Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Передняя глубокая послойная и сквозная кератопластики в алгоритме хирургического лечения далекозашедших стадий кератэктазий


1----------

    Несмотря на то, что до сих пор сквозная кератопластика остаётся признанным радикальным методом хирургического лечения далекозашедших стадий кератэктазий - при выраженном помутнении, истончении и угрозе перфорации роговицы, методы передней послойной кератопластики и в, первую очередь, передняя глубокая послойная кератопластика, продолжают активно развиваться.

    Данное обстоятельство объясняется тем, что в отличии от СКП, при ПГПКП отсутствует риск эндотелиального отторжения, благодаря сохранению собственной Десцеметовой мембраны и эндотелия роговицы реципиента, вследствие чего значительно снижается потеря эндотелия в раннем и позднем послеоперационном периодах, повышается возможность прозрачного приживления трансплантата и возрастает срок его жизни [269, 222, 105].

    Так, было установлено, что после ПГПКП плотность эндотелиальных клеток сохраняется практически неизменной, в то время как после СКП прогрессивно снижается [287, 305, 158, 189, 244, 127, 246, 100].

    Средний срок жизни трансплантата после ПГПКП и СКП составляет, соответственно, 49 и 17 лет [105].

    Кроме того, при ПГПКП резко уменьшается риск развития экспульсивных геморрагий, отслоек сетчатки, кистозного макулярного отека и эндофтальмита, нередких в случаях операции по технике "открытого неба" [383].

    Немаловажным является и более простой подход к отбору донорского материала. Так, низкий уровень плотности эндотелиальных клеток трансплантата является абсолютным противопоказанием для СКП и относительным - для ПГПКП из-за сохранной собственной ДМ [307]. Помимо этого, в ходе ПГПКП возможно использование трансплантатов роговицы большего диаметра (9-11 мм) без повышения риска его отторжения [270],

    Однако при всех достоинствах ПГПКП, в ходе вмешательства существует немалый риск перфорации задних слоев роговицы, из-за чего до 23% ПГПКП заканчиваются выполнением СКП [221]. Кроме того, в ходе ПГПКП не всегда отмечается достижение гладкого интерфейса «донор-реципиент» [22].

    Учитывая, что отделение задней стромы роговицы от ДМ для обеспечения гладкого интерфейса является наиболее сложным этапом ПГПКП, ему уделяется особое внимание со стороны офтальмохирургов и посвящено немалое количество публикаций.

    Так, для этой цели ряд авторов предлагают в максимальной близости к ДМ вводить воздух в количестве 1 мл. При этом отмечают, что в случаях отсутствия полного расслоения стромы роговицы возможно формирование рубцов в интерфейсе [88, 317, 124, 287, 87].

    Другие считают целесообразным сначала трепанировать строму роговицы на 3/4 ее глубины, после чего удалять ее с помощью расслаивателя, затем в оставшиеся слои вводить физиологический раствор для гидродиламинации и полного последующего отделения оставшейся стромы от ДМ. Для исключения перфорации ДМ после гидроделаминации они рекомендуют использовать вискоэластик [377, 287, 283, 355].

    Для оценки глубины послойного разделения роговицы в ходе вмешательства и снижения риска развития осложнений некоторые исследователи предлагают заменять внутриглазную жидкость воздухом, отражающим, как в зеркале, глубину расположения инструмента в строме. При этом перед расслаивателем визуализируется черная полоса, исчезающая в случае достаточной глубины расслоения. Далее воздух из передней камеры следует удалять, в оставшиеся слои стромы вводить вискоэластик, а затем проводить трепанацию и удаление передних слоев стромы роговицы [282, 283, 284, 343].

    Однако, несмотря на существование различных вариантов отделения стромы роговицы от ДМ, самой эффективной признана методика "big-bubble" с использованием пузырька воздуха для сепарации ДМ. В ходе ее выполнения инъекционную иглу, повернутую срезом вниз, продвигают на 2-4 мм через строму по направлению к ДМ. Затем вводят воздух в глубокие слои стромы, отделяя, таким образом, ДМ от расположенных впереди слоев стромы [87].

    Благодаря простоте хирургической техники, эта методика приобрела много последователей и стала основой различных модификаций [306, 384, 355, 97].

    Согласно опубликованным данным, частота перфораций ДМ при использовании различных вариантов этой техники варьирует в пределах 0-20% [406, 407, 87, 356]. Хотя следует уточнить, что ни в одной из имеющихся публикаций не представлена информация о том, в каком проценте случаев ПГПКП завершается выполнением СКП, что, с нашей точки зрения, является основным показателем эффективности предлагаемого вмешательства.

    Необходимо отметить использование ряда красителей в ходе отделения стромы роговицы от ДМ: 0,02% раствора трепанового синего и индоцианина зеленого, применение которых, судя по результатам, не отразилось на снижении числа перфораций ДМ, но из-за токсического воздействия на эндотелий роговицы заставило авторов отказаться от их дальнейшего использования [93, 111].

    В последние годы особый интерес представляет использование при проведении послойной кератопластики фемтосекундных лазеров. Согласно имеющимся в литературе данным экспериментальных исследований, фемтолазерная трепанация роговицы сохраняет ультраструктуру разрезанных коллагеновых волокон, обеспечивает гладкий и прямой рез с перпендикулярными краями без отёка роговицы и повреждения ядер кератоцитов, высокое качество стромального ложа, наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента, раннее послеоперационное заживление роговичной ткани [271, 128, 302]. По мнению ряда исследователей, применение ФСЛ позволяет упростить оперативное вмешательство и сделать его более предсказуемым [116, 117, 353]. Однако для однозначного решения данного вопроса необходимо дальнейшее изучение, накопление отдаленных результатов и их систематизированная оценка.

    Таким образом, анализ данных литературы позволяет суммировать не только достоинства, но и недостатки ПГПКП. Прежде всего, к ним следует отнести сложность техники выполнения вмешательства на этапе диссекции ДМ и роговичной стромы, что и остается основным предметом исследований и предложений офтальмохирургов, занимающихся этой проблемой.

    Существующие варианты проведения данного этапа ПГПКП не исключают возникновения разрывов и перфораций ДМ (до 39%), а также конвертации операции в СКП (до 18%). При этом остаются проблемы с интерфейсом (спайки, рубцы, неравномерная толщина), что приводит к снижению послеоперационной остроты зрения [377, 393, 282, 284, 189, 105, 206, 127].

    Именно эти вопросы остаются открытыми и требуют дальнейших исследований, так как преимущества ПГПКП перед СКП являются основным аргументом в пользу данного метода и предопределяют актуальность решения имеющихся проблем.


Страница источника: 49

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru