Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы


1----------

    Офтальмология стала первой отраслью медицины, применяющей энергию лазерного излучения для лечения пациентов [184].

    Важное для медицинской практики свойство лазеров - их способность генерировать излучение в различных временных режимах. Большинство твердотельных лазеров излучают свет короткими импульсами длительностью порядка одной или несколько миллисекунд. К таким лазерам относятся рубиновый, неодимовый и иттербий-эрбиевый, которые называют импульсными. Большинство газовых лазеров излучают свет непрерывно в течение всего времени накачки и называются лазерами непрерывного излучения. В офтальмологии к лазерам этого класса относятся аргоновый, криптоновый, лазер на углекислом газе и гелий-неоновый [11, 17].

    Впервые лазерные операции на трабекуле были проведены Красновым М.М. [31,120] в 1972 г. и Worthen D.M. и Wickham M.G. в 1973 г. [194]. Методика М.М.Краснова заключалась в нанесении 20-25 лазерных аппликатов мощностью 0,05-0,35 мДж на зону трабекулы, при этом возникало прямое сообщение между передней камерой глаза и шлеммовым каналом. Методика получила название «гониопунктура», при этом использовался короткоимпульсный рубиновый лазер. Недостатком операции являлась нестойкость эффекта за счет интенсивного рубцевания в зоне вмешательства. При морфологическом исследовании глаз приматов и аутопсированных глаз после гониопунктуры отмечалось механическое повреждение тканей угла передней камеры и интрасклеральных путей оттока [32]. Наибольшее распространение в офтальмологической практике получили модификации этой операции, использующие Nd- YAG-лазер с большей мощностью излучения [30, 86, 98, 112, 160].

    Для лечения узкоугольной глаукомы Краснов М.М. (1974) и Hager H. (1973) предложили лазерную гониопластику (тангенциальная коагуляция радужки), направленную на расширение конфигурации УПК глаза и натяжение трабекулы в зоне вмешательства. Однако не у всех больных лазергониопластика вызывала достаточный и продолжительный гипотензивный эффект, особенно при наличии смешанного характера ретенции ВГЖ [25, 33, 105].

    В 1979 г Wise J.B и Witter S.L. [193] предложили новую операцию для лечения ПОУГ- аргон-лазерную трабекулопластику, которая получила широкое распространение в офтальмологической практике. При этой методике наносится около 100 аппликатов в проекции шлеммова канала с использованием следующих параметров лазерного воздействия: диаметр пятна- 50 мкм, мощность- 400-1200 мВт, экспозиция -0,1 с. При подборе мощности добиваются очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа («эффект попкорна») [2,46,149,153].

    Аргон лазерная трабекулопластика долгое время оставалась «золотым стандартом» в лечении ПОУГ.

    Предложены 3 основные теории, объясняющие механизм действия данной операции – механическое воздействие, биохимический эффект и теория репопуляции [57, 175, 181]. Согласно механической теории, под действием АЛТ происходит коагуляционный некроз ткани трабекулы, что вызывает ее рубцевание в зоне нанесения лазерных коагулятов. За счет частичного рубцевания возникает натяжение оставшихся интактных участков трабекулярной мембраны, что приводит к расширению трабекулярных щелей в этих участках, и как следствие, к улучшению оттока.

    Согласно биологической теории, коагуляционный некроз, обусловленный действием аргонового лазера, вызывает миграцию макрофагов и увеличение синтеза цитокинов (медиаторов воспаления). Привлеченные макрофаги фагоцитируют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне трабекулы, таким образом очищая ее и увеличивая проницаемость для водянистой влаги глаза [78,183].

    Сторонники теории репопуляции считают, что энергия лазерного излучения стимулирует увеличение репликации ДНК и усиленное деление клеток с заселением «свежими» клетками и формированием здоровой трабекулярной сети в месте воздействия [71,90].

    По данным многочисленных морфологических исследований после АЛТ наблюдается повреждение увеосклеральной трабекулы в месте лазерного ожога [72,77,80,161]. При этом коллагеновые волокна в зоне ожогового пятна разрушаются из-за термического повреждения, а коллагеновые волокна на периферии и их мультиламеллярные структуры вне зоны воздействия остаются интактными. Однако в этих зонах в увеосклеральной решетчатой трабекулярной ткани была обнаружена эндотелиальная мембрана с монослоем мигрирующих эндотелиальных клеток с микроотростками, которые активно фагоцитировали пигментные гранулы и продукты разрушения клеток. Именно с формированием фиброцеллюлярной мембраны, ее разрастанием и вытеснением нормальной решетчатой структуры трабекулы связано снижение легкости оттока и снижение эффекта АЛТ в поздние сроки [117,183].

    По мнению ряда авторов, проведение только АЛТ при начальных стадиях глаукомы дает более стойкий эффект, чем назначение только гипотензивной терапии [177,179,192].

    По результатам клинических исследований «The Glaucoma Laser Trial» (1990) АЛТ обеспечивала более длительный контроль ВГД без применения гипотензивной терапии по сравнению с использованием тимолола в качестве монотерапии, а также большую стабильность поля зрения и состояния зрительного нерва. После операции ВГД снижалось на 44 % через 2 года и 22 % через 7 лет, у пациентов при использовании только тимолола- на 30 и 15 % соответственно [176].

    Фокин В.П.с соавт. (2009) в своем исследовании отметили достоверное улучшение оттока водянистой влаги и нормализацию офтальмотонуса после проведения АЛТ. На фоне применения простагландинов АЛТ дополнительно улучшает гидродинамику глаза и повышает эффективность гипотензивного лечения у больных ПОУГ [63].

    Отдаленные результаты операции отражены в многочисленных рандомизированных исследованиях в разных странах [101,110,132,147,149, 162, 167,174,180].

    Так, по данным Odberg T., Sandvik L. (1999) среднее снижение ВГД через 1 месяц после аргон-лазерной трабекулопластики составляет 8,8 мм рт.ст., через 2 года после операции нормализации офтальмотонуса удается достичь в 77 % случаев, через 8 лет- в 67 % [151]. Fink A.I. с соавт. (1988) отметил, что среднее снижение ВГД через 5 лет составляет 5,4 мм рт.ст у больных без гипотензивной терапии [95]. Sharma A, Gupta A. (1997) доказали эффективность АЛТ в качестве первичного лечения у 76 % больных через 1 год, и у 59 % пациентов через 2 года [168]. Moulin F, Haut J.(1993) сообщили о результатах применения АЛТ у пациентов на 211 факичных глазах, нормализации офтальмотонуса удалось добиться у 81 % пациентов через 1 год, в 48 % случаев через 5 лет, и в 11 %- через 10 лет [146].

    Chung P.Y., Shuman J.S. и др. (1998) в проспективном, рандомизированном клиническом исследовании провели сравнение клинической эффективности диод-лазерной трабекулопластики и АЛТ [82]. Средний период наблюдения составил 38,6±5,4 мес. Авторы не выявили статистически достоверной разницы в степени снижения внутриглазного давления в двух группах к концу срока наблюдения (p >0,05).

    Однако аргон-лазерная трабекулопластика имеет и свои недостатки. АЛТ вызывает коагуляционный некроз ткани трабекулы, который приводит к рубцеванию в зоне лазеркоагулятов, в связи с этим при повторной операции достигается минимальный эффект, а риск побочных явлений увеличивается [94,104]. Кроме того, круг пациентов для данного вмешательства ограничен, т.к. излучение аргонового лазера поглощается в основном пигментными клетками трабекулярной зоны, т.е. трабекулопластика достаточно эффективна только на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала. К осложнениям данной операции относят: реактивный подъем ВГД, воспалительные реакции глаза, в том числе явления увеита, формирование синехий в углу передней камеры [2, 44, 91, 92,121,164].

    В своей работе Moulin F., Haut J.и др. (1987) провели исследование на 253 глазах с ПОУГ после аргон-лазерной трабекулопластики [146]. При сроке наблюдения от 6 месяцев до 4-х лет они выявили следующие осложнения: в 3 % - тяжелый передний увеит, у 23 % пациентов- передние синехии (в 1 случае выявлена круговая синехия), реактивный подъем ВГД от 3 до 16 мм рт.ст. - в 13 % случаев.

    Таким образом, наличие недостатков АЛТ послужило стимулом к дальнейшей разработке лазерных методов лечения ПОУГ, оказывающих меньшее повреждающее действие на структуры УПК.

    Определенный интерес заслуживает диодный лазер с длиной волны 810 нм. Важным его свойством является способность работать в импульсном режиме, при этом индукция тепла от поглощающего его пигментного слоя ткани не успевает распространиться на окружающие структуры и оказать повреждающее действие [83,87]. Таким образом, микроимпульсное воздействие минимизирует выраженность послеоперационного рубцевания, снижает вероятность развития послеоперационного реактивного синдрома и рецидива подъема ВГД [99,109]. Многочисленные исследования показали, что диод-лазерная трабекулопластика не уступает по эффективности аргон-лазерной трабекулопластике, гипотензивный эффект этих операций оставался одинаковым в различные сроки наблюдения [9,79,93,111,136,143,144].

    Эволюция технологии лазерных методов лечения ПОУГ шла по пути снижения деструктивного воздействия на ткань трабекулы, разрабатывались методы, направленные на использование биологического эффекта лазера.

    В 1995 г. Latina M.предложил новый способ лазерного лечения ПОУГ – селективную лазерную трабекулопластику [127,128]. Эффективность и безопасность СЛТ обеспечили ей одно из первых мест среди методов лечения открытоугольной глаукомы, а возможность повторного выполнения способствовала еще более быстрому внедрению этого метода во врачебную практику [5,126,128,129].

    В ходе СЛТ происходит выборочное лазерное воздействие на пигментные клетки трабекулярной зоны УПК без коагулирующего действия на операционную зону и прилежащие структуры глаза. При этом механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани [127,150].

    СЛТ эффективно применяется для лечения ПОУГ, псевдоэксфолиативной глаукомы, пигментной глаукомы и глаукомы нормального давления. Кроме того, СЛТ используется у пациентов, которые не могут применять гипотензивные препараты, при этом не оказывая отрицательного влияния на последующее хирургическое лечение этих пациентов.

    Для проведения селективной лазерной трабекулопластики используется Nd-YAG-лазер с длиной волны 532 нм, длительностью импульса- 3 нс, энергией единичного импульса- 0,8-2,0 мДж и размером светового пятна-400 мкм. Импульсы наносятся на зону трабекулы, при этом задействована вся область трабекулы, т.к. при СЛТ используется большой размер пятна-400 мкм. При проведении СЛТ обычно не отмечается зон побледнения, иногда наблюдается образование пузырьков кавитации спереди от трабекулярной мембраны. Если фиксируется наличие пузырьков или механическое повреждение ткани трабекулы, необходимо уменьшить энергию импульсов. Обычно наносится 50-60 коагулятов, не перекрывающих друг друга по площади по окружности 180 градусов [127].

    Использование коротких импульсов при низкой мощности лазерного излучения в ходе СЛТ обеспечивает низкие уровни плотности энергии, что приводит к меньшему термическому повреждению ткани, выборочному воздействию и минимальному влиянию на окружающие ткани, что подтверждено результатами многочисленных морфологических исследований. Так, Latina М., Sybayan S. (1998), опубликовали результаты гистологического исследования глаз обезьян, подвергнутых селективной трабекулопластике, которое показало отсутствие термического повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы и коллагеновых волокон [128].

    Kramer T.R., Noecker R.J. (2001) сравнивали гистопатологические изменения трабекулярной сети после АЛТ и СЛТ с помощью электронной микроскопии. Отмечены полное отсутствие коагуляционного повреждения и меньшие структурные изменения трабекулы после СЛТ в сравнении с АЛТ [119].

    По данным Cvenkel B. с соавторами (2003) в ходе СЛТ обнаружена меньшая фрагментация трабекулярной ткани, лучшая сохранность внутренней стенки шлеммова канала, по сравнению с АЛТ [84].

    Noecker R. в 1998 г. в исследованиях in vivo окрашивал трабекулярную ткань, выделяя непигментированные клетки трабекулы и нагруженные меланином макрофаги. Под действием импульса лазера непигментированные клетки трабекулы оставались абсолютно интактными. СЛТ приводила к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления- интерлейкина -1α , интерлейкина-1 β, фактора некроза опухолей α и активацию макрофагов. Таким образом было доказано, что биологический ответ играет большую роль в снижении внутриглазного давления, чем чисто механическое повреждение трабекулы [150].

    Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С.и др. (2010) в своей работе также исследовали изменения ультраструктуры трабекулы после СЛТ. При сканирующей электронной микроскопии, независимо от кратности увеличения, не выявлено изменений архитектоники трабекулярной сети УПК, обнаружена фрагментарная деструкция ее поверхностного гомогенного вещества, что вызвано неравномерностью распределения лазерных аппликатов в зоне воздействия [58].

    Так как долгое время основным методом лечения ПОУГ являлась аргон лазерная трабекулопластика, проведено большое количество исследований по сравнительной оценке эффективности АЛТ и СЛТ [73,113,140,157,186].

    Так, Damgi Karim F. с соавторами (1999), сравнивая СЛТ и АЛТ, доказали, что степень снижения ВГД через 1,3 и 6 месяцев после проведения лазерного вмешательства существенно не отличается в группе СЛТ и аргон-лазерной трабекулопластики [85].

    Должич Г.И., Осипова Е.Н. (2008) опубликовали данные исследования, посвященного сравнению клинической эффективности селективной и аргон-лазерной трабекулопластики в разные сроки наблюдения [19]. В группе СЛТ на 30 глазах (48,3 %) была достигнута компенсация ВГД без гипотензивных средств, на 21 глазу (33,8 %) с инстилляцией бетоптика 2 р/день, на 11 глазах (17,9%) после инстилляции бетоптика 2 р/день и ксалатана 1 р/день. В группе АЛТ эти данные составили соответственно 28 (41,1%), 19 (27,9%) и 21(31%). Через 1 месяц после СЛТ коэффициент легкости оттока достоверно был выше, чем после АЛТ. У больных с выполненной АЛТ через 6 месяцев ВГД повысилось до 30-32 мм рт.ст. на 24 глазах, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдали воспалительную реакцию и гипертензионный синдром. Нормализация ВГД в этих случаях была достигнута после операции глубокой склерэктомии. Таким образом, проведенный анализ клинической реакции на селективное и аргон-лазерное воздействие показал, что СЛТ является более щадящей операцией, сопровождается меньшим количеством осложнений, обеспечивает достаточно высокий гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде.

    Russo V., Barone А., Cosma А. с соавт. (2009) после проведенного лазерного лечения не выявили статистически значимой разницы в снижении ВГД между СЛТ (6,01 мм рт.ст.) и АЛТ (6,12 мм рт.ст.) [165]. После 3-х месяцев наблюдения у пациентов после СЛТ (18 глаз) и АЛТ (18 глаз) отмечалось статистически значимая разница в снижении ВГД (6,24 и 4,65 мм рт.ст. соответственно, р<0,01).

    Бирич Т.А., Савич А.В., Батовская Е.С. (2012) в своем исследовании также выявили равноценное снижение ВГД при сроке наблюдения 6 месяцев в группах после СЛТ и АЛТ. Разность средней величины ВГД до СЛТ и через 6 мес. после нее составила 5,9±0,31 мм рт.ст. (р<0,01), а после выполнения АЛТ- 6,25±0,34 мм рт.ст. (р<0,01). При сравнении обоих методов лазерного лечения достоверной разницы в снижении ВГД не выявлено (р >0,05) [10].

    Liu Y., Birt C.M. (2012) сравнивали эффективность АЛТ и СЛТ у пациентов молодого возраста. Средний уровень ВГД до лечения в группе АЛТ составил 21,9 мм рт.ст. и 19,1 мм рт.ст. в группе СЛТ. При сроке наблюдения 2 года у 86,4 % пациентов после АЛТ и у 75 % пациентов после СЛТ уровень офтальмотонуса оставался в пределах нормы и дальнейшее хирургическое лечение им не потребовалось. Через 2 года ВГД снизилось на 11,1 % от исходного уровня после АЛТ (p=0,01) и на 7,7 % в после СЛТ (p=0,01), без статистически достоверной разницы между лазерными методами (p >0,05) [130].

    Rosenfeld E., Shemesh ., Kurtz S. (2012) сравнивая эффективность СЛТ и АЛТ в лечении больных ПОУГ, не выявили существенных различий в степени снижения ВГД. Наибольшие различия между группами отмечены через 7 дней и через 3 месяца после проведенного лазерного вмешательства, но различия были статистически недостоверны (p >0,05). К концу срока наблюдения (через 12 месяцев) среднее снижение ВГД после АЛТ составило 12,8 %, после СЛТ – 16,4 % от исходного уровня ВГД [163].

    Wang H., Cheng J.W., Wei R.L.и др. (2013) в своей работе выявили большую эффективность СЛТ по сравнению с АЛТ после повторного лазерного вмешательства. Кроме того, после СЛТ в послеоперационном периоде пациенты получали меньшее количество гипотензивных средств [186].

    Таким образом, результаты многочисленных исследований показали, что СЛТ также эффективна в лечении ПОУГ, как и АЛТ, но оказывает меньшее повреждающее действие на структуры трабекулы и вызывает меньшее число осложнений.

    В современной литературе опубликованы исследования, посвященные клинической эффективности селективной лазерной трабекулопластики, доказывающие безопасность и эффективность данного вмешательства [107, 124, 125,133, 169].

    Депутатова А.Н., Аль-Рашид З.Ж., Илюхина О.С. (2011) в своем исследовании отметили, что через 6 мес. после селективной лазерной трабекулопластики наблюдается среднее снижение ВГД на 4,4 мм рт.ст., снижение среднего давления оттока составило 38,1%. Через 1 мес. после операции 68,7% пациентов имели снижение давления оттока не менее, чем на 20%. У 25,4% пациентов наблюдалось кратковременное повышение ВГД на 5 мм рт.ст. и больше. Через 6 мес. после операции успешный результат был у 64,6% от всей группы пациентов (67 глаз) [18].

    Koucheki В., Hashemi Н. (2012) провели проспективное, нерандомизированное исследование, касающееся эффективности СЛТ при различных типах открытоугольной глаукомы. Было исследовано 136 глаз с ПОУГ, из них 91 глаз с простой ПОУГ (66,9%), 22 глаза с псевдоэксфолиативной глаукомой (16,2%) и 23 глаза с пигментной глаукомой (16,9%). Среднее снижение ВГД после операции - 3,6 ±2,6 мм рт.ст. (16,3%) по сравнению с дооперационными значениями, что соответствует 16,7% при простой ПОУГ, 16,6% при псевдоэксфолиативной глаукоме и 14,5% - при пигментной глаукоме. Результаты исследования показали, что при селективной трабекулопластике среднее снижение ВГД составило 16,3% от исходных значений [118].

    По данным Gracner T. с соавт. (2006) среднее снижение ВГД при сроке наблюдения 72 месяца после СЛТ составило 5,4 мм рт.ст. от исходного, которое составляло 22,4±2,3 мм рт.ст. [103].

    Weinand F.S., Althen F. (2006), проведя исследование на 52-х глазах с ПОУГ после проведения СЛТ, выявили снижение ВГД от исходного уровня на 6 мм рт.ст.(24,3%), на 6,12 мм рт.ст.(27,8%), на 5,53 мм рт.ст.(24,5%) и на 6,33 мм рт.ст. (29,3%) через 1,2,3,4 года наблюдения соответственно [189].

    Непомнящая О.А., Чехова Т.А., Черных В.В. (2009) сравнивали эффективность СЛТ у пациентов с впервые выявленной глаукомой и ранее уже получавших гипотензивную терапию. СЛТ проводили 96 пациентам (96 глаз) в возрасте от 45 до 78 лет. Из низ 50 пациентов ранее получали медикаментозное лечение, 46 пациентов -не получали. Анализ результатов проводили через 1,3,6 и 12 месяцев. Критерием успеха считали снижение ВГД на 20 % и выше от исходного. В 1-й группе через 12 месяцев СЛТ была эффективной в 42 % случаев (21 человек), во 2-й группе - в 48,6 % (22 пациента). Средние цифры ВГД в послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы- 19,2 мм рт.ст., у пациентов 2-й группы- 18,3 мм рт.ст. Авторы пришли к выводу, что СЛТ может применяться как у пациентов ранее получавших гипотензивную терапию, так и у больных с впервые выявленной глаукомой [48].

    Ряд авторов в своих работах оценивали влияние местных гипотензивных средств на эффективность СЛТ. Martow E. с соавт. (2011) в ретроспективном исследовании выявили, что ни один из классов препаратов, включая аналоги простагландина, не оказывает влияния на успех СЛТ [135].

    Scherer W.J. (2007) установил, что применение аналогов простагландина до и после СЛТ было связано с большим снижением ВГД [166]. Song J. и соавт. (2005) выявили более низкий эффект СЛТ на фоне применения аналогов простагландина [172], по результатам Kara N. С соавт. (2011) СЛТ была эффективнее у пациентов, получающих лечение комбинацией тимолола с дорзоламидом, чем аналогами простагландина [115].

    В литературе опубликованы сообщения о сравнении эффективности СЛТ, выполненной на 90, 180 и 360 градусов. Так, Chen E., Golchin S., Blomdahl S. (2004) в своей работе не выявили существенной разницы в степени снижении внутриглазного давления (в среднем на 5-6 мм рт.ст.) между группами пациентов, которым была выполнена СЛТ на 90 градусов (n=32) и на 180 градусов (n=32) при сроках наблюдения 1, 4 и 6 месяцев [81].

    Nagar M., Ogunyomade A., O´Brart D.P. (2005) в своей работе обнаружили, что СЛТ, выполненная на 90 градусов не эффективна, а в группах СЛТ, выполненной на 180 и 360 градусов, статистически достоверной разницы нет [149].

    Goyal S., Beltran-Agullo L., Rashid S. с соавт. (2010), сравнивая эффективность селективной трабекулопластики при различной протяженности лазерного вмешательства, в своей работе не выявили достоверных различий между 2 группами в увеличении коэффициента легкости оттока (180°- 37,5%, 360° -41%, р=0,23) и снижении ВГД (180°-24%, 360°-35%, р=0,35) [102].

    Prasad N., Murthy S., Dagianis J. с соавт. (2009) в своем исследовании доказали большую эффективность СЛТ при проведении на 360°, оценивая уровень ВГД при сроке наблюдения 2 года. Снижение ВГД после проведенного вмешательства составило 28 % в группе 180° и 35 % в группе 360°. Также авторы отметили, что у пациентов после проведения СЛТ на 360° имелись более низкие суточные колебания ВГД [158].

    По данным исследования, проведенного Shibata N. с соавт. (2012), СЛТ, выполненная на 360 градусов также более эффективна, чем СЛТ, выполненная на 180 градусов [170].

    Поскольку при селективной лазерной трабекулопластике отсутствует термическое повреждение трабекулярной ткани, возможно проведение повторного лазерного вмешательства в различные сроки при снижении эффективности проведенной операции [37, 74].

    Hong B.K. с соавт. (2009) оценивали эффективность повторной СЛТ, выполненной на 360 градусов. Срок наблюдения составлял до 21-ой недели. Снижение ВГД после повторного вмешательства было значительно ниже через 1 и 3 месяца после операции, в другие сроки наблюдения статистически достоверной разницы между первой и повторной СЛТ выявлено не было [108].

    Luck R.A. с соавт. (2010) отметили, что среднее снижение ВГД после 1-ой СЛТ, 2-ой СЛТ, 3-ей СЛТ, 4-ой СЛТ, выполненной на 270 градусов, составило соответственно 5,9±2,8 (25%), 3,5±3,0 (17%), 4,2±3,7 (21%) и 3,3±1,4 мм рт.ст. (15%), что доказывает эффективность СЛТ в случае повторного вмешательства, однако степень снижения ВГД обратно пропорциональна числу повторных процедур [131].

    Ayala M. (2014) в своей работе также оценивал эффективность повторной процедуры СЛТ у пациентов с ПОУГ [75]. Всем больным изначально проводили СЛТ в нижней половине УПК протяженностью 180°. Пациенты, которым было показано проведение повторного лазерного лечения, были разделены на 2 группы. В 1-ой группе СЛТ выполняли повторно в нижней половине УПК, во 2-ой группе - в верхней половине протяженностью 180°. Автор не выявил достоверных различий в степени снижения ВГД в группах при сроке наблюдения 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев, что еще раз подтверждает, что в зоне нанесения аппликатов после СЛТ не происходит изменений ткани трабекулы, и выполнение повторного вмешательства также эффективно.

    Несмотря на высокую клиническую эффективность, СЛТ имеет и ряд недостатков. В литературе имеются данные о развитии воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза, которая в ряде случаев сопровождалась зрительным дискомфортом и подъемом ВГД [106, 116, 134].

    В исследовании Latina M.с соавт. (1998) воспалительная реакция от легкой до умеренной выявлена в 83 % случаев после СЛТ. Также выявлено реактивное повышение ВГД на 5 мм рт.ст. и более в 25 % случаев, на 8 мм рт.ст. и более в 9 % случаев. Все пики подъема ВГД были выявлены через 2 часа после операции и разрешились через 24 часа на фоне гипотензивной терапии [128].

    Также в литературе описаны случаи возникновения гифемы после проведения селективной лазерной трабекулопластики [158,171].

    Rhee D.J., Krad O., Pasquale L.R. (2009) выявили 1 случай гифемы, сохранявшейся в течение 3-х дней после операции [158]. Авторы объяснили возникновение данного осложнения у 77-летней женщины тяжелым соматическим состоянием пациентки, длительным приемом пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу основного заболевания.

    К редким осложнениям СЛТ можно отнести отек стромы роговицы в ее центральной части, а в дальнейшем - истончение и рубцевание, что приводит к стойкой утрате зрительных функций [139,145].

    Regina M. с соавт. (2011) описали 2 случая отека роговицы после СЛТ, который регрессировал на фоне терапии местными кортикостероидами, а остаточный хейз не привел к снижению остроты зрения [157].

    Учитывая наличие ряда недостатков СЛТ, для повышения ее результативности предложены различные модификации данной операции.

    Так, в 2008 г. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С. в МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова разработали способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы - селективную лазерную активацию трабекулы (СЛАТ) [28]. В ходе операции используется Nd-YAG-лазер с длиной волны 532 нм, на трабекулярную зону наносятся 80-100 лазерных импульсов при энергии 0,7-1,2 мДж по дуге окружности до 100°, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке. При сравнении эффективности СЛАТ и СЛТ, компенсация ВГД после СЛАТ отмечена в 73,9 %, после СЛТ- в 67,2 % в отдаленные сроки наблюдения (2-3 года), при этом наибольшая эффективность обоих вмешательств отмечается в начальной и развитой стадиях ПОУГ. По мнению авторов, большей результативности в снижении ВГД удалось достичь после СЛАТ благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению перекрывающих друг друга лазерных аппликатов. Сокращение площади воздействия при СЛАТ до 100°, в сравнении с 180° при СЛТ, привело к уменьшению воспалительных реакций после операции [40, 59]. Недостатком метода является его эффективность только в случае выраженной пигментации трабекулярной зоны, что ограничивает применение селективной лазерной активации трабекулы в клинической практике.

    С целью повышения эффективности лазерного лечения больных ПОУГ Балалин С.В., Фокин В.П. в 2009 г предложили метод надпороговой селективной трабекулопластики [64]. При этом используется лазер с длиной волны 532 нм и диаметром пятна 400 мкм, луч лазера воздействует на шлеммов канал с захватом всей ширины трабекулярной зоны. Сначала воздействуют энергией 0,3 мДж, затем величину энергии повышают с шагом 0,1 мДж до момента начала образования пузырьков и появления эффекта выбивания, встряхивания гранул пигмента из ячеек трабекулярной мембраны. Используя подобранную величину энергии, наносят 50-60 отдельных неперекрывающихся лазерных импульсов по окружности 180 градусов. Через месяц после надпороговой СЛТ наблюдалось снижение офтальмотонуса на 7,1 мм рт.ст. (39%) до 13,1 мм рт.ст. и увеличение оттока водянистой влаги в 2,1 раза – до 0,19 мм3/мм рт.ст.*мин. У большинства больных ПОУГ (в 76% случаев) через 1 год после операции на фоне гипотензивной терапии достигалось снижение офтальмотонуса до целевого давления – ниже толерантного ВГД [ 8]. К преимуществам данного метода авторы относят плавное увеличение энергии без риска повреждения трабекулярной мембраны при подборе энергии операции, более глубокое воздействие лазерной энергии на осевшие пигментные гранулы, их дефрагментацию и последующий, более выраженный фототермолизис, что приводит к более полному очищению трабекулярной ткани и улучшению оттока водянистой влаги. К недостаткам операции можно отнести ограниченность применения в клинической практике, т.к. она эффективна только в случае выраженной пигментация структур угла передней камеры.

    Из лазерных методов лечения ПОУГ, предложенных в последние годы, заслуживает внимания гидродинамическая активация оттока (ГАО), разработанная в 1998 г. Нестеровым А.П., Новодережкиным В.В. и Егоровым Е.А. [54]. Энергия импульса подбирается от минимума до появления визуального эффекта в виде распыления пигмента и эксфолиаций или образования парагазовых пузырьков. Воздействие лазерного излучения осуществляется непосредственно на трабекулу, в которой от гидродинамического удара и сотрясения происходят ее деформация и натяжение с последующей деблокадой шлеммова канала и раскрытием межтрабекулярного пространства. В результате лазерного воздействия возникает активация оттока внутриглазной жидкости и развивается гипотензивный эффект.

    При проведении ГАО авторами подчеркивался не перфорирующий и не коагулирующий эффект на структуры трабекулы, а влияние только импульсного удара-сотрясения на трабекулярную зону. Параметры операции следующие: длительность импульса- 30 нс, диаметр пятна- 30-300 мкм, энергия в импульсе- 1,0-2,5 мДж, длина волны излучения-1064 нм. Аппликаты наносятся линейно над просветом шлеммова канала в секторе 90 градусов. Проведение операции возможно при открытоугольной глаукоме I-IV стадии. Во всех случаях медикаментозный режим не изменяется. Операция ГАО позволяет получить гипотензивный эффект при избыточной пигментации структур УПК и при полном отсутствии пигмента в дренажном аппарате глаза [56]. По данным авторов, нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций и состояния зрительного нерва были достигнуты в 88% [53]. Но данный вид лазерного лечения не нашел широкого распространения в клинической практике, т.к. имеет ряд недостатков: реактивная гипертензия, воспалительные явления в раннем послеоперационном периоде, заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры, нестойкий, непродолжительный эффект операции.

    Таким образом, для лечения ПОУГ предложено множество лазерных методик, но большинство из них не получили широкого распространения в офтальмологической практике ввиду недостаточной эффективности и наличия выраженных послеоперационных осложнений.

    Актуальным вопросом является разработка новых микроинвазивных методов лазерного лечения, которые могут применяться при лечении ПОУГ в зависимости от наличия тех или иных изменений дренажного аппарата глаза.

    В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова была предложена новая технология лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы – Nd-YAG-лазерная активация трабекулы [41].

    При YAG-ЛАТ над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением [42]. При данной операции на зону трабекулы в проекции шлеммова канала по окружности 180 градусов наносится 50-60 аппликатов Nd-YAG- лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм, мощностью 0,8-1,2 мДж, экспозицией 3 нс.

    Учитывая отсутствие данных о клинико-функциональной эффективности YAG-ЛАТ, степени повреждения структур УПК после лазерного вмешательства, целесообразным было проведение научно-клинического исследования, результаты которого представлены в последующих главах.


Страница источника: 14

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru