Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение



    Центральная серозная хориоретинопатия это патология макулярной области, отличительной особенностью которой является наличие серозной ретинальной отслойки, возникающей на фоне выраженного нарушения функциональной активности РПЭ и хориоидеи.

    Отсутствие единых взглядов на причины и патогенез развития ЦСХ определило разнообразие подходов к ведению и лечению пациентов с данным заболеванием. Возможность спонтанного разрешения ретинальной отслойки в 60-75% случаев [87], объясняет распространенную тенденцию к наблюдению за естественным течением острой ЦСХ и проведение активных лечебных мероприятий только при переходе патологии в хронический процесс [15, 24, 87]. Однако непредсказуемый характер течения не дает возможности точно прогнозировать самопроизвольное разрешение острой формы ЦСХ. В результате патологический процесс может приобретать хроническое рецидивирующее течение с характерным развитием таких осложнений, как атрофия фоторецепторов, РПЭ и хориокапилляров, кистозные изменения в слоях сетчатки, развитие диффузной ретинальной пигментной эпителиопатии и СНМ, сопровождающихся постоянным, необратимым снижением зрительных функций [58, 115, 119, 126].

    Несмотря на большое разнообразие способов консервативного лечения ЦСХ, эффективность их сомнительна, носит временный краткосрочный характер, способствуя переходу в хронический рецидивирующий процесс [33, 36, 57, 65]. Целесообразность введения анти-VEGF препаратов до настоящего времени остается спорной, патогенетически необоснованной, требующей многократных дорогостоящих инъекций, клиническая эффективность которых не доказана [88, 95, 97, 123, 139].

    В настоящее время учеными активно изучается влияние ФДТ с вертепорфином на характер разрешения ретинальной отслойки при хронической ЦСХ. Эффективность лечения доказана в серии клинических исследований [115], но склонность к развитию таких осложнений как атрофия РПЭ и фоторецепторов, ятрогенное истончение хориоидеи, формирование вторичной СНМ [37, 56, 82, 128] привело к применению в практике ½ дозы вертепорфина и/или сниженной плотности воздействия (сокращение интервала между инфузиями и лазерным лечением) [51]. Безопасность и эффективность модифицированной методики ФДТ требует более глубокого изучения.

    Доказанной эффективностью в разрешении ОНЭ при ЦСХ обладает пороговая фокальная ЛКС [77, 93, 130], активно используемая в лечении патологии с явной точкой просачивания, расположенной экстрафовеально. Локальная гибель фоторецепторов и клеток РПЭ в зоне коагуляции, образование рубцовой ткани с развитием центральных и парацентральных скотом, риск формирования СНМ ограничивают возможность применения традиционной ЛКС [5, 99]. Поэтому особую проблему составляют случаи с локализацией фильтрации в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки просачивания, частые рецидивы и длительное персистирование жидкости, требующие проведение повторных сеансов.

    Решению данных проблем способствовала разработка методики СМЛВ длиной волны 810 нм, терапевтическая эффективность которой связана с сублетальным повреждением РПЭ без фотодеструкции нейроэпителия и хориокапилляров [42, 90]. Однако так как в основе развития ЦСХ лежит патология РПЭ, то более патогенетически обоснованным является использование желтой длины волны (577 нм) [101, 103]. Структурно - функциональные эффекты такого воздействия на ХРК при ЦСХ в настоящее время не изучены. Поэтому актуален вопрос разработки протокола СМЛВ длиной волны 577 нм, определение сроков и показаний к его применению, что связано с отсутствием четких представлений о структурно-функциональных последствиях разрешения острой и хронической ЦСХ.

    Актуальность и неизученность данных проблем послужили поводом к проведению такого анализа в настоящей работе, цель которой - разработка методики субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм при лечении центральной серозной хориоретинопатии, оценка его эффективности и безопасности.

    Для достижения поставленной цели предстояло на основании неинвазивных методов исследования разработать протокол субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм на структуры хориоретинального комплекса глаз с ЦСХ; выявить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса; провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения различных форм ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм и исхода заболевания при его естественном течении; провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения острой и хронической ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм; изучить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ в стадии разрешения патологического процесса, оценить их влияние на функциональный зрительный результат.

    Для выполнения поставленных задач был проведен анализ структурно-функционального состояния ХРК 121 глаза 121 пациента с унилатеральным течением ЦСХ. Отбор и распределение по группам осуществлялся в зависимости от планируемой тактики ведения. В основную группу (I) включены 52 человека (52 глаза) для проведения СМЛВ длиной волны 577 нм. Контрольную группу (II) составили 44 пациента (44 глаза) с наблюдением за естественным течением процесса без какого-либо лечения. Пациенты двух групп дополнительно были разделены на две подгруппы: c острой формой ЦСХ (A подгруппа) – случаи с жалобами менее 3-х месяцев; с хронической формой ЦСХ (В подгруппа) – при длительности симптомов более 3-х месяцев. Отбор пациентов в основную и контрольную группы проводился методом рандомизации.

    Для изучения и сравнения процессов, происходящих на уровне ХРК глаз с ЦСХ после фокальной ЛКС и СМЛВ, сформирована группа сравнения (III), в которую вошли 25 больных (25 глаз) с проведением фокальной ЛКС длиной волны 577 нм. Для этого проведен ретроспективный анализ 25-ти амбулаторных карт и протоколов операций пациентов, обратившихся в МНТК «Микрохирургия глаза» и прооперированных методом фокальной ЛКС в период с 2011 по 2013 года. Учитывая возможность появления локальных скотом в поле зрения после такого лечения, главным критерием отбора являлось - точка просачивания жидкости за пределами ФАЗ.

    Комплексное офтальмологическое обследование, включало стандартные методы исследования: визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковую эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, стекловидного тела и глазного дна и специальные методы исследования: ФАГ, КВ-АФ и ИК-АФ, спектральную ОКТ с модулем улучшенной глубины изображения (EDI-ОКТ), микропериметрию с цветной фотографией глазного дна. Исследования подгрупп проводились на первичном осмотре и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после лазерного лечения или наблюдения за естественным течением заболевания.

    Для подтверждения диагноза и выявления расположения точек просачивания субретинальной жидкости на уровне РПЭ проводилась ФАГ.

    О функциональном состоянии клеток РПЭ и меланоцитов хориоидеи (уровень меланогенеза и образование липофусцина) позволяли судить снимки КВ-АФ и ИК-АФ глазного дна.

    Анализ ОКТ сканов выявлял топографию, высоту, вид ретинальной отслойки (ОНЭ и/или ОПЭ) и ее характерные особенности в зависимости от характера течения ЦСХ. Использование модуля улучшенной глубины изображения к ОКТ (EDI-ОКТ) позволяло визуализировать и измерять среднюю толщину хориоидеи пораженного (ТХ) и парного глаз с ЦСХ (ТХп).

    Функциональное состояние нейросенсорной сетчатки оценивалось при проведении микропериметрии.

    Лазерное терапевтическое воздействие у пациентов основной группы и группы сравнения осуществлялось на установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) с желтой (577 нм) длиной волны излучения, которая позволяет работать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режиме.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. Так как данные высоты ОНЭ не подчинялись нормальному распределению, то результаты представлены в виде «медиана [25-й; 75-й квартили]», а для сравнения подгрупп и определения статистически значимой разницы применялись непараметрические критерии. Остальные исследуемые показатели (МКОЗ, центральная СЧ, ТХ и ТХп) подчинялись нормальному распределению и описывались параметрическими методами, результаты представлены в виде μ ± σ, где μ – среднее, σ – стандартное отклонение. Различия считали достоверными при p < 0,05.

    Ретроспективный анализ амбулаторных карт 25 пациентов (25 глаз), вошедших в группу сравнения показал следующие значения морфометрических и функциональных показателей, выявленных на первичном осмотре: МКОЗ - 0,69 ± 0,26, центральная СЧ - 12,05 ± 4,38 дБ, высота ОНЭ - 230 [168; 319] мкм, ТХ – 469,5 ± 153,7 мкм и ТХп 424,7 ± 136,9 мкм. Локализация точек просачивания жидкости следующая: в 36% случаев (9 глаз) – юкстафовеально, в 64% случаев (16 глаз) – экстрафовеально.

    Ретроспективная оценка показала, что фокальная ЛКС в группе сравнения проводилась по общепринятой стандартной технологии: выжидательная тактика ведения больных в течение 2-3-х месяцев и проведение активного лазерного воздействия при отсутствии положительной динамики [15]. Лазеркоагуляты наносились по методики «перекрывания» в области точки просачивания жидкости, определяемой по ФАГ за пределами ФАЗ. Параметры фокальной ЛКС: мощность – 90-150 мВт, экспозиция 0,1 - 0,15 сек, диаметр пятна – 100 мкм, количество лазеркоагулятов определялось площадью области просачивания (3-15).

    При оценке клинико-функциональных результатов в данной группе выявлена достоверная эффективность фокальной ЛКС в резорбции субретинальной жидкости и восстановлении функциональных показателей сетчатки. Так, по данным ОКТ через 1 месяц у большинства пациентов (64% -16 глаз) отмечено полное разрешение процесса, составляя к 6 месяцу 88% (22 глаза). Достоверное снижение высоты ОНЭ в фовеа выявлено на каждом сроке наблюдения по сравнению с исходным (р < 0,05). Неприлегание ОНЭ и рецидивы определяли проведение дополнительного сеанса лазеркоагуляции. Ярко выраженная положительная динамика в разрешении ретинальной отслойки, по-видимому, связана с несколькими эффектами фокальной ЛКС. Во-первых, ЛКС в точке фильтрации закрывает локальный дефект в слое РПЭ, прекращая поступление жидкости в субретинальное пространство из переполненной хориоидальной сети [44, 93, 130, 131]. Во-вторых, распространение тепловой волны из области фокальной ЛКС стимулирует насосную функцию РПЭ, расположенного в соседних участках рядом с местом просачивания, вызывая лечебный заживляющий ответ и привлечение в эту область здоровых клеток РПЭ [45, 64, 115]. Оценка функциональных показателей сетчатки выявила схожую картину восстановления МКОЗ и центральной СЧ. Так, уже через 1 месяц после лечения установлен резкий рост МКОЗ с 0,69 ± 0,26 до 0,90 ± 0,13. С 3 месяца и в дальнейшем показатель достигал и сохранял максимальные значения (0,99 ± 0,03). Также установлен выраженный подъем центральной СЧ впервые 3 месяца после ЛКС с 12,05 ± 4,38 дБ до 17,59 ± 1,37 дБ. Дальнейший рост носил плавный характер, достигая к 12 месяцу 18,40 ± 2,08 дБ. Достоверное увеличение МКОЗ и центральной СЧ по сравнению с исходными определялось с 1 месяца наблюдения (р < 0,05). Повышение центральной СЧ и МКОЗ происходило по мере разрешения ОНЭ. Примечательно, что ТХ и ТХп достоверно не изменялись на всех сроках после лечения по сравнению с исходным (р > 0,05 для ТХ и ТХп), что говорит об отсутствии влияния порогового излучения на сосудистое русло глаз с ЦСХ.

    Несмотря на доказанную эффективность фокальной ЛКС при локализации точки просачивания за пределами ФАЗ, в 52% случаев (13 глаз) по данным ФАГ, снимкам ОКТ, проведенным через зону коагуляции, результатам КВ-АФ и ИК-АФ, микропериметрии выявлено формирование атрофического хориоретинального рубца в зоне воздействия, повреждающего нормальную структуру ХРК и нарушающего функциональную активность нейроэпителия. Снижение центральной СЧ в области хориоретинального рубца определяло появление абсолютных и/или относительных скотом, влияющих на качество зрения пациентов с юкстафовеально расположенной точкой фильтрации, при рецидиве процесса с проведением повторных сеансов (44% – 11 глаз). Таким образом, высокая вероятность формирования хориоретинального рубца с последующей атрофией РПЭ и фоторецепторов в зоне фокальной ЛКС, исключает возможность применения данной методики в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки фильтрации, при повторных сеансах в случае рецидивов и персистирования процесса, что определило необходимость разработки протокола СМЛВ длиной волны 577 нм с изучением его клинической эффективности и безопасности.

    Для оптимизации лазерного лечения нами была разработана методика СМЛВ длиной волны 577 нм, основанная на экспериментальных работах Желтова Г.И. [6, 7, 8, 9], Березина Ю.Д. [3], теоретических принципах СМЛВ и клинических исследованиях, заложенных Dorin G. [40, 41], Lanzetta P. [89, 90], Luttrull J. [99], Ricci F., Mainster M. [101, 102, 103]. На лазерной установке «IRIDEX IQ 577» в микроимпульсном режиме устанавливались энергетические параметры: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады проводилось тестирование пороговой мощности за счет её повышения на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции. После этого значение снижали в 2 раза, получая субпороговые параметры. Лазерные аппликаты наносились в точке просачивания и по всей зоне ретинальной отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим. По вышеописанному протоколу пролечены пациенты основной группы (I А и I В подгруппы). Лазериндуцированные хориоретинальные повреждения не выявлены ни при офтальмоскопии, ни по ФАГ, ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, микропериметрии на всех сроках наблюдения.

    На первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп к исследованию отобраны 47 пациентов (47 глаз) с острой ЦСХ. Из них 24 пациентам (24 глаза) планировалось СМЛВ (I А подгруппа), а у 23 пациентов (23 глаза) – наблюдение за естественным течением процесса (II А подгруппа). Результаты первичного осмотра пациентов в I А и II А подгруппах сопоставимы. Статистически значимой разницы между подгруппами в значениях МКОЗ (р = 0,21), центральной СЧ (р = 0,55), высоты ОНЭ (р = 0,56), ТХ (р = 0,09), ТХп (р = 0,48) выявлено не было. Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ имел различные локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально, одинаково распределяясь среди подгрупп.

    Также на первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп в исследование отобраны 49 пациентов (49 глаз) с хронической ЦСХ. Из них 28 пациентам (28 глаз) планировалось СМЛВ (I В подгруппа), а у 21 пациента (21 глаз) – наблюдение за естественным течением процесса (II В подгруппа).

    Сравнительный анализ морфометрических и функциональных показателей глаз, выявил, что в I В и II В подгруппах, результаты статистически значимо не отличались по МКОЗ (р = 0,07), центральной СЧ (р = 0,15), высоте ОНЭ (р = 0,59), ТХ (р = 0,06) и ТХп (р = 0,12). Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ в I В подгруппе не отличался от II В подгруппы и имел различные локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально.

    При сравнении пациентов с острой ЦСХ после СМЛВ (I А подгруппа) и в ходе наблюдения за естественным течением процесса (II А подгруппа) выявлено, что прилегание ОНЭ происходило быстрее и эффективнее после СМЛВ, достигая 91,7% (22 глаза) уже через 1 месяц после лечения. Такая динамика разрешения процесса сохранялась на всех сроках в дальнейшем. Неприлегание ОНЭ в I A подгруппе выявлено лишь на сроке 1 месяц, составляя 8,3% (2 глаза). При сравнении естественное течение процесса (II А подгруппа) сопровождалось прилеганием ОНЭ через 1 месяц лишь в 17,4% случаев (4 глаза) со значительным разрешением процесса к сроку 3 месяца в 47,8% (11 глаз). Персистирование субретинальной жидкости в данной подгруппе определено на всем периоде наблюдения. Кроме того, после СМЛВ отмечена меньшая распространенность рецидивов (в I А подгруппе на сроке 3 мес. – 12,5% (3 глаза), 6 мес. – 8,3% (2 глаза), а в II А подгруппе на сроке 3 мес. – 8,7% (2 глаза), 6 мес. – 17,4% (4 глаза), 9 мес. – 13% (3 глаза)). На всех сроках наблюдения между двумя подгруппами определена достоверная значимость различий в высоте ОНЭ (p < 0,05). При оценке МКОЗ выявлено, что несмотря на выраженный рост значений в двух подгруппах к сроку 1 месяц (в I А подгруппе с 0,76 ± 0,24 до 0,96 ± 0,08; в II А подгруппе с 0,83 ± 0,14 до 0,91 ± 0,09), полное восстановление МКОЗ определялось лишь после СМЛВ. При естественном течении процесса динамики МКОЗ не выявлено, восстановление было неполным (0,93 ± 0,05). Разница между подгруппами становилась достоверной с 1 месяца и на всех сроках наблюдений (р < 0,05). По данным микропериметрии уже через 1 месяц после СМЛВ в I А подгруппе наблюдался резкий рост центральной СЧ (с 14,88 ± 2,39 дБ до 18,43 ± 1,24 дБ), с постепенным увеличением в дальнейшем (19,37 ± 0,36 дБ на сроке 12 мес.). Напротив, в II А подгруппе рост значений был более плавным (с 15,34 ± 2,78 дБ до 17,48 ± 1,63 дБ к сроку 1 мес.) со снижением показателей к 6 и 9 месяцу, что объяснялось выраженными рецидивами и персистированием процесса при естественном течении. Разница центральной СЧ между подгруппами статистически значима с 1 месяца и на всех сроках наблюдения (р < 0,05).

    Большая скорость резорбции субретинальной жидкости после СМЛВ в сравнении с естественным течением ЦСХ объясняется формированием сублетальных тепловых клеточных эффектов на уровне РПЭ, подвергшегося такому воздействию. В результате, во-первых, происходит активация процессов миграции и пролиферации клеток РПЭ из краевых, соседних областей в зону лазерного облучения, закрывая локальный дефект с фильтрацией жидкости [85, 132, 133, 134]. Во-вторых, в обработанных лазером клетках РПЭ, вырабатываются и активируются восстановительные факторы роста: PEDF - пигментный фактор эпителиального происхождения (pigment epithelium derived factor) и матриксные металлопротеиназы (ММР-9 и ММР-2). ММР-9 и ММР-2 улучшают насосную функцию клеток РПЭ и транспортную функцию мембраны Бруха, усиливая, отток субретинальной жидкости и способствуя рассасыванию серозной ОНЭ [45, 123,164]. В свою очередь, PEDF снижает хориоидальную гиперпроницаемость (за счет увеличения синтеза окклюдина и защиты перицитов), ускоряет перифовеальный капиллярный кровоток, замедленный при ЦСХ, препятствуя прогрессированию сосудистых изменений, поддерживая эффект матриксных металлопротеиназ. Кроме того, обладая выраженным нейротрофическим, нейропротективным и антиоксидатным действием PEDF способствует восстановлению функциональной активности нейросенсорной сетчатки, ускоряя повышение центральной СЧ и МКОЗ [64, 83, 118, 121, 152].

    При сравнении пациентов с хронической формой ЦСХ после СМЛВ (I В подгруппа) и в ходе наблюдения за естественным течением процесса (II В подгруппа) установлено, что разрешение заболевания более эффективно после СМЛВ, достигая полной резорбции субретинальной жидкости к сроку 1 месяц лишь в 35,7% случаев (10 глаз), а через 3 месяца уже в 82,1% случаев (23 глаза). В дальнейшем динамика процесса сохранялась. В подгруппе с естественным течением персистирование ОНЭ продолжалось в течение всего периода наблюдения с незначительным разрешением процесса в 14,3% случаев (3 глаза) к 6-ому месяцу. Характерной особенностью ЦСХ у пациентов данных подгрупп (хроническая форма) являлось распространенность рецидивирующего течения (в I В подгруппе на сроке 6 мес. – 21,4% (6 глаз), 9 мес. – 25% (7 глаз), 12 мес. – 3,6% (1 глаз)). В II В подгруппе в связи с постоянным персистированием определена меньшая частота рецидивов (на сроке 9 мес. – 4,8% (1 глаз), 12 мес. – 14,3% (3 глаза)). С 1-го месяца между двумя подгруппами определена достоверная значимость различий в высоте ОНЭ (p < 0,01).

    При анализе МКОЗ у пациентов I В подгруппы выявлен выраженный рост в первые три месяца после СМЛВ (с 0,69 ± 0,22 до 0,94 ± 0,15) с сохранением максимальных значений в течение периода наблюдения. Напротив, у пациентов II В подгруппы рост МКОЗ отмечен лишь к сроку 1 месяц (с 0,78 ± 0,07 до 0,84 ± 0,06), в дальнейшем динамика отсутствовала, что связано с рецидивами и персистированием процесса. С 3 месяца наблюдений между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,01). Оценка центральной СЧ показала выраженное увеличение значений у пациентов I В подгруппы в первые три месяца после СМЛВ (с 14,11 ± 2,87 дБ до 18,02 ± 1,54 дБ) и ее снижение к 6 месяцу (17,81 ± 1,92 дБ), что связано с рецидивами ОНЭ. При сравнении в II В подгруппе отмечена незначительная положительная динамика (с 15,11 ± 1,46 дБ до 16,33 ± 1,45 дБ к сроку 12 мес.). Такая тенденция связана с выраженным персистированием жидкости при естественном течении процесса. Примечательно, что центральная СЧ не восстанавливалась полностью ни в одной из двух подгрупп. С 3 месяца наблюдения между подгруппами определялась достоверная значимость различий (р<0,05).

    Большая эффективность СМЛВ в резорбции хронической ОНЭ с повышением функций нейросенсорной сетчатки (МКОЗ и центральная СЧ), также определена процессами миграции и пролиферации клеток РПЭ из соседних областей в патологический очаг после облучения, способствуя закрытию дефекта с восстановлением целостности наружного гематоретинального барьера [85, 132, 133, 134], связана с выработкой и активацией в клетках РПЭ, подвергшихся лазерному воздействию, восстановительных факторов роста: пигментного фактора эпителиального происхождения (PEDF) и матриксных металлопротеиназ (ММР-9 и ММР-2), улучшающих барьерную и насосную функции РПЭ, транспортную функцию мембраны Бруха, способствуя резорбции субретинальной жидкости [45, 64, 83, 118, 121, 123, 152, 164].

    Для выявления наибольшей клинической эффективности СМЛВ длиной волны 577 нм и определения предпочтительных сроков его проведения дополнительно сравнивались подгруппы с острой и хронической ЦСХ, подвергшиеся такому воздействию (I А и I В подгруппы, соответственно).

    При оценке скорости резорбции ОНЭ у пациентов с острой и хронической ЦСХ после СМЛВ установлена большая эффективность разрешения процесса при лечении острой формы, наблюдаясь к 1-му месяцу уже в 91,7% (22 глаза). При хроническом течении через 1 месяц полное прилегание ОНЭ наблюдалось лишь в 35,7% (10 глаз). Выраженная динамика процесса в этой подгруппе выявлена лишь к сроку 3 месяца, составляя 82,1% (23 глаза). Кроме того, при острой ЦСХ после СМЛВ отмечена меньшая распространенность рецидивов и неприлегания ОНЭ. Такие результаты можно объяснить длительными нарушениями в хориоидальной циркуляции, выраженным персистированием жидкости при хронической ЦСХ с разобщением структур ХРК, развитием атрофических процессов на уровне РПЭ и фоторецепторов, затрудняющих и нарушающих насосную и барьерную функцию РПЭ, препятствуя восстановлению целостностности структур ХРК.

    Анализ МКОЗ показал выраженный рост значений в двух подгруппах уже с 1-го месяца после СМЛВ. Но несмотря на положительную динамику на сроке 1 месяц между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,05), что объясняется большей скоростью резорбции ОНЭ при острой ЦСХ. На сроках наблюдения в дальнейшем МКОЗ в I А подгруппе полностью восстанавливалась, а в I B подгруппе этот показатель не достигал максимальных значений, что связано с частыми рецидивами и персистированием процесса. Оценка центральной СЧ показала, что уже с 1-го месяца после СМЛВ в двух подгруппах определена выраженная положительная динамика с постепенным увеличением в дальнейшем. За период наблюдения при острой ЦСХ выявлено полное восстановление значений, а при хроническом течении центральная СЧ не достигала максимальных показателей, что связано с длительным персистированием жидкости и развитием атрофических изменений в фоторецепторном слое и РПЭ. На всех сроках между подгруппами определена достоверная разница (р < 0,01).

    При сохранении субретинальной жидкости или возникновении рецидива в I А и в I В подгруппах в течение периода наблюдения проводился дополнительный сеанс СМЛВ.

    Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СМЛВ длиной волны 577 нм и наблюдения за естественным течением острой и хронической ЦСХ показал, что СМЛВ более эффективно в резорбции субретинальной жидкости и прилегании ретинальной отслойки, способствует более интенсивному восстановлению функциональной активности нейросенсорной сетчатки макулярной зоны, повышая центральную СЧ и МКОЗ. Предпочтительность применения СМЛВ при острой форме ЦСХ определяет необходимость лечения на ранних стадиях, препятствуя переходу заболевания в хроническое течение, снижая, тем самым, риск развития рецидивирующих и осложненных форм ЦСХ.

    Примечательно, что результаты измерений толщины хориоидеи глаз с острой и хронической ЦСХ сопоставимы с результатами исследований иностранных коллег, выявивших подобное утолщение сосудистой оболочки по сравнению с толщиной хориоидеи у здоровых людей [81]. Статистический анализ выявил сильную прямую корреляционную связь между ТХ и ТХп на всех сроках наблюдения у пациентов всех трех групп: основной (I А и I В подгруппы), контрольной (II А и II В подгруппы) и группы сравнения (III). Это позволяет предположить присутствие системных нарушений в сосудистом русле глаз с ЦСХ, определяя риск возникновения патологии в непораженном парном глазу.

    Анализ ТХ и ТХп пациентов с острой и хронической ЦСХ после СМЛВ не выявил достоверных изменений на протяжении всего периода наблюдения (р > 0,05), что говорит об отсутствии влияния СМЛВ на хориоидальное русло.

    Таким образом, эффективность и безопасность СМЛВ в сравнении с наблюдением за естественным течением процесса при острой и хронической ЦСХ, определило возможность и предпочтительность его использования при всех формах заболевания (на всех сроках наблюдения). Отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде хориоретинальных рубцов в области применения СМЛВ в отличие от фокальной ЛКС, обеспечивает необходимую безопасность и возможность его использования на ранних сроках, в случае локализации области просачивания в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки фильтрации, позволяет проводить многократные сеансы СМЛВ при частом рецидивировании и персистировании процесса, что особенно характерно для хронической ЦСХ.

    Неудовлетворенность качеством зрения большинства пациентов с хронической ЦСХ (81,6% - 40 глаз) даже в условиях полного разрешения процесса с прилеганием отслойки в отличие от пациентов с острым эпизодом, где зрительный дискомфорт определялся лишь в 17 % случаев (8 глаз), определило прицельное изучение патогенетических особенностей течения острой и хронической ЦСХ на протяжении всего периода наблюдения. На всех сроках изучались ОКТ сканы, снимки КВ-АФ и ИК-АФ в сопоставлении с результатами офтальмоскопии и микропериметрии.

    В результате выявлено, что у пациентов с острой ЦСХ по данным ОКТ наблюдается удлинение наружных сегментов фоторецепторов, что связанно с нарушением их физиологического фагоцитоза клетками РПЭ [115, 140]. При этом накопление жидкости под отслоенной сетчаткой определяет появление фоновой сниженной КВ-АФ и ИК-АФ. Своевременное разрешение процесса сопровождается полным восстановлением структур ХРК по данным ОКТ, появлением естественной КВ-АФ и ИК-АФ, восстановлением функциональной активности нейросенсорной сетчатки по микропериметрии без развития атрофических явлений. Жалоб у пациентов при таком течении и разрешении процесса нет. Зрительные функции восстанавливаются полностью.

    Переход ЦСХ из острой формы в хроническую сопровождается длительной разобщенностью структур ХРК, продолжительным нарушением физиологического фагоцитоза клетками РПЭ наружных сегментов фоторецепторов [119], что приводит к их значительному удлинению и отложению субретинальных депозитов и/или преципитатов. Длительное удлинение наружных сегментов фоторецепторов вызывает развитие атрофии в фоторецепторном слое. При резорбции ОНЭ и ее прилегании депозиты фагоцитирутся клетками РПЭ, превращаясь в липофусцин, инициирующий процессы фотоокисления меланина на уровне РПЭ и меланоцитов хориоидеи, вызывая развитие атрофии [140]. Такие процессы, отражаются на картине аутофлюоресценции во время персистирования и после резорбции жидкости. Образование депозитов на задней поверхности отслоенной сетчатки и на уровне РПЭ сопровождается переходом фоновой сниженной КВ-АФ в фоновую диффузную гипер-КВ-АФ. При прилегании ОНЭ фоновая диффузная гипер-КВ-АФ сменяется фокальной гипер-КВ-АФ, что отражает резорбцию жидкости и сохранение депозитов на уровне ХРК, фагоцитирующихся РПЭ и превращающихся в липофусцин [119]. Резорбция депозитов при прилегании ОНЭ происходит медленно с развитием атрофии РПЭ и появлением фокальной смешанной, затем и фокальной гипо-КВ-АФ.

    Хроническое течение с периодическими рецидивами и разрешением ОНЭ запускает процессы прижизненного меланогенеза [140]. Это проявляется изменением ИК-АФ: появлением фоновой диффузной гипер-ИК-АФ и фокальной гипер-ИК-АФ. В связи с одновременным развитием фотоокисления меланина в клетках РПЭ, индуцируемого липофусцином [140], появляются атрофические очаги фокальной гипо-ИК-АФ, создавая картину фокальной смешанной ИК-АФ. При длительном персистировании атрофия прогрессирует, фокальная смешанная ИК-АФ замещается фокальной гипо-ИК-АФ.

    Выполнение ОКТ после разрешения хронической ЦСХ выявило, что субретинальные депозиты нарушают структуру ХРК: целостность НПМ, линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов, определяя неполное восстановление нейросенсорной сетчатки (по данным микропериметрии), снижая функциональный зрительный результат.

    Анализ ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ пациентов, неудовлетворенных качеством зрения, выявил значимую корреляционную связь между жалобами и наличием депозитов при хроническом течении (r=0,86, p < 0,05). Присутствие жалоб на 12-ом месяце наблюдения у пациентов с хронической ЦСХ зависило от числа депозитов (р < 0,05). Наличие жалоб у ряда больных с острой ЦСХ (17%) свидетельствовало о длительном скрытом персистировании ОНЭ, переходе процесса в хроническую форму с образованием депозитов.

    Анализ результатов неинвазивных методов исследования позволил выявить основные патогенетические особенности развития острой и хронической ЦСХ, определил необходимость своевременного активного лечения патологии на ранних сроках в острой форме, не дожидаясь хронизации процесса, сопровождающегося отложением субретинальных депозитов, развитием атрофии фоторецепторов и РПЭ, что ведет к необратимому снижению зрительных функций.

    Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику протокол СМЛВ длиной волны 577 нм, являющийся безопасным и эффективным в лечении ЦСХ. Отсутствие лазериндуцированных повреждений при использовании энергетических параметров протокола СМЛВ длиной волны 577 нм позволяет проводить лечение в раннем остром периоде ЦСХ, в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, выполнять повторение сеансов при персистировании и рецидивах процесса. Сочетанный анализ данных ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ позволяет выявить особенности структурно-функциональных изменений ХРК при ЦСХ, точно установить длительность течения заболевания и прогнозировать функциональный результат после разрешения процесса.


Страница источника: 108

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru