Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Этиология и патофизиология заболевания


1----------

    Несмотря на многочисленные исследования особенностей личности пациентов с ЦСХ и их образа жизни, до настоящего времени нет единого мнения относительно причин, провоцирующих возникновение патологии.

    Как правило, к факторам риска развития ЦСХ относят гиперметропический тип рефракции [63], переохлаждение, эмоциональный стресс, употребление кофе, никотина и алкоголя, прием антибиотиков, глюкокортикостероидов (ГКС), антигистаминных, психотропных препаратов (антидепрессантов или антианксиолитиков) и симпатомиметиков [110, 163].

    Предполагается взаимосвязь между развитием ЦСХ и некомпенсированной артериальной гипертензией [63, 76], а также при инфецированности организма грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori [19, 35, 115, 156].

    Наличие определенной сезонности в возникновении эпизодов ЦСХ (весеннее время: апрель и март) [29], а также развитие процесса на фоне бронхиальной астмы с повышенным уровнем гистамина в крови послужило поводом к рассмотрению вопроса об аллергической природе заболевания [62].

    О вероятности наследственной предрасположенности к данной патологии говорят несколько случаев ЦСХ у членов одной семьи, клинически проявляющиеся в старшем возрасте и характеризующиеся прогрессирующим билатеральным течением [98, 155].

    Среди выявленных факторов риска первостепенную роль в патофизиологии ЦСХ ученые отводят повышенному уровню в организме ГКС, как экзогенного, так и эндогенного происхождения [19, 28]. Такую связь предполагали еще в 1966 году Jain и Singh [75].

    Широко распространены и описаны в научной литературе случаи возникновения ЦСХ на фоне применения ГКС у пациентов с аутоиммунными и метаболическими расстройствами. К ним относят системную красную волчанку, саркоидоз [141], гранулематоз Вагнера, тромбоцитопеническую пурпуру, узелковый периартерит, неспецифический язвенный колит [19, 28, 163]. Известны случаи ЦСХ, индуцированные гормональной терапией после трансплантации органов [43], при лечении ряда системных (рак молочной железы, бронхиальная астма, миастения, гепатит, синусит) и глазных заболеваний (склерит, неврит зрительного нерва, передний увеит, хориоретинит) [163]. Определены эпизоды возникновения ЦСХ не только при оральном, но и при внутривенном, интраназальном и ингаляционном [62], интраартикулярном [112], эпидуральном [71] и наружном применении ГКС [78]. Латентный период между началом лечения стероидными гормонами и возникновением патологии, как правило, составляет несколько месяцев.

    Взаимосвязь ЦСХ с эндогенным гиперкортицизмом была выявлена при беременности [19, 34], синдроме Кушинга, эмоциональном стрессе, гормон-продуцирующих опухолях [23]. Прослеживаемая зависимость между развитием ЦСХ и беременностью, как правило, наблюдается в третьем триместре, когда уровни кортизола особенно высоки [34]. В этом случае заболевание резорбируется спонтанно в течение 1-2 месяцев после родов [34]. Возникновение ЦСХ при беременности считается вторичным по отношению к нейроэндокринным и гемодинамическим изменениям, происходящим в организме женщины в этот период.

    Кроме того, доказана тесная связь развития заболевания с психологическим стрессом и аффективным типом личности пациентов (тип А) [19, 162]. Такое поведение чаще свойственно мужчинам и характеризуется агрессивностью, самоуверенностью, чрезмерным честолюбием, нетерпением, стремлением к управлению окружающими и рискованностью [53]. В проводимых психологических исследованиях теста личности для больных ЦСХ преобладала тенденция к истерии и ипохондрии [156]. Главной причиной развития патологии у данных пациентов считается постоянный психологический стресс и гиперактивация симпатической нервной системы, приводящие к повышенному уровню циркулирующих в сыворотке крови кортизола (в 40 раз) и катехоламинов (в 4 раза) [24, 127, 149, 150].

    В 1927 году Horniker впервые предположил, что ангионевротические пациенты чувствительны к ретинальному ангиоспазму и экссудации в макулу [67]. В последствие эта теория была подтверждена многочисленными исследованиями [61, 111, 127]. Так, в эксперименте на обезьянах была получена модель ЦСХ – образование серозной ретинальной отслойки при внутривенных инъекциях эпинефрина или комбинации его с внутримышечным введением преднизолона [19, 111, 144]. Образование такой отслойки авторы эксперимента связывали с развитием биохимического стресса в ответ на введение эпинефрина. Гистологическое исследование животных показало деструктивные изменения эндотелия хориокапилляров, а также локальную дегенерацию и апоптоз вышележащего РПЭ [144]. Ученые выявили обширное фибриновое просачивание в мембране Бруха и сгустки фибрина в областях хориокапилляров с эндотелиальной клеточной потерей [111].

    Экспериментальные, клинические данные и результаты различных методов исследований привели к развитию нескольких теорий патогенеза, каждая из которых может частично объяснять патологический процесс. Основополагающую роль в патофизиологии ЦСХ отводят хориоидеи, РПЭ и гормональному статусу организма [115, 156].

    Считается, что расстройство хориоидальной гемоциркуляции (гиперпроницаемость хориокапилляров) в сочетании с локальным или генерализованным нарушением насосной и барьерной функций РПЭ являются главными звеньями в патогенезе заболевания [19, 61, 63].

    Были выявлены механизмы воздействия ГКС на состояние РПЭ, подлежащей хориоидеи и мембраны Бруха при ЦСХ. Стало известным, что ГКС вызывают повышение хориокапиллярной проницаемости и ломкости сосудов, нарушая, тем самым, хориоидальную гемоциркуляцию [36, 115, 156].

    Стероидные гормоны обладают выраженным прямым и непрямым (увеличение транскрипции адренергических рецепторов) вазоконстрикторными эффектами, подавляют продукцию местных вазодилататоров (оксид азота, простациклин), нарушая процессы ауторегуляции сосудистого русла, вызывая спазм и ишемию хориокапилляров [25].

    Ингибируя активность фибробластов и препятствуя синтезу компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена), стероиды нарушают целостность мембраны Бруха [25, 115, 156]. Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, они замедляют восстановление дефектов РПЭ [25, 115, 156].

    Кроме того, ГКС способны снижать трансэпителиальный мембранный потенциал клеток РПЭ и изменять их полярность [21], что приводит к нарушению насосной функции клеток и обратному транспорту ионов с эпителиальной жидкостью в субретинальное пространство, приводя к развитию серозной отслойки нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки [115, 156].

    Важным свойством ГКС является способность повышать агрегацию тромбоцитов за счет снижения тканевого активатора плазминогена и повышения уровней ингибитора активатора плазминогена 1 и ингибитора комплексов плазмин-α2-плазмина [25, 26]. Такие биохимические процессы создают условия для повышенной вязкости крови и микротромбообразования, способствуя окклюзии хориокапилляров [26].

    Таким образом, все вышеописанные эффекты катехоламинов и ГКС ведут к выраженной вазоконстрикции микроциркуляторного русла и повышенному микротромбообразованию с капиллярной закупоркой. Редукция сосудистого русла из-за вазоконстрикции и капиллярной окклюзии в сочетании с более высоким сопротивлением и повышенной вязкостью крови определяет секторальную гипоперфузию и повышение внутрипросветного перфузионного давления в окружающей здоровой сосудистой сети. Повышенное внутрипросветное давление определяет просачивание сыворотки и небольших молекул в строму, вызывая дальнейшую сосудистую тампонаду [26].

    Этот каскад событий согласуется с данными наблюдений по ангиографии с индоцианином зеленым и результатами оптической когерентной томографии с модулем улучшенной глубины изображения (EDI-OКT), полученными у пациентов с ЦСХ. При проведении ангиографии с индоцианином зеленым были выявлены окклюзия и ишемия хориокапиллярного русла, застой и дилатация вен, задержка заполнения хориоидальных артерий, гиперпроницаемость хориокапилляров [32, 61, 84, 127]. Это подтверждается утолщением сосудистой оболочки глаз с ЦСХ по данным EDI-OКT [72, 81].

    Наличие аномалий перфузии также подтверждены результатами лазерной интерферометрии, выявившей повышенную хориоидальную пульсацию в глазах с ЦСХ [151].

    Перед широко распространенным признанием основополагающей роли хориоидальной патологии, преобладали теории патогенеза РПЭ [19, 115]. Фокальные области просачивания через РПЭ, характерные для классической ЦСХ, были одним из первых ключей к пониманию патогенеза заболевания. Точечные области фильтрации представлялись как фокальные дефекты РПЭ и считались в первую очередь ответственными за накопление субретинальной жидкости. Однако Negi и Marmor показали, что локальные дефекты РПЭ способствуют току жидкости из субретинального пространства к хориоидеи, а не наоборот [115]. Важно подчеркнуть, что в физиологическом состоянии этот монослой клеток обеспечивает поддержание гомеостаза субретинального пространства, препятствуя току жидкости из хориоидеи в сетчатку за счет выраженной насосной и барьерной функций [144]. Однако при развитии ЦСХ с повышенным гидростатическим давлением жидкости из переполненных сосудов хориоидеи, с локальным поражением РПЭ, эффектами кортизола и катехоламинов [144], действием лизосомальных ферментов, высвобождающихся из поврежденных клеток [23], происходит изменение полярности РПЭ и нарушение его насосной и барьерной функции. В результате жидкость просачивается в субретинальное пространство [115].

    Наглядно это можно оценить в случаях с диффузной ретинальной пигментной эпителиопатией, при которой широко распространенная потеря клеток РПЭ с нарушениями барьерной и насосной функций приводит к хроническому персистированию субретинальной жидкости [155].

    Отслойки РПЭ также распространены при ЦСХ. Они могут представлять собой форму декомпенсации РПЭ в ответ на высокое гидростатическое давление жидкости [115]. Аномалии РПЭ присутствуют почти во всех асимптомных, свободных от жидкости контрлатеральных глазах пациентов с ЦСХ [76]. Это говорит о том, что повреждение монослоя клеток РПЭ не обязательно является поздним осложнением ЦСХ, а встречается даже при формах frustes (асимптомных, нетипичных формах заболевания) [115].

    Современные иммунно-гистохимические и биохимические исследования подтверждают основополагающую роль в патогенезе ЦСХ сочетанных нарушений хориоидеи и РПЭ, исключая воспалительную природу заболевания. Детальный анализ образцов водянистой влаги глаз c ЦСХ выявил, что на фоне неизмененных физиологических уровней сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), интерлейкина (IL)-6, (IL)-8, моноцитарного хемоаттрактивного протеина-1, отсутствия интерферона-γ и фактора некроза опухоли-α, наблюдаются сниженные уровни тромбоцитарного фактора роста (PDGF) [96, 143]. PDGF является митогеном клеток РПЭ, секретируясь эндотелиальными клетками для пополнения перицитов кровеносных сосудов. Недостаток PDGF определяет и поддерживает дисфункцию РПЭ и хориодеи, способствуя развитию заболевания [96, 143].


Страница источника: 14

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru