Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ


1----------

     Критериями отбора к факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ служили:

    - наличие помутнений в естественном хрусталике различной степени выраженности;

    - стабилизация кератэктатического процесса (срок наблюдения ≥ 6 месяцев);

    - состояние после интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов;

    - отсутствие помутнений роговицы в центральной оптической зоне;

    - плотность эндотелиальных клеток ≥ 1800 кл/мм².

    Результаты предоперационного обследования

    Обследовано 30 глаз 22 пациентов (средний возраст 46,5±1,2 года) со стабилизацией кератэктатического процесса после ИСКП с последующим выполнением УФ-кросслинкинга. Из них: 6 глаз 4-х пациентов с вторичной кератэктазией после ЛАЗИК, 12 глаз 8 пациентов с ПМД, 5 глаз 4-х пациентов с кератоконусом II стадии, 7 глаз 6 пациентов с кератоконусом III стадии (таблица 27).

    Во всех случаях отмечали наличие помутнений в естественном хрусталике различной степени выраженности, варьирующих от миопизирующего факосклероза до катаракты с плотностью ядра IV степени. Следует отметить, что миопизирующий факосклероз выражался в увеличении миопического компонента сферической составляющей рефракции при стабильных данных цилиндрического компонента, кератотопографии, ОКТ, эхобиометрии, что позволило исключить прогрессирование эктатического процесса и выбрать в качестве оптимального способа коррекции остаточных аметропий факоэмульсификацию с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ.

    Во всех случаях НКОЗ до операции составляла, в среднем, 0,04±0,03, КОЗ 0,4±0,15; толщина роговицы - 431±52 мкм, кератометрия (сильный меридиан) - 52,50 дптр, кератометрия (слабый меридиан) - 49,75 дптр, ПЭК -2260±120 кл/мм², ВГД - 16,8±0,1мм рт. ст. (таблица 28).

    Техника факоэмульсификации с имплантацией торических ИОЛ

    Перед операцией проводили предварительную разметку роговицы по оси 0–180° за щелевой лампой в положении пациента сидя для исключения эффекта циклоторсии на операционном столе. С помощью градуированного кольца Мендеса на операционном столе выполняли окончательную разметку оси астигматизма на роговице. Операционный разрез длиной 1,8 мм или 2,0 мм в зависимости от вида имплантируемой ИОЛ, осуществляли на 11 часах, парацентезы - на 3 и 9 часах. После введения в переднюю камеру вискоэластиков (Viscoat, Provisc), капсульным пинцетом выполняли круговой капсулорексис. Удаление ядра хрусталика проводили с помощью факоэмульсификатора Alcon Infiniti. ИОЛ имплантировали специальным инжектором, после чего ротировали, ориентируясь на предварительно определенные по данным расчета ИОЛ метки.

     Имплантировали ИОЛ Alcon модели Acrysof IQ Toric и Carl Zeiss модели AT TORBI 709M в равных количествах.

    ИОЛ AcrySof IQ Toric (Alcon) представляет собой моноблочную, двояковыпуклую торическую линзу, изготовленную из метилметакрилата с диаметром оптики 6,0 мм и общей длиной 13,0 мм.

    ИОЛ AT TORBI 709M (Carl Zeiss) - это моноблочная биторическая линза, с плоской гаптикой в виде пластины. Диаметр оптической части 6,0 мм, общая длина 11,0 мм (Рис. 127).

    Оперативное вмешательство заканчивали тщательным вымыванием вискоэластика коаксиальным наконечником для ирригации-аспирации. Разрезы герметизировали методом гидратации стерильным физиологическим раствором. Проводили инъекцию антибиотика и кортикостероида. Ни в одном случае не было зафиксировано интраоперационных осложнений. После операции всем пациентам назначали инстилляции макситрола 4 раза в день в течение месяца.

    Послеоперационные клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией торических ИОЛ

    На первом этапе было прооперировано 18 глаз. В этих случаях расчет оптической силы торических ИОЛ (AcrySof IQ Toric и AT TORBI 709M) проводили по программам от производителей ИОЛ (Alcon, Carl Zeiss).

    Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей. По данным биомикроскопии роговица была прозрачной, глубина передней камеры соответствовала дооперационным значениям.

    Ротационную стабильность торических ИОЛ оценивали с помощью фоторегистрации в условиях максимального медикаментозного мидриаза, достигаемого инстилляцией 2,5% раствора ирифрина. Показатель ротации торических ИОЛ в 17 глазах составил менее 5°, что считается не существенным и не влияющим на целевую рефракцию [275, 404]. Лишь в 1 случае ротация ИОЛ Alcon Acrysof IQ Toric составила ко 2-му дню наблюдения 15°, что потребовало ее центрации в условиях операционной.

    Независимо от вида исходной кератэктазии и модели имплантированной торической ИОЛ во всех случаях отмечали значительное повышение остроты зрения. Так, средние значения НКОЗ и КОЗ составляли, соответственно, 0,42±0,09 и 0,7±0,18, толщина роговицы - 445±0,25 мкм при неизменных данных кератометрии - 51,25 дптр (сильный меридиан) и 48,25 дптр (слабый меридиан), ПЭК 2255±116 кл/мм², ВГД - 16,4±0,12 мм рт. ст. (таблица 29).

    Однако, несмотря на высокие клинико-функциональные результаты и удовлетворенность пациентов проведенным лечением, во всех 18 случаях был отмечен гиперметропический сдвиг послеоперационной рефракции от рефракции цели, составивший, в среднем, +1,5±0,1 дптр (р<0,05). Данное обстоятельство, коррелирующее с данными литературы [76], стало основанием для проведения исследований, направленных на оптимизацию методики расчета оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ.

     Оптимизация методики расчета оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ

    Оптимизация методики расчета оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ включала несколько этапов и проводилась на основании математического анализа и математического моделирования.

    Сначала рассчитывали величину цилиндрической составляющей торической ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма путем пересчета цилиндрического компонента с плоскости роговицы на плоскость ИОЛ. Применяя формулы физиологической оптики, получали:

    где: IOL cyl (дптр) - цилиндрический компонент торической ИОЛ, необходимый для коррекции роговичного астигматизма (усиления слабого меридиана роговицы с целью его компенсации);

    AST cornea (дптр) – роговичный астигматизм (разница оптической силы сильного и слабого меридианов роговицы в центре);

    D cornea (дптр) – рефракция слабого меридиана роговицы;

    ACD (мм) – глубина передней камеры (расстояние от вершины роговицы до ИОЛ).

    В таблице 30 приведены значения цилиндрического компонента торической ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма.

    Согласно данным таблицы 30, для коррекции роговичного астигматизма требуется больший по величине цилиндрический компонент торической ИОЛ. Причем эта разница возрастает с повышением степени корригируемого астигматизма.

    На следующем этапе формировали выборку клинических данных всех 18 глаз, на которых была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической ИОЛ, и получен послеоперационный гиперметропический сдвиг рефракции от рефракции цели. В выборке учитывали показатели кератотопографии, кератометрии, биометрии, значения сферического и цилиндрического компонентов торической ИОЛ, а также послеоперационные данные клинической рефракции глаза.

    Следует отметить, что анализ кератотопограмм свидетельствовал о наличии практически во всех случаях децентрации вершины роговицы с максимальным значением сферического компонента относительно центра роговицы, соответствующего зрительной оси (рис. 128).

     В ходе статистического анализа клинических данных вышеуказанных 18 глаз, выполненного для каждого конкретного случая по показателям биометрии, значениям сферического компонента ИОЛ, констант А имплантированных ИОЛ и сферического компонента клинической рефракции, ретроспективно вычисляли значение рефракции роговицы. Применяли методики SRK/T и Holladay I. При этом для каждого клинического случая проводили сравнение рассчитанного значения рефракции роговицы с результатами кератометрии.

    Полученные данные свидетельствовали о рассогласовании между показателями кератометрии и вычисленными значениями рефракции роговицы, что выражалось в завышении значений кератометрии, используемых для расчета оптической силы сферического компонента торической ИОЛ, в среднем, на 1,05+0,42 дптр (p<0,05). Применение таких завышенных значений рефракции роговицы и приводило, с нашей точки зрения, к занижению расчетной величины сферического компонента торической ИОЛ и к соответствующей послеоперационной гиперметропической рефракции.

    Далее для каждого случая ретроспективно проводили расчет сферического компонента торической ИОЛ с учетом полученной клинической рефракции артифакичного глаза. Применяли методики SRK/T и Holladay I. Выявили, что ошибка расчета сферического компонента торической ИОЛ для методик SRK/T и Holladay I. составила, соответственно, -2,28±0,81 и -2,32±0,85, то есть, практически сопоставимую для обеих методик заниженную величину. Затем рассчитывали сферическую составляющую торической ИОЛ с учетом поправки к рефракции роговицы. Для этого в формулы расчета SRK/T и Holladay I. вместо измеренного показателя кератометрии подставляли значение, уменьшенное на 1,08 дптр. В результате, ошибка расчета сферического компонента ИОЛ для методики SRK/T и Holladay I. составила -0,02±0,44 и -0,04±0,46, соответственно, т.е. средняя ошибка для обеих методик практически была равна нулю (p > 0,05).

    Для стандартизации методики расчета торических ИОЛ на заключительном этапе провели пересчет поправки к рефракции роговицы в поправку к константе А торической ИОЛ, для чего для каждого клинического случая выполняли обратный расчет такого значения константы А, при котором при измеренном завышенном значении кератометрии рассчитанный сферический компонент клинической рефракции совпадал с измеренным.

    В результате, поправочный коэффициент, который в каждом конкретном случае надо прибавлять к константе А торических ИОЛ при использовании любой из методик (SRK/T, Holladay I), составил 0,96.

    Для оценки точности проведенных расчетов, предложенный нами поправочный коэффициент был использован в методиках расчета оптической силы (SRK/T и Holladay I) торических ИОЛ (AcrySof IQ Toric и AT TORBI 709M), имплантированных в ходе факоэмульсификации катаракты на 12-ти из 30-ти глаз с кератэктазиями различного генеза. Во всех случаях было достигнуто значительное повышение остроты зрения (НКОЗ до 0,43±0,08, КОЗ до 0,7±0,18) при отклонении послеоперационной рефракции от целевой, в среднем, на 0,5±0,1 дптр. Показатель ротации торических ИОЛ составил менее 5°.

    Клинический пример

    Пациент П. впервые обратился в МНТК в 2011 году с жалобами на снижение зрения, непереносимость очковой и контактной коррекции.

    Диагноз при поступлении: OD - кератоконус III стадии, миопия высокой степени, начальная катаракта.

    Данные предоперационного обследования при обращении: Vis OD: 0,01 sph –17,00 cyl –3,0 ax 30 = 0,3; кератометрия OD: 53,46 - 114° 50,64 - 24°; минимальное значение центральной пахиметрии - 407 мкм; ПЗО - 26,80 мм (рис. 129).

     24.11.2011 года пациенту выполнена интрастромальная кератопластика с имплантацией 2-х роговичных сегментов.

    Данные обследования через 3 месяца после операции: Vis OD: 0,02 sph –13,0 = 0,4; кератометрия OD: 103° – 47,0 дптр 13° – 49,0 дптр; минимальное значение центральной пахиметрии - 426 мкм.

    28.03.2013 года пациенту проведен УФ-кросслинкинг.

    Данные обследования через 3 месяца после УФ-кросслинкинга: Vis OD: 0,04 sph –14,00 cyl – 4.0 ax 120 = 0,4; кератометрия OD: 110° – 47,00 дптр 20° – 48,50 дптр; минимальное значение пахиметрии - 416 мкм.

    05.12.2013 года пациенту проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ AT Torbi 709M (Рис 131). Расчет оптической силы имплантируемой торической ИОЛ проводили с учетом рассчитанного нами поправочного коэффициента для пациентов с кератоконусом.

    Данные обследования через 3 месяца после факоэмульсификации:

    Vis OD: 0,8 н/к; кератометрия OD: 110° – 47,50 дптр 20° – 48,5 дптр; минимальное значение центральной пахиметрии - 421 мкм.

    Таким образом, анализ клинико-функциональных результатов ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» у пациентов с кератоконусом в ходе этапного комплексного лечения заболевания, включавшего, зависимости от стадии процесса либо УФ-кросслинкинг, либо сочетание имплантации роговичных сегментов с УФ-кросслинкингом, свидетельствовал об удовлетворенности пациентов во всех случаях. Во всех глазах отмечали повышение показателей средних значений НКОЗ и КОЗ, уменьшение площади эктазии, снижение корнеометрических индексов при отсутствии статистически значимых изменений элевации задней поверхности роговицы и непрогнозируемого уменьшения ее толщины при максимальном сроке наблюдения до 1 года.

    Что касается факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ, то этот метод является эффективным и безопасным вариантом коррекции аметропий у пациентов с оперированными кератэктазиями в сочетании с миопизирующим факосклерозом или помутнением хрусталика различной степени выраженности. Однако отбор пациентов для данного типа хирургического лечения и их удовлетворенность послеоперационным результатом представляет определённые сложности, обусловленные, в первую очередь, трудностями в расчете оптической силы торических ИОЛ. Полученный нами в ходе математического анализа и математического моделирования добавочный поправочный коэффициент к константе А торических ИОЛ, апробированный в методиках расчета их оптической силы (SRK/T и Holladay I) позволил во всех случаях достичь высокой остроты зрения при снижении величины гиперметропического сдвига послеоперационной рефракции от целевой с +1,5±0,1 дптр до 0,5±0,1 дптр. Однако для окончательной оценки эффективности проведенных расчетов необходимо накопление клинических результатов и дальнейшее наблюдение.


Страница источника: 226

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru