Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Глаукома на протяжении многих лет остается наиболее важной медико-социальной проблемой из-за широкого распространения и тяжести исходов заболевания [16,39].

    Наряду с медикаментозной терапией и хирургическими методами лечения, широкое распространение получили лазерные вмешательства [16,47]. К их преимуществам относят малую травматичность, отсутствие серьезных осложнений, возможность повторного лечения [50].

    Для лечения ПОУГ были предложены различные лазерные методы лечения ПОУГ, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости [54,59, 64, 87, 109, 136, 149,158], но большинство из них не нашли широкого применения в офтальмологической практике ввиду недостаточной эффективности и наличия послеоперационных осложнений.

    В последние годы широкое распространение для лечения ПОУГ получила селективная лазерная трабекулопластика, предложенная Latina M. в 1995 г [103,126, 127,128]. Для проведения операции используется Nd-YAG-лазер с длиной волны 532 нм, длительностью импульса- 3 нс, энергией единичного импульса- 0,8-2,0 мДж и размером светового пятна-400 мкм. Импульсы наносятся на зону трабекулы, при этом задействована вся область трабекулы, т.к. при СЛТ используется большой размер пятна-400 мкм.

    В ходе СЛТ происходит выборочное лазерное воздействие на пигментные клетки трабекулярной зоны УПК без коагулирующего действия на операционную зону и прилежащие структуры глаза. При этом механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани [127,150].

    Однако СЛТ имеет и ряд недостатков: возможно развитие воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза, которая в ряде случаев сопровождается зрительным дискомфортом и подъемом ВГД [106, 116,134]. Кроме того, эффект воздействия отмечен только в случае выраженной пигментации трабекулярной зоны, вследствие этого применение СЛТ несколько ограничено [41,42,187].

    Таким образом, актуальным вопросом является разработка новых лазерных технологий, которые могут применяться при лечении ПОУГ вне зависимости от степени пигментации дренажной зоны.

    Развивая данное направление, в МНТК «Микрохирургия глаза» им.С.Н.Федорова для лечения ПОУГ была предложена YAG-лазерная активация трабекулы [41]. При YAG-ЛАТ над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением. При данной операции на зону трабекулы в проекции шлеммова канала по окружности 180 градусов наносится 50-60 аппликатов Nd-YAG- лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм, мощностью 0,9-1,5 мДж, экспозицией 3 нс.

    Целью настоящей работы явилось исследовать клинико-функциональные результаты YAG-лазерной активации трабекулы при лечении больных с начальными стадиями ПОУГ в сравнительном аспекте.

    Для реализации поставленной цели предстояло провести сравнительное морфологическое исследование структур дренажного аппарата глаза после YAG-ЛАТ и СЛТ; провести сравнительный анализ клинической эффективности YAG-ЛАТ и гипотензивной терапии у больных ПОУГ со слабой пигментацией структур УПК (степень 0-1); провести сравнительный анализ клинической эффективности YAG-ЛАТ и СЛТ у больных ПОУГ при выраженной пигментации структур УПК (степень 2-3); изучить характер и частоту интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с ПОУГ после YAG-ЛАТ; определить место YAG-лазерной активации трабекулы в алгоритме лечения больных ПОУГ.

    В результате экспериментального морфологического исследования, выполненного на 5 энуклеированных глазных яблоках пациентов с внутриглазной опухолью задних отделов глаза, было выявлено отсутствие деструктивного воздействия YAG-ЛАТ и СЛТ на ткань трабекулы.

    На месте лазерного воздействия происходило разволокнение трабекулярной зоны, что приводило к расширению межтрабекулярных щелей, и, возможно, способствовало увеличению проницаемости трабекулы. Это подтвердило патогенетическую направленность операций YAG-ЛАТ и СЛТ. После СЛТ разволокнение трабекулярной ткани в углу передней камеры было несколько больше по сравнению с YAG-ЛАТ.

    Клинические исследования базировались на 203-х глазах 186-ти пациентов с ПОУГ. Начальная стадия глаукомы была диагностирована на 164-х глазах (81 %), развитая- на 39-ти глазах (19 %). В зависимости от степени пигментации структур УПК пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 92 больных (101 глаз) со слабой степенью пигментации структур УПК -степень пигментации 0-1, во 2-ю группу- 94 пациента (102 глаза) с выраженной пигментацией структур УПК – степень пигментации 2-3.

    Срок наблюдения составил до 3-х лет.

    Всем пациентам были выполнены следующие методы исследования: визометрия, периметрия, биомикроскопия, компьютерная периметрия, определение РОЗ, тонометрия, тонография, непрямая офтальмоскопия, гониоскопия, ЭФИ, HRT. Статистический анализ результатов исследований проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2010.

    Пациенты со слабой степенью пигментации структур УПК были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу (1А) были включены 46 больных (50 глаз), которым была проведена YAG-ЛАТ. Во 2-ю подгруппу (1Б) вошли 46 пациентов (51 глаз), применяющих только местную гипотензивную терапию.

    В современной офтальмологической практике операцией выбора при лечении начальных стадий ПОУГ является СЛТ, но данная лазерная технология обладает доказанной клинической эффективностью только в случае выраженной пигментации структур УПК, поэтому сравнение YAG-ЛАТ с СЛТ в случае слабой пигментации нецелесообразно [42,187], в связи с этим в качестве группы сравнения были выбраны пациенты, применяющие только гипотензивные препараты.

    При проведении YAG-ЛАТ интраоперационных осложнений отмечено не было. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты (в каплях) в течение первой недели.

    В первые сутки после операции отмечен реактивный подъем ВГД на 6-7 мм рт.ст. на 4-х глазах из 50 (8%), нормализация офтальмотонуса была достигнута назначением дополнительной гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности через 2-3 дня.

    По нашему мнению, минимальный риск осложнений при YAG-ЛАТ обусловлен малой инвазивностью метода, направленностью воздействия лазерного излучения (небольшой диаметр пятна, минимальная экспозиция лазерного излучения), что отличает ее от методов, предложенных ранее для лечения ПОУГ. Так, при СЛТ и ее модификациях применяется большой диаметр пятна- 400 мкм, что приводит к реактивному повышению ВГД в раннем послеоперационном периоде, в отдельных случаях к развитию воспаления, протекающего по типу иритов или иридоциклитов [103]. При гидродинамической активации оттока длительность импульса составляет 30 нс, диаметр пятна 30-300 мкм, что вероятно и является причиной частых осложнений данного вмешательства [53].

    Средний показатель ВГД (по Маклакову) у пациентов подгруппы 1А составлял 26,5±1,4 мм рт.ст., у пациентов подгруппы 1Б- 26,2±0,98 мм рт.ст., статистически достоверной разницы между подгуппами не выявлено (р >0,05).

    К 6-ти месяцам наблюдения уровень ВГД (по Маклакову) у пациентов после YAG-ЛАТ снизился в среднем на 7,4±1,9 мм рт.ст. (28% от исходного уровня ВГД), во 2-й подгруппы- на 6,1±1,3 мм рт.ст. (23,3% от исходного уровня ВГД), что подтвердило большую эффективность YAG-ЛАТ (р=0,0002) по сравнению только с местной гипотензивной терапией. Повторная операция была выполнена у 3-х пациентов (6%) в связи с повышением офтальмотонуса через 4 и 6,5 месяцев после первой операции.

    В отдаленные сроки наблюдения (12-36 месяцев) уровень ВГД и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы в 88 % случаев в подгруппе 1А и в 82 % случаев в подгруппе 1Б. Повторную операцию YAG-ЛАТ выполнили на 4-х глазах в связи с отсутствием нормализации офтальмотонуса, из них на 2-х глазах дважды после первого лазерного вмешательства. Как показали результаты исследования, при проведении повторной YAG-ЛАТ степень снижения ВГД незначительно меньше по сравнению с первой операцией (р >0,05), что, по нашему мнению, связано с прогрессированием глаукоматозных изменений в структурах УПК (склерозирование трабекулярной ткани, отложения аморфных веществ и псевдоэксфолиативного материала на структурах УПК) у этих больных и уменьшением вследствие этого ответа трабекулярной ткани на действие лазерного излучения.

    Пациентам 2-й подгруппы (1Б) в связи с отсутствием нормализации ВГД усилили гипотензивную терапию на 4-х глазах (8%), после чего уровень офтальмотонуса оставался в пределах нормы до конца срока наблюдения. На 5-ти глазах (9,8%) выполнили операцию МНГСЭ, эти пациенты из последующего наблюдения были исключены.

    В отдаленные сроки наблюдения (24 и 36 месяцев) показатели гидродинамики у пациентов после YAG-ЛАТ были достоверно лучше (р<0,05) по сравнению с показателями пациентов подгруппы 1Б, что подтвердило более выраженную клиническую эффективность YAG-ЛАТ по сравнению только с местной гипотензивной терапией.

    Снижение ВГД после YAG-ЛАТ происходило на фоне увеличения коэффициента легкости оттока ВГЖ на всех сроках наблюдения, что подтвердило патогенетическую направленность YAG-ЛАТ.

    Пациенты после YAG-ЛАТ в отдаленные сроки наблюдения в большинстве случаев находились на монотерапии (80%), на 6-ти глазах нормализация ВГД была достигнута без применения гипотензивных средств (12 %), в отличие от 2-ой подгруппы, где в большинстве случаев пациенты находились на комбинированном режиме закапывания (52 %). Эти результаты показали, что YAG-ЛАТ на отдаленных сроках более эффективна, чем применение только местной гипотензивной терапии, позволила добиться нормализации ВГД в случае использования только одного гипотензивного препарата первого выбора, а у некоторых пациентов и без применения гипотензивных средств.

    В течение всего периода наблюдения состояние зрительных функций оставалось стабильным у пациентов подгруппы 1А в 76 % случаев (38 глаз из 50), в 68 % случаев (34 глаза из 46) у пациентов подгруппы 1Б, что было обусловлено прогрессированием уже имеющейся катаракты, при этом показатели РОЗ были стабильны. Достоверной разницы между подгруппами в снижении остроты зрения выявлено не было (p >0,05).

    Отрицательная динамика в виде сужения периферического поля зрения и ухудшения показателей состояния зрительного нерва у пациентов после лазерного вмешательства выявлена в меньшем количестве случаев по сравнению с подгруппой 1Б (р >0,05). Это подтверждает большую эффективность YAG-ЛАТ в достижении стабилизации глаукоматозного процесса у пациентов с начальными стадиями ПОУГ при слабой пигментации структур УПК.

    Пациенты с выраженной пигментацией структур УПК также были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу(2А) вошли 49 пациентов (52 глаза), которым была проведена YAG-ЛАТ, во 2-ю подгруппу (2Б)- 45 пациентов (50 глаз), которым была выполнена селективная лазерная трабекулопластика. Средний возраст пациентов- 66,35±8,2 лет.

    Для сравнения эффективности YAG-ЛАТ в лечении больных ПОУГ при выраженной пигментации структур УПК была выбрана СЛТ ввиду доказанной высокой эффективности данной операции у этой категории больных и широкого применения СЛТ в мировой офтальмологической практике [5,126,128].

    При выполнении лазерных вмешательств интраоперационных осложнений отмечено не было. В первые сутки после операции у пациентов подгруппы 2А реактивный подъем ВГД был отмечен на 5-ти глазах из 52- 9,6%, в подгруппе 2Б – на 7-ми глазах из 50- 14,0 %. Нормализация офтальмотонуса была достигнута усилением гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности. У 1-го пациента после СЛТ был отмечен ирит (1 глаз из 50-2%).

    Минимальный риск осложнений после лазерных вмешательств обусловлен малой травматичностью методов (короткая экспозиция лазерного излучения-всего 3 нс, четкая направленность действия). По данным сообщений в зарубежной научной литературе, реактивная гипертензия в первые сутки после СЛТ варьирует от 0 до 27 % [76, 100, 138, 172, 182].

    По нашему мнению, развитие после СЛТ реактивной гипертензии в большем проценте случаев по сравнению с YAG-ЛАТ обусловлено большим диаметром пятна-400 мкм. При этом зоной воздействия является вся область трабекулы, а не только зона проекции шлеммова канала, как при YAG-ЛАТ (диаметр пятна-8-10 мкм).

    ВГД (по Маклакову) у пациентов до YAG-ЛАТ составляло в среднем 26,7±1,4 мм рт.ст., у пациентов 2-ой подгруппы - 26,8±1,9 мм рт.ст., статистически достоверной разницы между подгруппами не выявлено (р >0,05).

    После YAG-ЛАТ к 6-ти месяцам уровень ВГД (по Маклакову) в среднем снизился на 6,64±2,1 мм рт.ст. (24,9 % от исходного ВГД), после СЛТ - в среднем на 6,98±1,9 мм рт.ст. (26,1% ), что сопоставимо с данными мировой литературы [103,188]. Статистически достоверной разницы в степени снижения ВГД к этому сроку наблюдения между подгруппами выявлено не было (р >0,05), это подтверждает высокую эффективностьYAG-ЛАТ, как и СЛТ у данной категории больных. У 7-ми пациентов (13%) 1-ой подгруппы в связи с повышением ВГД через 5-6 месяцев выполнили повторно YAG-ЛАТ, у 4-х пациентов 2-ой подгруппы - СЛТ.

    В отдаленные сроки наблюдения (12-36 месяцев) уровень ВГД (по Маклакову) и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы в 81 % случаев у пациентов после YAG-ЛАТ, в 86% случаев у пациентов после СЛТ. В связи повышением ВГД на 8-ми глазах (15 %) повторно выполнили YAG-ЛАТ, из них на 4-х глазах- дважды после первого вмешательства. На 5-ти глазах (10%) подгруппы 2Б в связи с отсутствием нормализации ВГД повторно выполнили СЛТ, на 2-х глазах дважды после первой операции СЛТ, после чего уровень ВГД нормализовался.

    Как показали результаты исследования, уровень офтальмотонуса после повторной лазерной операции снижается несколько в меньшей степени (в среднем на 21%, первоначально - около 30 % от исходного), чем после первого вмешательства. Полученные результаты сопоставимы с данными научной литературы при выполнении авторами повторной операции СЛТ [75,131] . Достоверной разницы в степени снижения ВГД после повторного лазерного вмешательства между подгруппами выявлено не было (р >0,05).

    Пациенты после YAG-ЛАТ и СЛТ находились в большинстве случаев на монотерапии (77% и 70% соответственно), у 10 % пациентов подгруппы 2А и у 16 % больных подгруппы 2Б нормализация ВГД после операции была достигнута без применения гипотензивных средств. Полученные результаты подтверждают эффективность YAG-ЛАТ и СЛТ в нормализации ВГД у пациентов с ПОУГ на фоне применения минимального количества гипотензивных средств, при этом достоверной разницы между подгруппами не выявлено (p >0,05).

    Нормализация ВГД после YAG-ЛАТ и СЛТ сопровождалась увеличением показателя коэффициента легкости оттока (С) на всех сроках наблюдения, что подтвердило патогенетическую направленность изучаемых лазерных вмешательств. Достоверной разницы между подгруппами по показателям гидродинамики не выявлено, за исключением снижения истинного ВГД (Ро) при сроке наблюдения 3 месяца и 3 года, увеличения коэффициента легкости оттока (С) при сроке 6 месяцев (p<0,05).

    У пациентов подгруппы 2А после YAG-ЛАТ в течение всего срока наблюдения зрительные функции оставались стабильными в 67 % случаев (35 глаз из 52), после СЛТ зрительные функции оставались стабильными на 35 глазах из 50-70 %, снижение остроты зрения было обусловлено прогрессированием уже имеющейся у пациентов до операции катаракты, при этом показатели РОЗ оставались стабильными. Достоверной разницы между группами в снижении остроты зрения выявлено не было (p >0,05).

    Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что YAG-ЛАТ- эффективный метод лечения начальных стадий ПОУГ, независимо от степени пигментации структур УПК. В сравнении с СЛТ, результаты YAG-ЛАТ менее стабильны при наличии выраженной пигментации структур УПК, т.к. повторные операции в различные сроки были выполнены в большем количестве случаев (на 15-ти глазах из 52-29%), после СЛТ - на 9-ти глазах из 50 (18%).

    Минимальный процент осложнений в послеоперационном периоде после YAG-ЛАТ (незначительный подъем ВГД был отмечен в 8-9 %) свидетельствует о безопасности и малотравматичности операции. Возможность выполнения повторного лазерного вмешательства с достаточным гипотензивным эффектом подтверждена данными клинических наблюдений.

    Полученные результаты исследования позволили рекомендовать YAG-ЛАТ для широкого применения в клинической практике при лечении начальных стадий ПОУГ вне зависимости от степени пигментации структур УПК.


Страница источника: 91

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru