Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    В структуре патологии роговицы кератэктазии различного генеза, к которым, в первую очередь, следует отнести кератоконус, являются наиболее распространенными причинами развития неправильного астигматизма высокой степени и значительного снижения зрения, вследствие прогрессирующего истончения, растяжения и изменения формы роговицы [113, 177, 390]. Характерная для болезни распространенность в молодом и трудоспособном возрасте, прогрессирование процесса и неуклонный рост заболеваемости делают проблему его лечения особенно актуальной.

    К настоящему времени предложено немало оперативных вмешательств, направленных на стабилизацию процесса и повышение зрительных функций. Современный подход к лечению кератэктазий заключается в проведении последовательных этапов, включающих интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, УФ-кросслинкинг роговичного коллагена для стабилизации процесса и последующую коррекцию остаточных аметропий с помощью фоторефрактивной кератэктомии или имплантации торических ИОЛ. При этом у пациентов в возрасте до 45 лет рекомендуется отдавать предпочтение операциям, сохраняющим естественный хрусталик [32, 218, 227, 228, 238].

    Однако, несмотря на представленные в современной литературе достоинства каждого из вышеперечисленных методов, до сих пор имеется немало ключевых вопросов, требующих дальнейшего изучения и совершенствования. В этой связи необходимо отметить наличие значительного опыта, накопленного на сегодняшний день по данной проблеме в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза», анализ которого и был положен в основу данной диссертации.

    Работа включает разносторонние технологические разработки, экспериментальные и клинические исследования, направленные на оптимизацию современных методов лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза (ИСКП, УФ-кросслинкинг, ПГПКП) и разработку системы этапного комплексного лечения заболевания на базе современных микроинвазивных хирургических технологий.

    В настоящее время для стабилизации патологического процесса и повышения остроты зрения на ранних стадиях кератэктазий широко используется ИСКП с имплантацией роговичных сегментов, благодаря которым происходит формирование опорного каркаса для истонченной и растянутой роговицы. При этом стандартная техника ИСКП заключается в имплантации на глубину 80% толщины роговицы в 5-7 мм от ее центра 2-х сегментов симметрично относительно сильного меридиана [69, 132, 134, 181, 360].

    В то же время наш собственный опыт выполнения стандартной методики ИСКП в случаях асимметричных эктазий свидетельствовал о снижении остроты зрения при сроке наблюдения свыше 1 года в сочетании с характерной кератотопографической картиной в виде каплевидного участка высокой преломляющей силы роговицы, названного нами «эффектом затекания». Этот участок расположен в зоне наибольшей эктазии, не перекрытой сегментами, имплантированными по стандартной методике. При этом в области «затекания», по данным пахиметрии, мы определяли уменьшение толщины роговицы, что являлось признаком прогрессирования эктатического процесса в отдаленном послеоперационном периоде.

    Данное обстоятельство послужило основанием к разработке авторской методики ИСКП для случаев асимметричных эктазий, при которых следует проводить имплантацию одного сегмента в 5-7 мм зоне роговицы на глубину, равную 80% ее толщины, симметрично относительно прямой, проведенной через центр роговицы и точку, соответствующую центру эктазии, таким образом, чтобы имплантат полностью перекрывал зону наибольшей эктазии (патент РФ №2400194 от 2009 года).

    Кроме того, для оптимизации технологии ИСКП нами было разработано специальное устройство - градуированное вакуумное кольцо (патент РФ №2405511, 2009 год). Основанием к его разработке служили отмечавшиеся в ходе операции технические сложности на этапе формирования тоннеля и имплантации роговичного сегмента из-за повышенной мягкости и усиленной складчатости эктатичной роговицы, сниженного тургора и сопротивляемости ткани механическому воздействию. При этом глаз необходимо удерживать пинцетом, что зачастую провоцирует геморрагии, компрессию и болевые ощущения, а, не исключаемые при местной анестезии непроизвольные движения глазного яблока пациента, могут привести к смещению разметки, неравномерному формированию тоннеля и глубины залегания сегментов, травматизации глазного яблока, а также передней или задней перфорации роговицы.

    Разработанное нами градуированное вакуумное кольцо позволяет повысить ригидность роговицы, уменьшить её складчатость в зоне наибольшей эктазии, снизить риск перфорации роговицы при формировании тоннеля и имплантации сегментов, а также травматизации глазного яблока пинцетом, использующимся для его фиксации в стандартной хирургической технике. Безопасность и эффективность предлагаемого устройства подтверждена результатами экспериментальных исследований, указывающими на то, что рабочий диапазон уровня вакуума, создаваемого кольцом, равен 40-60 мм рт. ст., что сопоставимо с таковым вакуумного трепана Barron (Katena, США), широко используемого в офтальмологической практике. Кроме того, в случаях его использования отклонение глубины залегания сегмента от расчетных значений составляет 3,0±0,5 мкм (без кольца 25,0±12,0 мкм), при сокращении времени имплантации на 250±12 секунд.

    Следует отметить, что в литературе мы не нашли упоминаний об имплантации одного сегмента в зону наибольшей эктазии в случаях асимметричных эктазий и об использовании каких-либо дополнительных устройств, повышающих тургор роговицы в ходе оперативного вмешательства.

    В клинике ИСКП выполнена нами на 772 глазах с кератэктазиями различного генеза. Кератоконус отмечен в 686 глазах (88,9%), из них II стадия заболевания – в 406 глазах (52,6%), III стадия – в 280 глазах (36,3%). ПМД зафиксирована в 66 глазах (8,5%), вторичная кератэктазия после ЛАЗИК – в 20 глазах (2,6%).

    Техника ИСКП различалась по технологии формирования тоннелей (механическая, фемтолазерная), количеству имплантируемых сегментов (один или два) и использованию или не использованию в ходе операции градуированного вакуумного кольца.

    ИСКП по механической технологии проведена на 721 глазу (93,4% случаев), из них по стандартной технологии с имплантацией 2-х сегментов при симметричных кератэктазиях на 125 глазах (16,2%) и при асимметричных кератэктазиях на 135 глазах (17,5%).

    Авторская технология ИСКП с имплантацией 1 сегмента в случаях асимметричных кератэктазий выполнена на 461 глазу (59,7%). Градуированное вакуумное кольцо использовано на 540 глазах (75%) механической ИСКП, включавшей стандартную и авторскую технологии.

    ИСКП по фемтолазерной технологии выполнена на 51 глазу (6,6%), из них на 25 глазах (3,2%) с использованием стандартной технологии при симметричных кератэктазиях и 26 глазах (3,4%) с имплантацией 1 сегмента при асимметричных кератэктазиях. В ходе операции использовали фемтосекундный лазер “FemtoLDV” (SIE AG Surgical Instrument Engeneering, Switzerland).

    Во всех случаях, независимо от технологии ИСКП имплантировали роговичные сегменты из ПММА с формой сечения в виде полукруга, длиной 160°, высотой 150-450 мкм, внутренним и внешним диаметрами, соответственно, 5,0 мм и 5,6 мм (ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Россия).

    Интраоперационные осложнения, заключавшиеся в микроперфорациях роговицы в ходе формирования роговичного тоннеля при механической технологии оперативного вмешательства, были зафиксированы лишь на 7 глазах (3,8%), в которых не использовали вакуумное кольцо. В случаях фемтосекундной технологии формирования тоннелей, интраоперационных осложнений не было зарегистрировано ни в одном случае.

    В раннем послеоперационном периоде механической ИСКП в первые 2-3 дня после операции диагностировали роговичный синдром различной степени выраженности и наличие в ряде случаев локальных субконъюнктивальных кровоизлияний. Все эти признаки были значительно более выраженными в глазах, где не использовали градуированное вакуумное кольцо.

    Во всех случаях, независимо от вида кератэктазии и стадии кератоконуса отмечали постепенное повышение НКОЗ и КОЗ, а также снижение цилиндрического и сферического показателей рефракции, достигавшие своих максимальных значений к третьему месяцу наблюдения. Так, в среднем, в глазах с II стадией кератоконуса НКОЗ и КОЗ с 0,1±0,02 и 0,2±0,05 повысились до 0,4±0,02 и 0,6±0,12 соответственно; цилиндрический и сферический компонент рефракции уменьшились, в среднем, на 5,0±1,2 дптр и 6,1±1,7 дптр, соответственно; толщина роговицы превышала дооперационные значения, в среднем, на 17,23±2,4 мкм. В глазах с III стадией кератоконуса среднее повышение НКОЗ и КОЗ с 0,06±0,01 и 0,2±0,05 повысились до 0,3±0,1 и 0,6±0,2, соответственно; цилиндрический и сферический компоненты рефракции снизились, в среднем, на 3,25±1,9дптр и на 5,2±1,8 дптр, соответственно; толщина роговицы превышала дооперационные значения, в среднем, на 12,53±3,8 мкм. В глазах с ПМД НКОЗ и КОЗ с 0,05±0,01 и 0,2±0,01 повысились, в среднем, до 0,2±0,05 и 0,35±0,15, соответственно; цилиндрический и сферический компоненты рефракции снизились, в среднем, на 4,1±0,9Д и 6,0±1,8Д, соответственно. В глазах с вторичной кератэктазией после ЛАЗИК НКОЗ и КОЗ повысилась, в среднем, с 0,2±0,06 и 0,4±0,1 до 0,6±0,3 и 0,8±0,3, соответственно, при уменьшении рефракционных показателей, в среднем, на 3,5±1,9 дптр. Значительное улучшение рефракционных показателей сочеталось с видимым улучшением показателей кератометрии, ОКТ и конфокальной микроскопии. При этом, согласно данным ОКТ, в глазах, где оперативное вмешательство проводили с использованием градуированного вакуумного кольца, глубина залегания сегментов была одинаковой во всех меридианах, в то время как в глазах, прооперированных без применения кольца, глубина их расположения была вариабельной в 71,8%.

    Полученные результаты оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения, за исключением таковых на 135 глазах, где в случаях асимметричных кератэктазий механическую ИСКП проводили по стандартной технологии, т.е. с имплантацией 2-х сегментов. Это привело к прогрессированию эктатического процесса в позднем послеоперационном периоде (свыше 1 года) и потребовало проведения дополнительных лечебных мероприятий с целью стабилизации процесса (УФ-кросслинкинг).

    Клинико-функциональные результаты фемтолазерной ИСКП были сопоставимы с таковыми при механическом проведении оперативного вмешательства. К особенностям можно отнести практически ареактивное течение раннего послеоперационного периода, вследствие минимальной коллатеральной деструкции роговицы в зоне воздействия ФСЛ.

    Таким образом, в ходе проведенных исследований установлена сопоставимость клинико-функциональных результатов механической ИСКП с имплантацией одного сегмента в случаях ассиметричных кератэктазий, двух сегментов в случаях симметричных кератэктазий и фемтолазерной технологии в тех же случаях. В то же время имплантация двух сегментов при механической ИСКП в случаях ассиметричных кератэктазий провоцировала дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

    Что касается технологии фемтолазерной ИСКП, то, по мнению многих авторов, данное вмешательство является безопасным и обеспечивающим равномерное формирование тоннелей на расчетной глубине. Однако высокая стоимость не позволяет использовать его в широкой клинической практике. Кроме того, в сравнении с механической ИСКП, на сегодняшний день в литературе не накоплено достаточной информации, касающейся отдаленных клинико-функциональных результатов вмешательства [43, 133, 359, 360]. При этом использование градуированного вакуумного кольца в ходе механической ИСКП значительно упрощает и облегчает этап формирования роговичного тоннеля на заданной глубине, снижая риск интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивая, тем самым, сопоставимость клинико-функциональных результатов с таковыми после фемтолазерной хирургии.

    Согласно данным современной литературы, перспективным методом профилактики прогрессирования кератэктатического процесса на ранних стадиях заболевания является УФ-кросслинкинг, применяющийся в клинике в нескольких вариантах. Это классическая методика с полной предварительной деэпителизацией роговицы [413, 421], трансэпителиальная технология без деэпителизации роговицы [277, 278] и методика УФ-кросслинкинга с дозированной деэпителизацией роговицы [204, 205, 316]. При этом мнения расходятся по вопросу выбора оптимальной технологии данного вмешательства, способного одновременно обеспечивать высокую эффективность в профилактике прогрессирования процесса и снижение риска послеоперационных осложнений, что делает актуальным решение данной проблемы.

    Проведенные нами исследования были направлены на совершенствование классического метода УФ-кросслинкинга роговицы на основе дозированной скарификации эпителия, проведение его сравнительной экспериментальной оценки с позиций глубины проникновения рибофлавина в строму роговицы ex vivo и скорости реэпителизации роговицы in vivo, а также изучение характера структурно-функциональных изменений роговицы и стабилизации эктатического процесса в результате применения различных вариантов УФ-кросслинкинга в лечении кератэктазий.

    Оптимизация технологии УФ-кросслинкинга состояла в разработке скарификатора для частичной деэпителизации роговицы и выполнении серии экспериментальных исследований. Созданный нами инструмент- скарификатор снабжен рабочей поверхностью, повторяющей форму роговицы, что обеспечивает возможность его четкой центрации, и позволяет одним движением, не затрагивая передние слои стромы, проводить равномерную, дозированную деэпителизацию роговицы, благодаря расположенным на его рабочей поверхности 90 шипам (микроиглам) длиной 60 мкм по в количестве 25 шипов на см² (заявка №2013130332 на патент РФ, приоритет от 23.04.2013).

    Необходимо уточнить, что в литературе имеются сведения об использовании в ходе УФ-кросслинкинга специального инструмента, имеющего на поверхности ряд радиально расположенных шипов. Однако авторы указывают на необходимость его многократного прикладывания к роговице, что до 23% случаев приводит к повреждению не только всех слоев эпителия, но и Боуменовой мембраны и передних слоев стромы роговицы [204, 240].

    Для определения необходимой длины микроигл скарификатора для дозированной деэпителизации роговицы было проведено исследование толщины эпителия роговицы 30-ти глаз 19-ти пациентов с I-III стадиями кератоконуса до и после трехкратных инстилляций 0,5% раствора анестетика проксиметакаина, применяемого на этапе подготовки (премедикации) к УФ-кросслинкингу. В каждом случае измерения проводили дважды: в центре и в 3-х мм от центра роговицы на приборе CIRRUS HD-OCT. Полученные результаты свидетельствовали о том, что средняя толщина эпителия в центре роговицы до инстилляции раствора анестетика составила 46,9±1,2 мкм, в 3-х мм от центра - 56,2±1,2 мкм. После трехкратной инстилляции анестетика данный показатель достоверно увеличился (p<0,01) в обеих зонах, составив, соответственно, 55,3±1,3 мкм и 60,3±1,4 мкм.

    Для определения глубины и оценки характера повреждения роговицы при использовании скарификатора были проведены морфологические исследования ex vivo. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии повреждений Боуменовой мембраны и передних слоев стромы роговицы и наличии нарушения целостности лишь эпителия роговицы на всю его глубину, включая базальный слой.

    Для оценки глубины проникновения рибофлавина в строму роговицы в ходе моделирования различных методик УФ-кросслинкинга ex vivo нами впервые была использована инфракрасная Фурье-спектроскопия. В результате проведенных исследований была выявлена высочайшая специфичность инфракрасных спектров отражения данного метода для любого химического вещества, в том числе рибофлавина. Было обнаружено полное пропитывание препаратом всех слоев стромы роговицы при полной и дозированной скарификации эпителия, что свидетельствует о высокой результативности этих методик кросслинкинга и отсутствии проникновения рибофлавина через неповрежденный эпителий роговицы, что указывает на неэффективность трансэпителиальной процедуры и коррелирует с данными лабораторных исследований ряда авторов [184].

    В этой связи следует подчеркнуть, что, согласно литературе, для оценки степени проникновения рибофлавина в строму роговицы до сих пор применяют спектрофотометрию. Однако данный способ не позволяет достоверно распознать присутствие рибофлавина в строме роговицы вследствие того, что спектр поглощения УФ - излучения рибофлавина, как и других веществ, не является специфическим, что влияет на достоверность полученных данных [207]

    Результаты нашего исследования по оценке скорости реэпителизации роговицы при моделировании различных методик УФ-кросслинкинга in vivo на глазах кроликов, свидетельствовали о том, что полное восстановление целостности эпителия при классическом кросслинкинге наступает на 5-й день наблюдения, а при дозированной деэпителизации – на следующий день эксперимента, что заставляет предположить снижение выраженности корнеального синдрома и риска инфекционных осложнений при дозированном УФ-кросслинкинге в клинике.

    Анализ клинико-функциональных результатов различных методик УФ-кросслинкинга выполнен нами на 235 глазах с прогрессирующим кератоконусом в различных стадиях заболевания. Из них на 100 глазах (42,5%) с I стадией не оперированного прогрессирующего кератоконуса и 135 глазах (57,5%) с продолжающимся прогрессированием процесса после ИСКП, включая 63 глаза (26,8%) со II стадией и 72 глаза (30,6%) с III стадией заболевания. При этом УФ-кросслинкинг по классической методике выполнен на 50 глазах с I стадией прогрессирующего неоперированного кератоконуса, УФ-кросслинкинг с дозированной деэпителизацией роговицы и использованием разработанного скарификатора - на 50 глазах с I стадией прогрессирующего не оперированного кератоконуса и 135 глазах с продолжающимся прогрессированием II и III стадий кератоконуса после ИСКП.

    В послеоперационном периоде обеих методик УФ-кросслинкинга отмечали снижение показателей НКОЗ и КОЗ, в среднем, на 0,1±0,03 и 0,09±0,02 соответственно, с их последующим увеличением и достижением предоперационных значений к 3 месяцу наблюдения. В результате через 1-3 года повышение НКОЗ и КОЗ достигало, в среднем, 0,07±0,03 и 0,11±0,04, соответственно.

    Толщина роговицы в центре через 3 месяца после вмешательства уменьшилась, в среднем, на 17,35±5,8 мкм и в течение, после чего в течение дальнейшего периода наблюдения постепенно увеличивалась, оставаясь, однако достоверно ниже предоперационных параметров. Показатели Кave и Кмах, постепенно снижаясь на протяжении всего периода наблюдения, к 3-му году после операции, в сравнении с предоперационными данными, уменьшились, соответственно, на 2,45±0,34 дптр и 2,51±0,39 дптр. Согласно данным ОКТ, средняя глубина демаркационной линии в обеих группах наблюдения составила, соответственно, 327±13 мкм и 318±11 мкм. По данным конфокальной микроскопии уже через 6 месяцев после обеих методик кросслинкинга регистрировали полную репопуляцию роговицы активированными кератоцитами, отсутствие отека, увеличение плотности стромальных волокон и окончательную стромальную и субэпителиальную реиннервацию роговицы. Во всех случаях сохранялись плеоморфизм и полимегетизм клеток эндотелия. ПЭК составляла, соответственно, 2465±119 кл/мм² и 2360±120 кл/мм², в сравнении с 2484±125 кл/мм² и 2375±115 кл/мм² до операции. Все полученные результаты коррелируют с данными литературы [422].

    Через 12 месяцев после проведения УФ-кросслинкинга в глазах пациентов I и II групп наблюдали примерно одинаковое снижение максимального значения элевации передней поверхности роговицы с 18,26±2,15 мкм до 12,84±3,08 мкм и с 20,38±2,73 мкм до 15,84±1,89 мкм, соответственно. При этом исходные данные максимального значения элевации задней поверхности, составляя 36,14 мкм в I группе и 32,48 мкм во II группе, были неизменными на протяжении всего срока наблюдения. Снижение значений элевации передней поверхности роговицы соответствует уменьшению кератометрии после проведения УФ-кросслинкинга. Отсутствие изменений элевации задней поверхности роговицы в срок 12 месяцев после операции, по сравнению с дооперационными значениями, указывает на стабилизацию процесса кератэктазии.

    Анализ клинико-функциональных результатов УФ-кросслинкинга после ИСКП с имплантацией роговичных сегментов свидетельствует об эффективности комбинированного лечения, подтверждаемого стабилизацией процесса с одновременным повышением остроты зрения, снижением кератометрических показателей и увеличением центральной толщины роговицы. Данное обстоятельство подтверждено статистически значимым увеличением к концу срока наблюдения средних показателей КОЗ и НКОЗ на 0,1±0,02 и 0,04±0,02, соответственно, а также достоверным снижением средних значений Кмах и Кave, на 2,5±0,36 дптр и 2,4±0,32 дптр соответственно. При этом согласно ОКТ через 3 месяца после операции глубина демаркационной линии, в среднем, составляла 320±17 мкм, а по данным конфокальной микроскопии все изменения ткани роговицы регистрировали на глубине, в среднем, 310±13 мкм. В течение 3-6 месяцев после операции в передних и средних слоях стромы роговицы отмечали значительное увеличение количества кератоцитов, повышение плотности стромальных волокон и наступление полной репопуляции роговицы кератоцитами в сочетании с полной стромальной и субэпителиальной реиннервацией. Достоверного снижения ПЭК, в сравнении с предоперационными данными за весь период наблюдения не обнаруживали.

    Что касается анализа элевационных карт, то они были аналогичны таковым в I и II группах, где УФ-кросслинкинг проводили без предварительной имплантации роговичных сегментов. К 12-и месяцам после УФ-кросслинкинга отметили снижение максимального значения элевации передней поверхности роговицы с 52,36 мкм до 48,07 мкм и отсутствие изменений элевации задней поверхности роговицы.

    Таким образом, клинико-функциональные результаты классической и оптимизированной технологий УФ-кросслинкинга свидетельствуют об их сопоставимости, но при этом значительно менее выраженном роговичном синдроме и более скорой (в 2,5-3 раза) реэпителизации роговицы в случаях ее дозированной деэпителизации, что снижает риск послеоперационных осложнений и коррелирует с данными литературы [204, 240].

    Полученные нами результаты хирургического лечения ранних стадий кератэктазий, включавшие ИСКП и/или УФ-кросслинкинга свидетельствовали о стабилизации процесса и повышении зрительных функций во всех случаях. В этой связи следует отметить, что современные стандарты эффективности лечения кератэктазий требуют проведения дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию остаточных аметропий, включающих на сегодняшний день ФРК и имплантацию факичных торических ИОЛ, позволяющих корригировать сфероцилиндрический компонент рефракции и иррегулярность оптической поверхности роговицы [218, 220]. При этом до сих пор нет обоснованных рекомендаций к выбору методов коррекции остаточных аметропий, не выработаны критерии отбора пациентов и отсутствуют данные об отдаленных результатах этих вмешательств [272, 381]. Что касается пациентов с кератэктазиями, сопровождающимися помутнением естественного хрусталика различной степени выраженности, то единственным методом коррекции в этих случаях может служить ФЭ с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ [275, 404]. Однако, учитывая, что использование существующих программ расчетов оптической силы ИОЛ, как правило, приводит к гиперметропическому сдвигу послеоперационной рефракции [76, 351], на сегодняшний день остается актуальным вопрос разработки методики расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ.

    В настоящем исследовании коррекция остаточных аметропий проведена на 70 глазах 47 пациентов с кератэктазиями различного генеза, стабилизированными после выполнения одного или двух этапов лечения заболевания: либо после УФ-кросслинкинга, либо после ИСКП и последующим проведением УФ-кросслинкинга. Из них на 40 глазах 35 пациентов с I, II и III стадиями кератоконуса была проведена ФРК, а на 30 глазах 22 пациентов с помутнением естественного хрусталика различной степени выраженности - ФЭ с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ.

    ФРК во всех случаях выполняли через 1 год после УФ-кросслинкинга на эксимерлазерной установке «Микроскан ЦФП» («ООО Оптосистемы», Россия). Ни в одном случае не было зафиксировано интраоперационных осложнений.

    Независимо от вида кератэктазии, методов ее стабилизации и стадии кератоконуса на протяжении всего срока наблюдения отмечали повышение средних значений НКОЗ и КОЗ, уменьшение площади эктазии, снижение корнеометрических индексов при отсутствии статистически значимых изменений элевации задней поверхности роговицы и непрогнозируемого уменьшения ее толщины при максимальном сроке наблюдения до 2-х лет. Все пациенты были удовлетворены полученным послеоперационным результатом.

    При этом следует отметить, что на глазах с I стадией кератоконуса НКОЗ повысилась, в среднем, до 0,71±0,03 (р<0,05), а КОЗ до 0,81±0,04 (р<0,05), что позволило полностью реабилитировать данный контингент пациентов. На глазах со II и III стадиями кератоконуса также было отмечено повышение НКОЗ и КОЗ во всех случаях, но в меньшей степени: соответственно, до 0,47±0,1 (р<0,05) и 0,57±0,05 (p<0,05) и до 0,31±0,04 и 0,49±0,07 (р<0,05), что в дальнейшем потребовало очковой коррекции. Данное обстоятельство было обусловлено исходно меньшей, в сравнении с I стадией кератоконуса, толщиной роговицы (470±9,5 мкм и 456,5±4,0 мкм против 491±11,4 мкм), что ограничивало возможности ФРК.

    В этой связи следует подчеркнуть, что в последнее время в литературе появились данные о проведении топографически ориентированной ФРК для коррекции аметропий у пациентов с кератоконусом. По мнению авторов, данное вмешательство позволит расширить критерии отбора пациентов с позиции исходной толщины роговицы [227].

    В ходе факоэмульсификации катаракты в равном количестве имплантировали ИОЛ AcrySof IQ Toric (Alcon) - моноблочную, двояковыпуклую торическую линзу с диаметром оптики 6,0 мм и общей длиной 13,0 мм, и ИОЛ AT TORBI 709M (Carl Zeiss) - моноблочную биторическую линзу с плоской гаптикой, диаметром оптики 6,0 мм и общей длиной 11,0 мм. Ни в одном случае не было зафиксировано интраоперационных осложнений.

    На первом этапе было прооперировано 18 глаз. В этих случаях расчет оптической силы торических ИОЛ (AcrySof IQ Toric и AT TORBI 709M) проводили по программам от производителей ИОЛ (Alcon, Carl Zeiss).

    Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей. Послеоперационные результаты, независимо от вида исходной кератэктазии и модели имплантированной торической ИОЛ были сопоставимы. Так, во всех случаях отмечали значительное повышение остроты зрения. Средние значения НКОЗ и КОЗ составляли, соответственно, 0,42±0,09 и 0,7±0,18, толщина роговицы 445±0,25 мкм при неизменных данных кератометрии, соответственно, 51,25 дптр (сильный меридиан) и 48,25 дптр (слабый меридиан), ПЭК 2255±116 кл/мм², ВГД - 16,4±0,12 мм рт.ст. Показатель ротации торических ИОЛ в 17 глазах составил менее 5°, что считается несущественным и не влияющим на целевую рефракцию [275,404]. Лишь в 1 случае ротация ИОЛ Alcon Acrysof IQ Toric составила ко 2-му дню наблюдения 15°, что потребовало ее центрации в условиях операционной.

    Однако, несмотря на высокие клинико-функциональные результаты и удовлетворенность пациентов проведенным лечением, во всех 18 случаях был отмечен гиперметропический сдвиг послеоперационной рефракции от рефракции цели, составивший, в среднем, +1,5±0,1 (р<0,05), что коррелировало с данными литературы [76] и указывало на целесообразность оптимизации методики расчета оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ.

    Для решения данного вопроса нами было проведено 3-х этапное исследование, включавшее математический анализ и математическое моделирование с использованием формул физиологической оптики. Рассчитывали величину цилиндрического компонента торической ИОЛ и величину завышения истинной рефракции роговицы, приводящей к занижению расчетной величины сферического компонента ИОЛ и соответствующей гиперметропической послеоперационной рефракции, после чего определяли поправку к расчетам сферического компонента торической ИОЛ. В результате был разработан добавочный поправочный коэффициент к константе А торических псевдофакичных ИОЛ, составивший 0,96, который необходимо прибавлять к значениям оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ.

    Разработанный поправочный коэффициент был использован нами в методиках расчета оптической силы (SRK/T и Holladay I) торических ИОЛ (AcrySof IQ Toric и AT TORBI 709M), имплантированных в ходе факоэмульсификации катаракты на 12-ти из 30-ти глаз с кератэктазиями различного генеза. Во всех случаях было достигнуто значительное повышение остроты зрения (НКОЗ до 0,43±0,08, КОЗ до 0,7±0,18) при отклонении послеоперационной рефракции от целевой, в среднем, на 0,5±0,1 дптр. Показатель ротации торических ИОЛ составил менее 5°.

    Широкое распространение паллиативных методов лечения ранних стадий кератэктатического процесса не снижает актуальности решения вопроса о способах лечения его далекозашедших стадий, при которых «золотым стандартом» до последнего времени считалась СКП. Однако сопутствующие ей риски эндотелиального отторжения, невысокий срок жизни трансплантата, интраоперационные осложнения, вследствие проведения операции на «открытом небе», способствуют внедрению в клиническую практику технологий послойных вмешательств и, в первую очередь, ПГПКП, в ходе которой с помощью пузырька воздуха и (или) вискоэластика осуществляется отслаивание стромы роговицы от ДМ. Однако, несмотря на неоспоримые преимущества ПГПКП перед СКП, заключающиеся, в первую очередь, в сохранности эндотелия роговицы реципиента, отсутствии интрастромального интерфейса, снижении требований к донорскому трансплантату [16, 87, 188, 383], имеющиеся технические сложности выполнения ПГПКП сужают спектр ее применения в клинической практике, что указывает на целесообразность совершенствования данного вмешательства.

    Оптимизация технологии ПГПКП, проведенная нами в настоящем исследовании, состояла в экспериментальной разработке нового метода достижения дозированной отслойки ДМ от стромы роговицы путем аэро-вискосепарации с последующим анализом клинико-функциональных результатов методов послойной и сквозной кератопластик у пациентов с кератоконусом III-IV стадий.

    В ходе экспериментальных исследований ex vivo, состоящих из нескольких этапов, индуцировали отслойку ДМ различными методами (введением физ. раствора, вискоэластика, воздуха и воздуха в сочетании с вискоэластиком), после чего моделировали ПГПКП и оценивали полученные данные с помощью ОКТ и морфологических исследований.

    Результаты ОКТ свидетельствовали о формировании «большого пузыря» с отслойкой ДМ во всех случаях при изолированном введении в глубокие слои стромы роговицы воздуха и последовательном сочетанном введении воздуха с вискоэластиком. При этом в ходе моделирования в этих случаях ПГПКП удалось выполнить оперативное вмешательство по послойной технике без перфораций ДМ во всех случаях при сочетанном введении воздуха с вискоэластиком. С нашей точки зрения, данное обстоятельство обусловлено защитной функцией вискоэластика в ходе сепарации ДМ от глубоких слоев стромы. В этой связи следует подчеркнуть, что в настоящее время наиболее распространенной методикой ПГПКП является стандартная техника операции, заключающаяся в ведении воздуха в глубокие слои стромы для образования «большого пузыря» [87]. Однако, как следует из данных литературы, при таком выполнении ПГПКП велик риск перфорации ДМ при ее обнажении, что нередко приводит к конвертации ПГПКП в СКП [227]. Предложенная нами техника, благодаря защитной функции вискоэластика, по нашему мнению, минимизирует вероятность такого исхода.

    Преимущества техники аэро-вискосепарации были подтверждены и результатами морфологических исследований, свидетельствовавших о наибольшей эффективности обнажения ДМ в этих случаях с позиций структурных особенностей остаточной стромы, толщины и чистоты обнаженной ДМ.

    В анализ клинико-функциональных результатов ПГПКП и СКП было включено 138 глаз с кератоконусом III и IV стадии, из них III стадию кератоконуса диагностировали в 58 глазах (42%), IV стадию - в 80 глазах (58%).

    ПГПКП по оптимизированной технологии аэро-вискосепарации проведена на 46 глазах (33,3%), из них на 32 глазах (23,2%) с III стадией кератоконуса и 14 глазах (10,1%) с IV стадией кератоконуса. ПГПКП по стандартной технологии «air-bubble» - на 41 глазу (29,7%), из них на 26 глазах (18,8%) с III стадией кератоконуса и 15 глазах (10,9%) с IV стадией кератоконуса. СКП выполнена на 51 глазу (37%) с IV стадией кератоконуса.

    В результате, из 46 глаз, планировавшихся на проведение ПГПКП по методике аэро-вискосепарации, в 40 глазах (87%) операция была полностью завершена по плану. В 6 глазах (13%), из-за микроперфораций ДМ пришлось перейти на ее инструментальное удаление. При этом завершить хирургическое вмешательство по послойной технологии удалось в 45 глазах (97,8%), а в 1 глазу (2,2%) пришлось выполнить СКП. Из 41 глаза, планировавшихся на проведение ПГПКП по стандартной технологии, в 26 глазах (63,4%) операция была полностью завершена по плану. В 15 глазах (36,6%), из-за микроперфораций ДМ пришлось перейти на ее инструментальное удаление. При этом завершить хирургическое вмешательство по послойной технологии удалось в 7 глазах (17,1%), а в 8 глазах (19,5%) операция была конвертирована в СКП.

    Ранний послеоперационный период обеих методик ПГПКП и СКП протекал благополучно. В 2-х глазах после ПГПКП и 1 глазу после СКП отмечалось развитие синдрома Urrets-Zavalia, являющегося специфическим осложнением кератопластики в лечении кератоконуса. Ни в одном случае не было отмечено повышения ВГД. В отдаленном послеоперационном периоде ПГПКП отмечено 3 случая патологической неоваскуляризации роговицы и 1 случай герпетического кератита. В отдаленном периоде СКП – 1 случай неоваскуляризации роговицы. Все вышеперечисленные осложнения были купированы назначением медикаментозной терапии, позволившей добиться в результате прозрачного приживления трансплантата, за исключением неоваскуляризации после СКП, закончившейся отторжением трансплантата, несмотря на проведение стероидной терапии.

    Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов обеих методик ПГПКП свидетельствовала об их сопоставимости практически по всем диагностическим показателям. Так, к концу срока наблюдения после ПГПКП отмечено среднее повышение НКОЗ и КОЗ, соответственно, до 0,3±0,2 и 0,57±0,2; снижение послеоперационного астигматизма до 4,0±1,4 дптр, сфероэквивалента до -1,2±2,2 дптр. Те же показатели после СКП составляли, соответственно, 0,2±0,2 и 0,42±0,2, 4,6±2,2 дптр и -1,2±3,7 дптр.

    Согласно данным ОКТ - пахиметрии толщина роговицы после ПГПКП составляла, в среднем, 521,4±29,1 мкм, а после СКП 497,7±23,9 мкм, что указывает на восстановление физиологической толщины роговицы в обоих случаях до нормальных показателей.

    В ходе морфометрического анализа состояния эндотелия было зарегистрировано его большее повреждение и снижение ПЭК после СКП (30,8% против 13,6%), что указывает на более короткий срок жизни трансплантата после СКП, в сравнении с ПГПКП, в ходе которой сохраняется ДМ. Кроме того, значительно более раннее восстановление иннервации и цитоархитектоники поверхностных и средних слоев стромы роговицы, а также ее состояние в зоне рубца после ПГПКП, указывает на возможность более раннего снятия швов и более скорое завершение периода реабилитации после ПГПКП, в сравнении с СКП.

    Таким образом, полученные нами результаты подтверждают достоинства послойной кератопластики и ее преимущества перед СКП в лечении кератэктазий различного генеза, что коррелирует с различными литературными источниками [105, 222, 269, 287, 305]. Однако стандартная технология ПГПКП методом «air-bubble», в сравнении с предложенной нами методикой аэро-вискосепарации, в большей степени сопряжена с техническими сложностями, связанными с выполнением качественного обнажения ДМ без ее перфорации, что чаще приводит к ее конвертации в СКП. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что техника аэро-вискосепарации, обеспечивает более деликатное отделение ДМ от глубоких слоев стромы роговицы при снижении процента интраоперационных осложнений, в сравнении с данными литературы [22, 87, 221, 356, 406].

    На основании анализа собственных результатов на заключительном этапе работы нами была разработана хирургическая классификация кератэктазий с акцентом на стадии кератоконуса.

    В этой классификации учитываются данные не только традиционных (визометрия, биомикроскопия), но и совокупности специальных современных методов диагностики (ОКТ - пахиметрия, компьютерная кератотопография, конфокальная сканирующая микроскопия роговицы, томография роговицы с использованием сканирующего проекционного топографа Pentacam HR), так как именно они позволяют выявлять ранние стадии заболевания и обнаруживать признаки процесса, указывающие на его предрасположенность к прогрессированию, что особенно значимо для предотвращения возможных осложнений.

    При этом в зависимости от совокупности исходных признаков патологического процесса на каждой стадии заболевания, в данной классификации представлены рекомендации, ориентирующие офтальмолога на определенный алгоритм действий на основе адекватного выбора метода хирургического лечения. Это особенно актуально в случаях, когда при одной и той же стадии заболевания, например, III стадии кератоконуса, определенной по общепринятой на сегодняшний день классификации Amsler-Krumeich, возможно проведение таких методов хирургического лечения, как имплантация роговичных сегментов, ПГПКП или СКП. В то же время разработанная нами хирургическая классификация четко определяет критерии выбора метода хирургии.

    Целесообразность разработки хирургической классификации определяется тем, что, несмотря на большое разнообразие существующих классификаций [2, 32, 36, 58, 60, 82, 324, 409], все они, имея описательный характер, основаны на стандартных методах обследования, не отражающих современных представлений о многочисленных признаках, патогномоничных для данной патологии, что, с нашей точки зрения, не соответствует сегодняшним требованиям. При этом ни одна из них не служит основанием для выбора тактики хирургии, являющейся в настоящее время приоритетным методом лечения кератэктазий различного генеза.

    Таким образом, на основе полученных в настоящем исследовании собственных результатов, базирующихся на разносторонних технологических разработках, экспериментальных исследованиях, современных методах диагностики и анализе клинико-функционального состояния 1010 глаз с различными видами кератэктазий, на которых проведено 1215 микроинвазивных оперативных вмешательств, создана стройная система комплексного этапного лечения пациентов с прогрессирующими кератэктазиями различного генеза.

    При этом внедрение в клиническую практику оптимизированных микроинвазивных хирургических и лазерных технологий, определение критериев для их адекватного выбора, в зависимости от выраженности исходных признаков заболевания, позволяет стабилизировать патологический процесс, предотвратить его дальнейшее прогрессирование, достичь высоких клинико-функциональных результатов в подавляющем проценте случаев и, тем самым, значительно улучшить медицинскую и социальную реабилитацию, а также качество жизни данного контингента больных.


Страница источника: 246

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru