Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Фоторефрактивная кератэктомия в коррекции аметропий при кератэктазиях различного генеза


1----------

    Согласно данным литературы, современный подход к лечению кератэктазий заключается в проведении последовательных этапов, включающих интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, кросслинкинг роговичного коллагена для стабилизации процесса и последующую коррекцию остаточных аметропий с помощью ФРК или имплантации торических ИОЛ [218, 366].

    Учитывая, что восстановление зрительных функций после стабилизации эктазии значительно осложняется наличием неправильного астигматизма, по мнению многих авторов, в этих случаях может быть успешно использована ФРК, являющаяся технологией кераторефракционной хирургии, позволяет корригировать сфероцилиндрический компонент рефракции и иррегулярность оптической поверхности роговицы при ее различной патологии.

    Первые работы по коррекции аметропии при кератоконусе с помощью эксимерного лазера были опубликованы в 1997-1999 гг. [242, 41, 33]. Предварительных вмешательств, направленных на стабилизацию процесса эктазии, при этом не проводи, а критериями отбора были I-II стадия кератоконуса по классификации Amsler, возраст пациента должен был составлять не менее 30 лет, толщина роговицы в центре не менее 470 мкм. Исходя из критериев эффективности операции ФРК, определенных для различных эксимерлазерных установок [21, 34, 280], сферический компонент рефракции должен был находиться в пределах от -0,5 дптр до -8,25 дптр, цилиндрический компонент рефракции от -2,0 дптр до -7,0 дптр. Важным критерием отбора было наличие непрогрессирующего кератоконуса, а именно стабильной рефракции в течение от года до трех лет перед операцией. Kremer I., Shocot Y., Blumental M. [242] проводили ФРК с диаметром оптической зоны не более 4,8-5,0 мм с предварительной центрацией эксимерлазерного воздействия на вершину кератоконуса, глубина абляции не превышала 45-50 мкм. Методика операции ФРК при кератоконусе Куренкова В.В. и Каспаровой Е.А. [33] отличалась более широкой оптической зоной – от 5,0 мм до 7,0 мм на этапе ФРК и дополнительной абляцией диаметром до 9 мм на этапе ФТК. При этом ограничений по глубине абляции стромы не устанавливи. Большая оптическая зона дает лучшее качество зрения в условиях пониженного освещения. Однако расширение зоны абляции значительно увеличивает глубину абляции с ростом рефракции на 1,0 дптр, что у пациентов с кератоконусом является крайне не желательным.

    Относительно стабильности полученных результатов в литературе имеются следующие данные. Kremer I., Shocot Y., Blumental M. [242] отмечают за период наблюдения 3 года после проведения ФРК на 8 глазах с кератоконусом I-II стадии один случай прогрессии кератэктазии, при этом некорригированная острота зрения остальных пациентов составляла 0,4-0,6. В работах Куренкова В.В. и Каспаровой Е.А. [33] отмечено 2 случая прогрессии эктазии в срок 2 месяца после ФРК из 15 проведенных операций.

    В более поздних работах [202, 90, 405] критерии отбора значительно ужесточаются, и авторы уже указывают на возможность выполнения ФРК без предварительного УФ-кросслинкинга только при наличии подозрения на кератоконус (keratoconus suspect), т.е. на самой ранней стадии заболевания или такой форме роговицы, которую автоматизированные компьютерные скрининговые системы выделяют как подозрительную на наличие кератоконуса [191].

    Однако, несмотря на обнадеживающие результаты публикаций последних лет, у пациентов с прогрессирующим кератоконусом принципиально важным моментом перед коррекцией аметропии является стабилизация процесса кератэктазии и укрепление роговицы.

    Современный подход к лечению кератэктазий заключается в проведении последовательных этапов, включающих интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, кросслинкинг роговичного коллагена для стабилизации процесса и последующую коррекцию остаточных аметропий с помощью ФРК или имплантации торических ИОЛ. При этом у пациентов в возрасте до 45 лет стоит отдавать предпочтение операциям, сохраняющим естественный хрусталик [21, 32, 238, 227, 228, 328, 218].

    Проведение ИСКП приводит к значительным изменениям оптических свойств роговиц, уменьшению выраженности неправильного астигматизма, снижению перепада рефракции в проекции зрачка [424]. В ряде других работ было показано центрирование и уплощение вершины зоны эктазии, снижение индексов асимметрии в центральной зоне роговицы. Коррекция асимметрии поверхности роговицы и центрирование вершины зоны эктазии приводит к снижению неправильного астигматизма в оптической зоне роговицы, что позволяет эффективно корригировать остаточную аметропию с помощью эксимерлазерной ФРК [218, 424, 101].

    Для проведения максимально возможной коррекции аметропии необходимо учитывать безопасную, относительно развития эктазии, толщину остаточной стромы роговицы. Так, в работах некоторых авторов, рекомендовано проведение абляции не более чем на 50 мкм у пациентов с минимальным значением пахиметрии в 450 мкм. Таким образом, предполагается, что толщина остаточной стромы после операции будет составлять не менее 400 мкм [227, 101, 102].

    Что касается интервала времени между проведением УФ-кросслинкинга и ФРК, то по этому поводу также до сих пор нет единого мнения. Одни исследователи отдают предпочтение одномоментному, другие – последовательному выполнению этих вмешательств.

    В настоящий момент разработаны рекомендации по одномоментной процедуре топографически ориентированной ФРК и УФ-кросслинкинга [227]. Учитывая, что стабилизация кератометрии происходит только через несколько месяцев после УФ-кросслинкинга, автор данного метода предлагает уменьшить закладываемые в программу расчёта параметры сферического и цилиндрического компонентов аметропии на 30%. Таким образом, в ходе вмешательства вводится 70% от значения имеющегося сферического и 70% от величины цилиндрического компонентов аметропии, при этом максимальная глубина абляции не должна превышать 50 мкм. Сразу после проведения топографически ориентированной ФРК на поверхность стромы на 20 секунд накладывается округлой формы губка, пропитанная 0,02% раствором митомицина. Затем проводится модифицированная процедура УФ-кросслинкинга, заключающаяся в закапывании в течение 10 минут 0,1% раствора рибофлавина в сочетании с 20% раствором декстрана, после чего осуществляется УФ облучение роговицы в течение 30 минут. Уменьшение времени закапывания рибофлавина при таком подходе автор объясняет тем, что при удалении Боуменовой мембраны во время эксимерлазерной абляции роговицы, происходит ускоренное пропитывание стромы роговицы рибофлавином.

    С точки зрения автора, преимущество одномоментного вмешательства заключается в его одноэтапности и, как следствие, более быстром восстановлении зрительных функций. Однако, на наш взгляд, в ней имеется и ряд недостатков, а также нерешенных вопросов: трудность в достижении целевой (запланированной) рефракции из-за отсроченной стабилизации кератометрии после УФ-кросслинкинга. С этим же связан и риск «попадания» в гиперметропическую рефракцию при небольших значениях аметропии. Кроме того, сочетанное влияние эксимерлазерной абляции, митомицина и облучения роговицы в процессе процедуры УФ-кросслинкинга на микроструктурные компоненты стромы роговицы (кератоциты и экстрацеллюлярный матрикс) является на сегодняшний день неизученным.

    В своих исследованиях A. Kanellopoulos [227, 228]. проводит сравнение одномоментной процедуры ФРК + УФ-кросслинкинг с их последовательным выполнением при временном интервале в 6 месяцев. Исходя из полученных данных, средняя оценка степени субэпителиальной фиброплазии (по классификации Durrie) при последовательном проведении УФ-кросслинкинга и ФРК составляет 1.20.5, а при одномоментном 0.50.3. Согласно классификации Durrie степень выраженности фиброплазии 1,0 соответствует «помутнению минимальной плотности, не влияющему на рефракцию пациента», а степень выраженности 0,5 - «единичным незначительным следам помутнения». Нормальному типу репарационного ответа по Durrie соответствует степень выраженности фиброплазии 0,5 и 1,0. Таким образом, хотя различия и являются статистически значимыми, степень выраженности фиброплазии в обеих группах практически укладывается в пределы нормы.

    Следует отметить, что в публикациях других авторов в 46,42% случаев описано формирование помутнения роговицы в глубоких слоях стромы после проведения одномоментной процедуры ФРК + УФ-кросслинкинг в срок 1 месяц после операции, а к 12 месяцам после вмешательства - смещение помутнения в передние слои стромы с некоторым уменьшением степени его выраженности по данным конфокальной микроскопии [251].

    На наш взгляд, образование помутнения роговицы при одномоментном вмешательстве и при последовательном выполнении УФ-кросслинкинга и ФРК с интервалом в 6 месяцев может быть связано с неполным завершением репаративных процессов стромы роговицы после УФ-кросслинкинга и дополнительным воздействием на нее эксимерлазерной абляции.

    Согласно данным конфокальной микроскопии, проведенной через 1 месяц после выполнения одномоментной процедуры ФРК и УФ-кросслинкинга между ацеллюлярной зоной (передние слои стромы) и целлюлярной зоной (супраэндотелиальные слои) во всех случаях наблюдается гиперрефлектирующая зона с веретеновидными линейными структурами и активированными ядрами кератоцитов, находящаяся на расстоянии 20-30 мкм от эндотелия роговицы, значительно более выраженная в 46% случаев и характеризующаяся наличием глубоких помутнений роговицы. С течением времени эта зона постепенно перемещается по направлению к передним слоям стромы и становится менее выраженной. При последовательном выполнении УФ-кросслинкинга и ФРК происходит снижение кератометрических индексов, то есть роговица становится более плоской. Поэтому ФРК можно выполнять в меньшем объеме и получить более прогнозируемый рефракционный результат [251].

    Таким образом, согласно данным литературы, кератэктазии различного генеза и, в первую очередь, кератоконус, получили в настоящее время значительное распространение в структуре патологии роговицы. Данное обстоятельство объясняется, как правило, генетической предрасположенностью заболевания, а также различными нарушениями обменных и иммунологических процессов, происходящих в организме. Кроме того, увеличение частоты развития кератэктазий обусловлено и неблагоприятными исходами пользующейся сегодня огромной популярностью эксимерлазерной рефракционной хирургии.

    До недавнего времени основными методами лечения кератэктазий являлись контактная коррекция жесткими контактными линзами на начальных стадиях заболевания и СКП, проводимая чаще на выраженных стадиях болезни. При этом вследствие инвазивности вмешательства, СКП требует длительного периода реабилитации, может сопровождаться рядом осложнений и не гарантирует остановку прогрессирования заболевания, которое, согласно имеющимся данным, может рецидивировать и на донорской роговице.

    Современный подход в лечении кератэктазий подразумевает выполнение комплекса различных вмешательств. Это биомеханическое (интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов) и биохимическое (УФ-кросслинкинг) ремоделирование роговицы с целью остановки прогрессирования заболевания, достижения рефракционного эффекта и повышения остроты зрения с последующей коррекцией остаточных аметропий методами ФРК, имплантации торических факичных и псевдофакичных ИОЛ, а на далекозашедших стадиях - проведение передней глубокой послойной или сквозной кератопластик.

    К настоящему времени в литературе накоплен значительный материал, свидетельствующий о достоинствах этих способов лечения кератэктазий. Также очевидно, что многие вопросы требуют дальнейшего изучения. Решению этих вопросов и посвящена настоящая работа.


Страница источника: 59

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru