Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные диагностические методы исследования ЦСХ


1----------

    В постановке диагноза ЦСХ, ее классификации, определении тактики лечения и функционального прогноза основополагающую роль отводят современным методам визуализации внутриглазных структур ХРК.

    Среди них первостепенную роль занимает флюоресцеиновая ангиография (ФАГ). Характерным ангиографическим признаком ЦСХ является расширяющаяся точка просачивания флюоресцеина под серозной ретинальной отслойкой без признаков СНМ [13, 14, 115, 156].

    Обычно выявляются одна или несколько точек фильтрации субретинальной жидкости на уровне РПЭ [13, 52]. В большинстве случаев в области точки просачивания наблюдается локальная гиперфлюоресценция, концентрически нарастающая и расширяющаяся с течением времени, формирующая наиболее распространенную при ЦСХ картину «чернильного пятна» [13, 14]. Как правило, точка фильтрации появляется быстро, в конце артериальной фазы. В ходе исследования флюоресцеин распределяется по всей зоне отслойки, и на отсроченных снимках определяется диффузная гиперфлюоресценция красителя [156].

    От 7% до 25% случаев просачивание идет по типу «дыма из трубы» [156]. При этом краситель поднимается от точки фильтрации вверх в виде восходящего «столбика дыма», расширяясь в стороны и не достигая верхней границы серозной отслойки. Такая картина просачивания в литературе именуется «зонтиковидной» или «грибовидной» [13]. Вероятно, что ток связан с температурным градиентом или плотностью градиента, существующего между вновь образованной и окружающей жидкостью, присутствующей в субретинальном пространстве достаточно долго, чтобы остыть или стать гиперплотной с повышенной концентрацией протеинов [156]. Это связано с предпочтительной резорбцией воды и небольших растворенных веществ [13].

    В некоторых случаях ЦСХ присутствуют множественные отчетливые фокусы гиперфлюоресценции, но ни в одном из них не наблюдается расширения и нарастания флюоресценции. В такой ситуации трудно определить конкретную точку ликеджа, вызвавшую ретинальную отслойку [156]. Наконец, в ряде случаев может выявляться частичное слияние множественных неравномерно распределенных участков гиперфлюоресценции, что представляет собой диффузную флюоресценцию [13].

    Большинство точек фильтрации локализовано экстрафовеально (в 0,5-1,5 мм от центра фовеа) и только около 10% случаев имеют просачивание в ФАЗ [13]. В одной трети случаев диффузия жидкости наблюдается в папилломакулярной области. Наиболее распространенная локализация точек фильтрации это верхне-носовой квадрант заднего полюса [156].

    Примечательно, что в ходе самопроизвольной регрессии зона ликеджа может исчезнуть путем рубцевания, оставляя иногда фокус альтерации РПЭ с окончатым дефектом [94].

    Ангиография с флюоресцеином позволяет выявить альтерации РПЭ в области заднего полюса как пораженного, так и парного глаза. Количество РПЭ повреждений и форма варьируют, начиная от единичного участка в одном глазу до многочисленной группы повреждений в обоих глазах. Зоны альтераций свидетельствуют о субклинических, асимптомных эпизодах ранее перенесенных обострений ЦСХ, прошедших для больного незамеченными [13].

    Другим немаловажным методом исследования является оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая быстро и точно определить, объективно оценить локализацию и высоту, площадь серозной ретинальной отслойки, проследить динамику изменения количества субретинальной жидкости вплоть до ее полной резорбции, выявить аномалии (области декомпенсации) РПЭ и/или ОПЭ [13, 161].

    Быстрое развитие и совершенствование современных методов визуализации внутриглазных структур, привело к впечатляющему прогрессу и в области ОКТ. Появление спектральной ОКТ с изображениями высокого разрешения позволило более детально и глубоко изучить изменения хориоидеи и интраретинальных слоев сетчатки при ЦСХ [66, 114]. Это привело к более глубокому пониманию патологического процесса, определению влияния изменений на функциональные результаты после разрешения острой и хронической форм заболевания, позволило выбрать своевременную и адекватную тактику лечения и ведения таких больных [114].

    Так, с помощью модуля улучшенной глубины изображения к ОКТ (EDI-OКT) появилась возможность визуализации и измерения толщины хориоидальной оболочки [72, 161]. Было выявлено, что при ЦСХ наблюдается аномальное утолщение хориоидеи на всем ее протяжении, с максимальными субфовеальными значениями и постепенным снижением этих показателей к периферии [81, 161]. Такая находка объясняется нарушением хориоидальной гемоциркуляции (повышенным гидростатическим давлением в ткани хориоидеи и гиперпроницаемостью сосудистого русла), лежащей в основе возникновения и развития заболевания. Утолщение определяется как в пораженном, так и в парном асимптомном глазу пациентов с ЦСХ, что говорит о системном, распространенном характере сосудистых изменений [105].

    Кроме того, спектральная ОКТ с изображениями высокого разрешения позволила in vivo прицельно изучить изменения интраретинальных слоев сетчатки и субретинального пространства при разных формах течения патологического процесса [20, 114]. Выявлено, что при активной ЦСХ у большинства пациентов определяется диффузная гиперрефлективность и утолщение наружного ядерного и наружного плексиформного фоторецепторных слоев, как индикатора присутствия субретинальной жидкости [20]. Такая гиперрефлективность наиболее характерна в краевых областях субретинальной жидкости или по краям ретинального изгиба (67% всех глаз) [20]. Длительное персистирование жидкости приводит к нарушению естественного фагоцитоза клетками РПЭ наружных сегментов фоторецепторов, что сопровождается их прогрессивным удлинением [20, 106, 119].

    При продолжительном существовании субретинальной жидкости (более 4 месяцев) удлинение наружных сегментов фоторецепторов провоцирует начало фоторецепторного апоптоза и дегенерации, приводя к постепенному истончению наружного ядерного слоя и толщины сетчатки в целом [106, 119].

    Длительное персистирование жидкости определяет скопление на наружной поверхности сетчатки, так называемых преципитатов (менее 63 мкм) [104, 157], то есть удлиненных нефагоцитированных наружных сегментов фоторецепторов, липидов, фибрина и макрофагов, наполненных ими [115]. Такой дебрис с течением времени сбрасывается и оседает в субретинальное пространство и на РПЭ, формируя субретинальные гиперрефлективные депозиты (63 мкм и более), видимые клинически, как бледно-желтые пятнистые и/или сливные участки [104, 119]. Этот материал визуализируется в 65% глаз с ЦСХ [20, 115, 156]. При хронических или рецидивирующих формах ЦСХ разрешение процесса с прилеганием отслоенной сетчатки, как правило, сопровождается дефектами фоторецепторного слоя, его атрофическим истончением [106], скоплением субретинальных депозитов, нарушающих нормальную микроархитектонику сетчатки [119, 147]. Такие патологические изменения, особенно нарушение целостности линии сочленения внутренних И наружных сегментов фоторецепторов [119], наружной пограничной мембраны (НПМ), коррелируют с необратимым снижением остроты и качества зрения, говорят о необходимости лечения заболевания на ранних сроках [114, 115, 119].

    Наиболее полно оценить функциональное состояние клеток РПЭ и ХРК в целом при ЦСХ позволяет проведение коротковолновой (488 нм) и инфракрасной (787 нм) аутофлюоресценций глазного дна [1, 22, 73, 79, 140]. Коротоковолновая аутофлюоресценция (КВ-АФ) отражает содержание в клетках РПЭ липофусцина – главного флюорофора, являющегося остатком неполной лизосомальной деградации дисков наружных сегментов фоторецепторов [1, 140]. Основным флюорофором, входящим в состав липофусцина является пиридиниум бисретиноид (А2Е), происходящий из ретинола и обладающий выраженным цитотоксическим эффектом на РПЭ и фоторецепторы [80, 104, 140].

    В свою очередь инфракрасная аутофлюоресценция (ИК-АФ) отражает содержание меланина в клетках РПЭ и в меланоцитах хориоидеи, а, следовательно, позволяет понять уровень меланогенеза, влияющего на остроту и качество зрения пациентов с ЦСХ [68, 79, 140].

    Последовательное проведение обоих снимков, позволило сделать вывод, что картина аутофлюоресценции при острой форме существенно отличается от хронического течения процесса [50, 73, 104, 107, 135]. При острой ЦСХ в области серозной ОНЭ определяется фоновая сниженная КВ-АФ и фоновая сниженная ИК-АФ. Такая картина отражает скопление субретинальной жидкости под отслоенной сетчаткой, экранирующей флюоресценцию из небольшого количества образовавшегося к этому времени липофусцина, а также из меланина РПЭ и меланоцитов хориоидеи [140]. С течением времени при персистировании серозной ретинальной отслойки фоновая сниженная КВ-АФ и ИК-АФ постепенно сменяются фоновой диффузной гипер-КВ-АФ и фоновой диффузной гипер-ИК-АФ [22, 147].

    Изменения КВ-АФ отражают появление на наружной поверхности отслоенной сетчатки преципитатов и субретинальных депозитов, содержащих удлиненные наружные сегменты фоторецепторов с липофусциновыми компонентами [1, 104, 107, 115]. Толщина субретинального материала, как правило, прямо пропорциональна величине гипераутофлюоресценции [135], которая имеет тенденцию к накоплению вдоль границ ОНЭ, особенно в области нижнего края. Это отражает скопление в субретинальной полости сброшенных удлиненных наружных сегментов фоторецепторов и макрофагов, наполненных ими [107]. Но не все субретинальные депозиты дают гипер-КВ-АФ, что объясняется большим содержанием в них липидов и фибрина [115, 140]. При разрешении процесса фоновая диффузная гипер-КВ-АФ переходит в фокальную гипер-КВ-АФ, постепенно исчезая, что коррелирует с резорбцией субретинального материала [140].

    Появление фоновой диффузной гипер-ИК-АФ и фокальной гипер-ИК-АФ отражает процессы локального меланогенеза в клетках РПЭ, возникающие в условиях прилегания серозной ОНЭ, продолжающиеся при рецидивах и персистировании процесса. Экспериментальные исследования говорят о возможности образования меланина в РПЭ с помощью мембранных дисков наружных сегментов фоторецепторов в качестве субстрата, питающего клетки [140]. Хроническое течение ЦСХ сопровождается появлением фокальной смешанной, а затем и фокальной гипо-ИК-АФ, что говорит о повреждении клеток РПЭ с развитием их атрофии. Такие процессы связывают с накоплением аутофлюоресцентного материала на уровне ХРК, способствующего повреждению РПЭ и фоторецепторов при ЦСХ. Многие вопросы относительно послеродового меланогенеза в РПЭ и регистрации его аутофлюоресценции спорны и требуют дальнейших экспериментальных исследований [40, 68].

    Проведение ангиографии с индоцианином зеленым привело к лучшему пониманию патологических процессов, лежащих в основе возникновения и развития ЦСХ [13, 61, 84]. Были выявлены значительные гидро - и гемодинимаческие изменения в сосудистом русле хориоидеи, которые послужили основой для развития хориоидальной теории патогенеза заболевания [84]. В раннюю фазу исследования наблюдалась задержка заполнения хориоидальных артерий и хориокапилляров с поздним аномальным хориоидальным окрашиванием. Задержка заполнения сохранялась до окрашивания индоцианином зеленым дилатированных хориодальных вен [84].

    Главным ангиографическим признаком ЦСХ является выявление обширных зон повышенной сосудистой проницаемости – гиперфлюоресценции, более заметных в среднюю фазу исследования. Предполагается, что такие области расположены во внутренних слоях сосудистой оболочки [32]. Они могут локализоваться не только в области точек просачивания жидкости, обнаруженных на ФАГ, но и в областях внешне неизмененного глазного дна, а также на парном глазу при отсутствии симптоматики [61]. Размеры гиперфлюоресцентных областей варьируют и могут заметно превышать размеры видимых повреждений РПЭ, распространяясь далеко за пределы заднего полюса глазного дна [115].

    Помимо вышеописанных изменений в сосудистом русле, вокруг точек фильтрации жидкости, как правило, визуализируются области локальной гипофлюоресценции. Предполагают, что это зоны очаговой хориокапиллярной ишемии, вызванные неперфузией или вазоконстрикцией хориокапилляров различной этиологии, что может индуцировать коллатеральный хориокапиллярный и/или венозный застой вокруг этой области с повышением внутрипросветного давления и приводить к снижению скорости хориокапиллярного кровотока [25, 160].

    Предположение подтверждено результатами проведения лазерной доплеровской флоуметрии, позволяющей количественно оценить уровень циркуляции фовеального хориокапиллярного кровотока [25]. Этот показатель в глазах с ЦСХ на 45% ниже, чем в парном глазу [151].

    Среди электрофизиологических исследований представляют интерес изменения электроретинограмм [18]. Фокальная электроретинография (ЭРГ) при ЦСХ показала сниженную фоторецепторную функцию в области отслоенной сетчатки: снижение амплитуды и увеличение латентности b-волны, снижение осцилляторных (колебательных) потенциалов [153].

    Использование мультифокальной ЭРГ выявило при ЦСХ более распространенную ретинальную дисфункцию, чем определяемую клинически. По мнению ряда исследователей, депрессия мультифокальной ЭРГ может определяться не только в области серозной ОНЭ, но и за её пределами и может быть найдена в парных асимптомных глазах [153]. Амплитуды мультифокальной ЭРГ значительно улучшаются после разрешения субретинальной жидкости, но не возвращаются к нормальным уровням [31].

    Электроретинографические признаки коррелируют с функциональными зрительными показателями. Так, определена взаимосвязь между амплитудами первого порядка, латентными периодами и остротой зрения [89]. Латентные периоды в парацентральных кольцах также коррелировали с данными ОКТ, включая макулярный объем, площадь и толщину субретинальной жидкости. Учитывая, что показатели мультифокальной ЭРГ соотносятся с активностью ЦСХ и зрительными функциями, данный метод приемлем для регистрации течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения [18].

    Немаловажным исследованием макулярной области при ЦСХ является микропериметрия. Она позволяет определить ретинальную чувствительность центральной зоны в различных точках, предоставляя более полную информацию о функциональном состоянии макулы пораженного глаза [17, 137]. Данные микропериметрии хорошо коррелируют с анатомическими признаками заболевания. Так, ретинальная чувствительность значительно снижена в областях нерегулярности РПЭ или при нарушении целостности линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов [122]. Микропериметрические показатели хорошо коррелируют с остротой зрения и латентным периодом мультифокальной ЭРГ [122, 137].

    Ретинальная чувствительность улучшается при лечении и разрешении ретинальной отслойки, но, как правило, не возвращается к нормальным уровням даже при остроте зрения 1,0 [115], что подчеркивает необходимость лечения заболевания на ранних сроках.

    В изучении центральных отделов сетчатки при ЦСХ информативна адаптивная оптика. Коррекция оптических аббераций глаза позволяет визуализировать и оценить отдельные фоторецепторы [115]. Так исследованы глаза с острой ЦСХ и спонтанным разрешением субретинальной жидкости при остроте зрения 1,0. У этих пациентов в сравнении со здоровыми добровольцами определено заметное снижение количества колбочек на квадратный миллиметр на расстоянии 0,2 мм от фовеа. Такая картина наблюдалась в глазах с сохранной линией сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов, но имеющих ЦСХ в анамнезе. Однако при нарушении целостности этой фоторецепторной линии показатель колбочковой плотности снижался значительнее. Таким образом, плотность колбочек на расстоянии 0,2 мм от фовеа коррелирует с данными остроты зрения и результатами ОКТ [115]. Потеря фоторецепторов на глазах с относительно хорошей остротой зрения зачастую подчеркивает субклиническую функциональную потерю, которую могут испытывать пациенты даже после единичного эпизода ЦСХ [115].


Страница источника: 24
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru