Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Введение


1----------

    Кератэктазия – это прогрессирующая дистрофия роговицы, обусловленная рядом генетических и приобретенных факторов. Патогенез заболевания характеризуется прогрессирующим истончением, растяжением и изменением кривизны центральной и нижней частей роговицы, в результате чего формируется ее конусовидная форма, вершина смещается книзу, развивается неправильный астигматизм, и значительно снижаются зрительные функции [1, 2, 3, 16, 38, 52, 57, 113, 177, 390].

    Современная классификация подразделяет кератэктазии на первичные и вторичные. К первичным относят стабильный и прогрессирующий кератоконус, кератоглобус, прозрачную маргинальную дегенерацию роговицы, к вторичным – кератэктазии, развивающиеся после травм, операции ЛАЗИК, сквозной кератопластики и др. [174, 205, 331].

    На сегодняшний день имеется ряд хирургических подходов к лечению кератэктазий различного генеза, включая ремоделирование роговицы механическим (интрастромальная кератопластика) или биохимическим (кросслинкинг) путями, либо ее замену методами передней глубокой послойной или сквозной кератопластики. [287, 305, 244, 100].

    Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в глубокие слои стромы роговицы в настоящее время получила широкое распространение в лечении ранних стадий кератэктазий, зарекомендовав себя как эффективный метод, способствующий не только профилактике прогрессирования процесса и его стабилизации, но также и значительному повышению остроты зрения. В основе механизма действия интрастромальной кератопластики лежит формирование за счет имплантированных сегментов опорного каркаса для слабой истонченной роговицы. При этом уплощается ее центральная зона, центрируется вершина, снижается степень миопии и миопического астигматизма. Стабилизация и улучшение остроты зрения, как правило, происходят к 3 месяцам послеоперационного периода [181, 358, 360, 69, 72, 132, 139, 70, 26, 48].

    Однако, несмотря на неоспоримую эффективность интрастромальной кератопластики, данные литературы указывают на ряд проблем и осложнений, а также отсутствие до сих пор единого мнения об оптимальной технологии и системы показаний при проведении данного вмешательства. Об этом, в частности, свидетельствует разнообразие используемых моделей роговичных сегментов, отличающихся друг от друга по высоте, длине, радиусу кривизны и форме поперечного сечения, а также их вариабельность по количеству, глубине залегания, удаленности от лимба, расположению операционных разрезов и ряду других факторов [132, 112, 120, 48, 146, 26].

    Еще одним современным и перспективным направлением в лечении кератэктазий различного генеза, особенно в аспекте профилактики прогрессирования и стабилизации процесса, является метод УФ-кросслинкинга, заключающийся в перекрёстном связывании коллагена роговицы, что достигается путем фотополимеризации ее стромальных волокон при комбинированном воздействии фотосенсибилизатора (рибофлавин 0,1%) и ультрафиолетового света с длиной волны 365 нм. Установлено, что ультрафиолетовое облучение, разрушая рибофлавин, приводит к высвобождению свободных радикалов, способствующих образованию перекрестных интрафибриллярных ковалентных связей между молекулами коллагена. В свою очередь, сформированное перекрестное связывание коллагена придает жесткость роговице за счет образования новых химических связей между его молекулами [326, 108, 109, 338, 417].

    В настоящее время существует несколько вариантов УФ-кросслинкинга, при этом мнения авторов расходятся в выборе оптимальной технологии данного вмешательства. В первую очередь, это классическая (стандартная) методика с полной предварительной деэпителизацией роговицы, способствующей глубокому проникновению рибофлавина в строму роговицы, вследствие чего ею поглощается большая часть ультрафиолетового излучения. Однако УФ-кросслинкинг с полной деэпителизацией роговицы не может проводиться при ее толщине менее 400 мкм, вследствие цитотоксического эффекта УФ излучения плотностью 3,0 mW/cm² на эндотелий роговицы. Кроме того, в течение первых недель послеоперационного периода данного вмешательства у пациентов отмечается выраженный корнеальный синдром, ухудшение топографических показателей роговицы, снижение остроты зрения и значительный риск развития инфекционных осложнений [369, 370, 413, 421]. Второй вариант УФ-кросслинкинга - трансэпителиальная технология без деэпителизации роговицы, но с обязательным предварительным закапыванием капель, содержащих бензалконий хлорида, способствующего ослаблению межклеточных связей эпителиоцитов. В послеоперационном периоде отмечается отсутствие болевых ощущений и затуманенного зрения, а также уменьшается риск инфекционных осложнений [277, 278]. Однако по мнению ряда исследователей, проникновение рибофлавина в строму роговицы через базальный слой эпителия даже после предварительной инстилляции препаратов, содержащих бензалкония хлорид, практически невозможно [207, 310, 311]. Также предложена методика УФ-кросслинкинга с дозированной деэпителизацией роговицы, достигающейся с помощью специального инструмента, имеющего на своей поверхности радиально расположенные шипы. При его многократном прикладывании к роговице происходит механическое нарушение целостности эпителия. С точки зрения авторов, этот способ лишен недостатков стандартной процедуры, но при этом обеспечивает полное пропитывание стромы роговицы рибофлавином [204, 205, 316].

    В последнее время методом выбора хирургического лечения кератэктазий в далекозашедших стадиях заболевания нередко становится передняя глубокая послойная кератопластика, в ходе которой с помощью пузырька воздуха и (или) вискоэластика осуществляется отслаивание стромы роговицы от Десцеметовой мембраны. При этом повышение остроты зрения сопоставимо с таковым после сквозной кератопластики. Преимуществами данного вмешательства перед сквозной кератопластикой являются: сохранность эндотелия роговицы реципиента, что снижает риск отторжения трансплантата; отсутствие интрастромального интерфейса, так как донорская роговица прилегает непосредственно к Десцеметовой мембране реципиента; уменьшение риска развития катаракты в послеоперационном периоде, вследствие назначения укороченного курса стероидной терапии; снижение требований к донорскому материалу, так как качество его эндотелия в этом случае не играет такой же существенной роли, как при сквозной кератопластике [16, 17, 18, 54, 55, 87, 188, 383, 63, 50].

    Однако современная техника передней глубокой послойной кератопластики остается технически сложной и грозит осложнениями, в первую очередь, трудностями в идентификации образования «большого пузыря» и возникновением перфораций на этапе отделения Десцеметовой мембраны от глубоких слоев стромы роговицы, что нередко требует перехода от послойной техники операции к сквозной кератопластике.

    Таким образом, анализ литературы указывает на отсутствие единого мнения по ряду ключевых вопросов, касающихся выбора тактики хирургического лечения кератэктазий, последовательности вмешательств и четкого определения системы показаний и противопоказаний с учетом стадии развития заболевания, этиологии процесса и особенностей исходных клинико-функциональных показателей. Не менее важны вопросы оптимизации технологии оперативных вмешательств и их инструментального обеспечения с целью расширения показаний, снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений и достижения более высокой результативности. Кроме того, нет обоснованных рекомендаций к выбору методов последующей коррекции остаточных аметропий [272, 215, 237, 381, 218].

    В этой связи следует подчеркнуть, что в головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России за последние годы накоплен значительный теоретический, экспериментальный и клинический материал по лечению пациентов с кератэктазиями различного генеза. Обобщение и анализ имеющегося опыта, с нашей точки зрения, позволит стандартизировать многообразие офтальмохирургических подходов с учетом клинических форм кератэктазий и, тем самым, повысить качество зрительной и социальной реабилитации данного контингента больных. Данный опыт был положен в основу настоящей работы и определил ее цель.


Страница источника: 6
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru