальных и грибковых кератитов, доктор Iseli с соавторами (2008) продемонстрировали немедленную регрессию процесса расплавления роговицы и уменьшение размера инфильтратов почти у всех пациентов после проведения УФ-кросслинкинга [105]. Более позднее исследование подтвердило данные наблюдения и показало уменьшение симптоматики и остановку процесса расплавления роговицы у пациентов с бактериальным кератитом [135]. Положительный эффект УФ-кросслинкинга в лечении кератита, вызванного Escherichia coli, был продемонстрирован доктором Ferrari (2009) [89].

    Кроме того, УФ-кросслинкинг успешно применяется для лечения отека роговицы благодаря его антигидратационному эффекту, впервые описанному G. Wollensak и соавторами в 2007 году [176]. Так, по данным зарубежных авторов, при проведении УФ-кросслинкинга на глазах с буллезной кератопатией отмечают снижение толщины роговицы, увеличение ее прозрачности и повышение НКОЗ и МКОЗ [83, 117]. Тем не менее, в другом клиническом исследовании, где УФ-кросслинкинг проводили пациентам с буллезной кератопатией и дистрофией Фукса, уменьшение отека роговицы оказалось временным [76]. Более того, в далеко зашедших случаях отека роговицы УФ-кросслинкинг показал малую эффективность. С другой стороны, G. Wollensak и соавторы (2009) продемонстрировали стабильное снижение толщины роговицы после выполнении УФ-кросслинкинга при буллезной кератопатии и дистрофии Фукса в течение 8 месяцев после процедуры [178]. Это несоответствие может быть обусловлено тем, что G. Wollensak и соавторы с целью дегидратации роговицы перед процедурой применяли инстилляции 40% раствора глюкозы. Важность дегидратации отечной роговицы перед проведением УФ-кросслинкинга была так же продемонстрирована на глазах пациентов с дистрофией Фукса доктором Hafezi и авторами (2010) [96].

    Осложнения после УФ-кросслинкинга

    В литературе описаны единичные случаи осложнений после проведения УФ-кросслинкинга. Так, описан случай кератита, вызванного E.Coli, развившегося через 3 дня после процедуры [153]. Есть информация о развитии кератита, вызванного Acantamoeba у пациента, умывавшегося проточной водой после процедуры [157]. Несоблюдение правил ношения покровной контактной линзы привело к развитию полимикробного кератита через 3 дня после УФ-кросслинкинга [190]. Есть сообщения о реактивации герпетического кератита и нейродермита после УФ-кросслинкинга [77, 123]. Описано образование периферических стерильных инфильтратов, связанных с отложением стафилококкового антигена, под покровной контактной линзой [61]. Кроме того, к возможным послеоперационным осложнениям относят расплавление роговицы [84] и образование стойкого центрального помутнения [100, 141]. Более того, сообщается о случае развития эндотелиальной недостаточности, явившейся следствием ультрафиолетового повреждения клеток заднего эпителия [64].

     Попытку оценки частоты встречаемости осложнений после УФ-кросслинкинга предпринял доктор T. Koller с соавторами (2009) в проспективном исследовании, включавшем 117 глаз [114]. Автор отметил, что снижение остроты зрения на 2 и более строки по таблице Snellen возникало в 2,9% случаев, а дальнейшее прогрессироваие кератоконуса - в 7,6% случаев. Факторами риска для снижения зрения в послеоперационном периоде явились возраст более 35 лет и острота зрения более 0,8. Основным фактором риска для прогрессирования кератоконуса явился показатель максимальной кератометрии более 58 дптр.

    Таким образом, обзор мировой литературы позволил сделать вывод о перспективности применения процедуры ультрафиолетового УФ-кросслинкинга для лечения кератоконуса. Однако в настоящее время остается много нерешенных вопросов, связанных с выявлением эффективности различных технологий выполнения УФ-кросслинкинга в лечении кератоконуса и степени их воздействия на роговицу. Так, технология УФ-кросслинкинга со скарификацией эпителия роговицы имеет значительные преимущества, связанные с отсутствием необходимости удаления эпителия во время операции, однако по нашему мнению она требует оптимизации путем разработки нового инструментария, изучения его воздействия на ткань роговицы и скорости восстановления эпителиального покрова после вмешательства. Также избежать деэпителизации позволяет трансэпителиальная технология, требующая экспериментального и клинического подтверждения своей эффективности. Важной нерешенной задачей является достоверное экспериментальное доказательство полного пропитывания стромы роговицы рибофлавином во время выполнения той или иной технологии УФ-кросслинкинга, позволяющее обосновать возможность ее применения в клинике. Кроме того, требует решения вопрос о сравнении клинической эффективности различных технологий выполнения УФ-кросслинкинга и выборе наиболее оптимальной из них, обладающей наименьшим риском послеоперационных осложнений, наиболее комфортной для пациента и наиболее эффективной при лечении кератоконуса как в составе комплексного лечения, так и в качестве самостоятельного метода.


Страница источника: 18

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru