Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является подтвержденным триггером развития не только осложненной катаракты (от 40,4% до 100% случаев), но и прежде всего глаукомы, отличающейся бытропрогрессирующим характером и резистентным течением. Исследователями установлено, что у лиц с ПЭС и катарактой нарушения гидродинамики глаза, лежащие в основе глаукомного процесса, возникают в 20 раз чаще, чем в общей популяции, а риск развития ОУГ на глазу с клиническими проявлениями синдрома и при наличии глаукомы на парном глазу превышает 50% [48, 52, 62, 77, 94, 147, 167, 191]. Следовательно, представляется крайне важным своевременное выявление на глазах с ПЭС ранних нарушений гидродинамики, что позволит определить тактику ведения таких пациентов и предотвратить развитие глаукомной нейрооптикопатии. В свою очередь, ряд зарубежных исследователей предлагают расценивать наличие клинических признаков ПЭС на глазу в сочетании с хотя бы однократным подъемом ВГД (P0) более 21 мм рт. ст. как глаукому, что требует назначения гипотензивного лечения, однако данный подход остается дискутабельным [137, 171].

    С учетом представленных в литературе данных о факторах риска развития ОУГ у пациентов с ПЭС, следует отметить особенное внимание исследователей к изучению роли сосудистых факторов в развитии нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса [40, 41, 46, 64, 71, 82]. При этом возможность рассмотрения ПЭС как системного дистрофического процесса, а прежде всего – системной васкулопатии подтверждается доказанной взаимосвязью наличия у пациента признаков ПЭС на глазу и соматической сердечно-сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС и др.) [98, 102, 114, 131, 169, 215]. Однако в литературе отсутствуют четкие данные о характере корреляции общей сосудистой патологии с развитием нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС.

    Среди возможных способов выявления ранних нарушений гидродинамики глаза, в том числе и у пациентов с ПЭС, в первую очередь следует подчеркнуть значимость исследования характера суточных колебаний ВГД, а также типа реакции ВГД в ответ на проведение различных нагрузочных проб [21, 38, 50, 78, 94, 95, 99, 196, 204, 208]. Большинство авторов выявляют у пациентов с ПЭС значительный размах суточных колебаний ВГД, однако в настоящее время для таких пациентов не описано характерных типов суточных тонометрических кривых, а также детально не проанализированы факторы, влияющие на величину перепадов ВГД [20, 94, 95, 106, 140, 147].

    Недостаточно освященными в настоящее время остаются аутоиммунные аспекты патогенеза ПЭС и их взаимосвязь с развитием нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса, что является интересным для изучения с учетом многофакторности патогенеза ОУГ и системного характера ПЭС [24, 31, 32, 45, 59, 111, 129, 130, 139, 145].

    В целом, несмотря на возможность использования современных диагностических методик, в настоящее время не представлено четкого диагностического алгоритма для своевременного выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС. Неясными остаются причины возникновения гидродинамических нарушений лишь у части пациентов с ПЭС и характер взаимосвязи этих нарушений как с параметрами глаза, так и общесоматическим статусом пациента.

    Вышеизложенное определило необходимость проведения собственного исследования, целью которого стало повышение эффективности диагностики ранних нарушений гидродинамики глаза, способствующих развитию глаукомы, у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС.

    Клиническое исследование было проведено в два этапа. Основной задачей первого этапа исследования являлось определение достоверных прогностических признаков развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомы у пациентов с катарактой на фоне ПЭС с учетом частоты выявляемости синдрома в популяции у пациентов с катарактой и ОУГ. Основной задачей второго этапа являлось вявление ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС с учетом наличия местных и системных факторов риска.

    Исследование проводилось с участием 380 пациентов (713 глаз). Все пациенты представляли популяцию жителей Москвы и Московской области. Для всех глаз была характерна эмметропическая рефракция или же аметропии слабой степени, длина глаза варьировала от 22,3 до 25,1 мм, что позволило обеспечить репрезентативность выборки. Помимо стандартного клинико-функционального обследования, для всех пациентов проводилась оценка общесоматического статуса, а для части пациентов использовались дополнительные методы: УБМ, ФИАГ, суточная тонометрия, функциональная нагрузочная проба с кофеином, оценка аутоиммунного профиля.

    На первом этапе исследования наблюдали опытную группу - 328 глаз 185-ти пациентов с катарактой и ПОУГ, в возрасте от 48 до 87 лет, для которых проводилась оценка частоты встречаемости ПЭС, а также определялась зависимость стадии глаукомы от степени выраженности глазных клинических признаков ПЭС. Группу сравнения составили 145 глаз 75-ти пациентов в возрасте от 47 до 87 лет, с осложненной катарактой, у которых клинические признаки ПЭС определялись в 100% случаев.

    На 312 глазах 177 пациентов опытной группы с диагнозом катаракты и ПОУГ при проведении биомикроскопического, гониоскопического обследования был выявлен ПЭС различной степени выраженности и сложности в определении его клинических признаков не возникало. В 16 случаях (4,9%) при обследовании не было выявлено выраженных клинических признаков ПЭС, только на поверхности радужки определялись единичные зерна пигмента и симптом «кружева» при гониоскопии. Для этих глаз диагноз ПЭС был подтвержден при помощи УБМ. Таким образом, у всех обследованных в случайной выборке пациентов Москвы-Московской области в возрасте старше 45 лет с катарактой и ОУГ различных стадий были обнаружены глазные проявления ПЭС.

    Выявленные закономерности позволили установить, что вся ПОУГ у пациентов с катарактой в возрасте старше 45 лет на территории обозначенного региона развивается и протекает на фоне ПЭС. Обращает на себя внимание несоответствие данного положения как отечественной классификации глаукомы Нестерова А.П., Бунина А.Я. (1975г.), рассматривающей ПЭГ и ПОУГ в качестве отдельных форм заболевания, так и зарубежным классификациям, относящим ПЭГ к категории вторичных глауком [61, 89, 142]. В целом, неоднородность данных литературы, касающихся распространенности ПЭС у пациентов с катарактой и ОУГ в нашей стране и в мире во многом может быть обусловлена как использованием различных классификаций, так и недостаточной выявляемостью ранних признаков синдрома [34, 53, 76, 117, 121, 141, 182].

    Далее, с учетом тесных клинико-патогенетических параллелей между развитием ОУГ и ПЭС в глазу при сопоставлении данных обследования пациентов в опытной группе и группе сравнения был определен комплекс местных и системных факторов риска, коррелирующих с развитием глаукомного процесса у пациентов с катарактой и ПЭС. С учетом доказанной взаимосвязи ПЭС с поражением общего сосудистого русла в качестве таких факторов были рассмотрены заболевания сердечно-сосудистой системы, а также определенные местные параметры глаза. Каждый клинический случай был охарактеризован 18-ю факторами риска, включающими как параметры глаза (стадия ПЭС, ПЗО, плотность ядра и толщина хрусталика (ХР), глубина передней камеры, пигментация УПК), так и общесоматический статус пациента (возраст, пол, наличие АТ, ГБ 2-3 стадии, ИБС, ИМ и ОНМК в анамнезе, ДЭП, НК, аритмии, тромбозов, сахарного диабета).

    При анализе параметров глаза было обнаружено статистически значимое увеличение стадии ПЭС и толщины хрусталика на глазах с ОУГ соответственно росту ее стадии и в сравнении с контролем. Была определена достоверная положительная корреляционная зависимость между степенью выраженности глазных проявлений ПЭС и стадией глаукомы, r=0,335 (р=0,00017). С учетом патогенетической концепции развития ОУГ на фоне ПЭС [2, 73, 193] можно предполагать, что увеличение толщины хрусталика на глазах с ПЭС и глаукомой соответственно росту ее стадии может способствовать как уменьшению параметров УПК, так и более выраженному трению утолщенного хрусталика о пигментный листок радужки с последующим выбросом пигмента и ПЭМ в дренажную зону, что ведет к нарушению оттока ВГЖ. Однако в настоящее время убедительных данных, описывающих корреляцию толщины хрусталика с развитием глаукомного процесса на глазах с ПЭС и катарактой в литературе не представлено.

    При оценке соматического статуса в опытной группе и группе сравнения было обнаружено достоверное повышение частоты встречаемости у пациентов с ОУГ и катарактой на фоне ПЭС таких заболеваний, как АТ, ГБ 2-3 стадии, ИБС, ДЭП, ИМ (p<0,05), что согласуется с данными ряда зарубежных и отечественных исследователей, отмечающих у пациентов с ПЭС частую выявляемость соматической кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии [15, 17, 98, 103, 108, 115].

    В результате, в качестве достоверных местных и системных факторов, ассоциированных с развитием глаукомного процесса у пациентов с катарактой и ПЭС, методом пошагового регрессионного анализа было выявлено 7, ранжированных по степени значимости: АТ, ИБС, стадия ПЭС, ГБ 2-3 стадии, толщина хрусталика, ДЭП, возраст (р<0,05). На основании полученных данных была выведена формула для расчета индекса риска развития глаукомы (ИР) в зависимости от наличия у пациента вышеуказанных статистически значимых факторов риска:

    ИР = 0,0035*ВОЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322, p<0,01

    

    Для расчета ИР в формулу подставляется численное значение возраста (лет), толщины хрусталика (мм), стадии ПЭС (1-3); при наличии у пациента какого-либо из 4-х соматических заболеваний в формулу подставляется 1, при отсутствии – 0. Значение ИР>2 соответствует повышенному риску развития ОУГ на глазах с катарактой и ПЭС.

    Зависимость величины ИР от возраста пациента может служить подтверждением инволюционного характера глаукомы как заболевания, ассоциированного с процессом старения организма [30, 37, 46]. Корреляция ИР со стадией ПЭС подтверждает результаты первого этапа исследования, указывая на этиопатогенетическую общность обоих патологических процессов. Взаимосвязь значениея ИР с наличием у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы (ГБ, АТ, ИБС, ДЭП) подтверждает значительный вклад сосудистых нарушений в развитие ОУГ на фоне ПЭС, что согласуется с данными литературы [160, 167]. Роль увеличенной толщины хрусталика в развитии нарушений гидродинамики и глаукомного процесса на глазах с ПЭС убедительно представлена на предыдущем этапе настоящего исследования.

    Для определения у пациентов с ПЭС влияния системных сердечно-сосудистых заболеваний на микроциркуляцию радужки и развитие нарушений гидродинамики и ОУГ, для 28 из них (10-ти пациентов опытной группы, 18-ти пациентов группы сравнения) были проведены исследования микроциркуляции переднего сегмента глаза при помощи метода ФИАГ. Для исследования отбирались глаза со светлой или слабопигментированной радужкой и одинаковой стадией ПЭС (1-2 стадия по классификации Ерошевской Е.Б, 1997г.), учитывалась выраженность у пациента сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и наличие или же отсутствие глаукомы.

    Было выделено 3 подгруппы пациентов: 1-я, 2-я, 3-я. 1-ю подгруппу составили 9 пациентов группы сравнения, при ИР<2 и небольшом количестве сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. 2-ю подгруппу составили 9 пациентов группы сравнения, с ИР>2 и выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. 3-ю подгруппу с составили 10 пациентов опытной группы с ОУГ 3 стадии на фоне выраженной сопутствующей сосудистой патологии.

    При анализе полученных ангиограмм в обследуемых группах обнаруживались признаки ангиопатии радужки, выраженность которых закономерно возрастала соответственно тяжести сопутствующей сосудистой патологии и была максимальной в 3-й подгруппе с ОУГ. Так, на глазах 2-й и 3-й подгрупп с сосудистыми факторами риска выявлялась потеря извитости сосудов радужки преимущественно в зрачковой зоне в 2-х и более секторах (более 60% случаев); зоны гипоперфузии умеренной (66,7% случаев во 2-й подгруппе) и выраженной степени (60% случаев в 3-й подгруппе); секторальные дефекты заполнения выраженной степени (80% случаев в 3-й подгруппе и 11,1% во 2-й подгруппе). В отсутствие ОУГ и сосудистых факторов риска (подгруппа 1) подобных изменений не наблюдалось. Можно предполагать, что более раннее вовлечение в патологический процесс сосудов зрачкового края радужки могло быть обусловлено менее крупным их калибром и меньшей толщиной гладкомышечного слоя в сравнении с сосудами цилиарной зоны, что соотносится с данными, представленными Кишкиной В.Я. (1989г.) для глаз с ОУГ [39].

    Проницаемость сосудов радужки также закономерно возрастала от 1-й до 3-й подгруппы и была наиболее выраженной на глазах с ОУГ на фоне ПЭС и общей сосудистой патологии. Так, просачивание флюоресцеина из радиальных сосудов радужки хотя бы в одном из секторов было выявлено в 77,8% случаев в подгруппе 2, в 90% случаев в подгруппе 3 и лишь в 33,3% случаев в подгруппе 1. Отличительным признаком для глаз с ОУГ и сосудистыми факторами риска являлось выявление в 70% случаев экстравазации флюоресцеина из новообразованных сосудов хотя бы в одном из секторов.

    Обнаруженные различия подтверждались также временными параметрами ФИАГ (время «рука-радужка», время полного контрастирования зрачкового края радужки) [39] , значения которых были наибольшими для глаз с глаукомой и сосудистыми факторами риска.

    Различная степень проявлений ангиопатии радужки в трех сравниваемых группах с одинаковой стадией ПЭС с одной стороны свидетельствует о корреляции нарушений микроциркуляции в сосудах радужки у пациентов с ПЭС с наличием у них общей сосудистой патологии, а с другой стороны подтверждает возможность обоснованного рассмотрения системных сердечно-сосудистых заболеваний в качестве факторов риска развития нарушений гидродинамики и ОУГ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, что согласуется с данными литературы [38, 86, 104, 174].

    На втором этапе была обследована основная группа - 240 глаз 120-ти пациентов в возрасте от 54 до 84 лет с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС различных стадий, для которых определялись ранние нарушения гидродинамики глаза с учетом рассматриваемых на 1-м этапе значимых факторов риска. На основании данных, полученных на первом этапе, проводился статистический расчет численного значения индекса риска развития глаукомы (ИР). Для детального изучения нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС основная группа была разделена на 4 подгруппы в зависимости от исходной величины ВГД и значения ИР. Подгруппа I – ВГД (Р0)≥21 мм рт. ст., значение ИР≥2; подгруппа II – Р0≥21 мм рт. ст., значение ИР<2; подгруппа III – Р0<21 мм рт. ст., значение ИР≥2; подгруппа IV (контроль) – Р0<21 мм рт. ст., ИР<2. Для диагностики нарушений гидродинамики глаза в основной группе проводилась тонография, суточная тонометрия по Маклакову с мониторингом АД, нагрузочная проба с кофеином, исследование аутоиммунного профиля.

    Для всех пациентов основной группы диагноз ОУГ был исключен на основании комплексного обследования.

    Для 85% пациентов подгрупп I, II, III значение тонографического показателя оттока ВГЖ (С) было на границе нормы или же незначительно снижено и колебалось от 0,13 - до 0,18, в то время как в контроле значение С находилось в пределах нормы и достоверно отличалось при сравнении с I-III подгруппами (р=0,0023).

    Для более детального изучения особенностей гидродинамики глаза в основной группе была проведена суточная тонометрия с мониторингом АД. При изучении характера суточных колебаний ВГД в подгруппах I-IV оценивались следующие показатели: максимальная амплитуда суточных флюктуаций ВГД - ΔВГДмакс (размах суточной кривой); максимальное значение ВГД в течение суток (ВГДмакс), характеризующее уровень суточной кривой. Сравнение четырех подгрупп между собой по критериям ВГДмакс и ΔВГДмакс позволило обнаружить статистически значимые различия (р=0,00002 и р=0,0005 соответственно), что подтверждалось и при попарном сравнении групп и таким образом отражало зависимость пиков и перепадов ВГД у пациентов с ПЭС как от его исходного уровня, так и от наличия факторов риска, а именно ПЭС 2-3 стадии, толщины хрусталика более 4,8 мм, возраста и сопутствующей сосудистой патологии (ГБ 2-3 стадии, АТ, ИБС, наличие ИМ или ОНМК в анамнезе).

    В ходе анализа данных суточной тонометрии у пациентов основной группы нами было выделено 4 типа суточных тонометрических кривых: «одновершинная», «двухвершинная», «ровная», «обратная». В случае «одновершинной» и «двухвершинной» кривых амплитуда пикового перепада ВГД в 97% случаев превышала 5 мм рт. ст., а пики подъемов ВГД, как правило, приходились на ночные часы. «Обратный» тип определялся в случаях постепенного роста ВГД с достижением максимального значения в утренние часы, размах кривой в 68% случаев превышал 5 мм рт. ст. «Ровный» тип кривой определялся в случае, когда величина перепадов ВГД не превышала 2-3 мм рт. ст. Было выявлено, что для глаз подгрупп I, II доминировали «одновершинная» (65% и 56% соответственно), а также «двухвершинная» кривая с двумя пиками подъема ВГД (17,6% и 11,7% соответственно). На глазах подгруппы III доминировал «обратный» тип кривой (42,3%), а для контроля в 84% случаев тонометрическая кривая была равномерной.

    При анализе полученных данных было обнаружено, что для большинства пациентов с ПЭС 3 стадии и Р0>21 мм рт. ст. на фоне сопутствующей сосудистой патологии был характерен «одновершинный» или же «двухвершинный» тип кривой. Ночные подъемы ВГД у таких пациентов предположительно могли быть обусловлены следующими причинами: ночным повышением активности парасимпатической нервной системы с последующим ростом продукции ВГЖ при нарушении механизмов ауторегуляции глазного кровотока на фоне ПЭС; снижением скорости циркуляции ВГЖ через трабекулу, содержащую частицы ПЭМ и пигмента; повышенным кровенаполнением вен глаза в положении лежа и замедлением венозного оттока вследствие низкой сократительной активности окружающих мышц [78, 212]. Следует отметить, что в качестве наиболее неблагоприятного типа кривой в связи с нестабильностью ВГД при повторыных его подъемах расценивался «двухвершинный» тип, который наиболее часто наблюдался на глазах подгруппы I с нарушением целости цинновой связки и подвывихом хрусталика (9 глаз, 81,8% случаев). Нестабильность ВГД при нарушении цинновой связки могла быть связана как с изменением параметров УПК на фоне усиленной подвижности хрусталика, так и с повышенным разрушением пигментного лиска радужки при трении о него подвывихнутого хрусталика с последующим выбросом пигмента в переднюю камеру. «Обратный» тип кривой преобладал на глазах подгруппы III с ИР>2 и Р0<21 мм рт. ст., при этом характерной особенностью на таких глазах была толщина хрусталика более 4,8 мм (93,5%). С учетом вышеперечисленных механизмов, объясняющих подъем ВГД на глазах с ПЭС в ночные часы, можно предположить, что на фоне исходно нормального ВГД декомпенсация механизмов регуляции гидродинамики происходит медленнее, что вызывает некоторое «смещение» пика ВГД с ночного периода на ранние утренние часы. Кроме того среди причин появления «обратной» кривой может иметь место и механический фактор, т. к. в ночные часы в горизонтальном положении пациента при значительном истончении и ослаблении цинновой связки при 3 стадии ПЭС возможно некоторое смещение утолщенного хрусталика кзади, что вызывает улучшение оттока ВГЖ и снижение ВГД, в то время как в утренние часы (7.00-9.00) может наблюдаться смещение хрусталика кпереди с его трением о пигментный листок радужки и выбросом пигмента, что ведет к нарушению оттока ВГЖ и росту ВГД. В целом, характер суточных тонометрических кривых у пациентов с катарактой и ПЭС позволяет определить у них признаки, указывающие на нарушения гидродинамики глаза, а именно: 3 стадия ПЭС, толщина хрусталика более 4,8 мм, подвывих хрусталика, уровень ВГД(Р0)>21 мм рт. ст., наличие соматической сердечно-сосудистой патологии.

    В следующей части работы был проанализирован характер взаимосвязи уровня АД и ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС, так как известно, что механизм ауторегуляции кровотока в сосудах зрительного нерва определяется соотношением величин этих показателей и взаимосвязан с состоянием гидродинамики глаза. При этом нарушения ауторегуляции кровотока определяются на основании обратного характера зависимости АД и ВГД, что отражает нарушения гидродинамики глаза [21, 83, 120, 142]. Проведенный анализ корреляции у пациентов основной группы подъемов ВГД с уровнем АД в ходе суточного мониторинга выявил, что в 59,5% случаев для подгруппы I, в 46% случаев для подгруппы III пики подъема ВГД обнаруживались на фоне эпизодов повышения АД, что отражало правильное функционирование механизмов ауторегуляции глазного кровотока [83, 120, 127]. И тем не менее наличие у пациентов I и III групп соматической сосудистой патологии может быть толчком для возможного нарушения этих механизмов, что имеет прогностически неблагоприятное значение для гидродинамики глаза.

    Кроме того, опираясь на сосудистую теорию патогенеза глаукомы, нельзя исключать и роли ишемических механизмов в формировании глазной гипертензии на фоне роста АД у пациентов I и III подгрупп. Замедление кровотока в системе внутренней сонной и глазничной артерии на фоне АТ, ГБ может вести к процессам гипоперфузии и ишемизации зоны трабекулы, что способствует ухудшению оттока ВГЖ и повышению ВГД [36, 37, 42, 82].

    В свою очередь, для части пациентов подгрупп I и III (23,5% и 7,6% случаев соответственно) обнаруживался обратный характер зависимости величины АД и ВГД, что заставило предполагать у них нарушение механизмов ауторегуляции глазного кровотока и высокую вероятность прогрессирования нарушений гидродинамики [21, 83, 120, 127]. Как правило, для таких пациентов во всех случаях наблюдалась 3 стадия ПЭС с отложениями ПЭМ по всей окружности зрачка и на передней капсуле хрусталика, а в анамнезе присутствовала острая сосудистая патология (ИМ или ОНМК). Можно предполагать, что выявленные расстройства ауторегуляции могли быть следствием васкулопатии на фоне 3 стадии ПЭС и тяжелой системной сосудистой патологии, а механизм повышения ВГД являлся смешанным, так как происходил не только компенсаторно, но и за счет механического нарушения оттока ВГЖ при развитом ПЭС.

    Для большинства пациентов подгрупп II и IV уровень АД оставался стабильным в течение суток. Однако в 26,5% случаев для пациентов подгруппы II с офтальмогипертензией, 3 стадией ПЭС и 4 степенью пигментации УПК также выявлялся обратный тип зависимости АД и ВГД, отражающий нарушение ауторегуляции глазного кровотока, что свидетельствовало о нарушениях гидродинамики и могло объясняться васкулопатией на фоне 3 стадии ПЭС. Таким образом, характер корреляции АД и ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС позволил выделить пациентов с нарушениями гидродинамики глаза и повышенным риском развития глаукомного процесса.

    Учитывая недостаточную изученность факторов, влияющих на уровень и величину перепадов ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС [116, 178, 188], методом пошагового регрессионного анализа была изучена степень влияния на величину ΔВГДмакс и ВГДмакс у таких пациентов различных местных и общесоматических признаков, среди которых: стадия ПЭС, ВГД, ПЗО, толщина хрусталика, глубина передней камеры, пигментация УПК, показатели ЭФИ, отток ВГЖ (С), возраст, пол, АД, АТ, ГБ, ИБС, ИМ и ОНМК в анамнезе, ДЭП, аритмия, варикозная болезнь, СД.

    Обнаружено, что факторами, достоверно коррелирующими с величиной ΔВГДмакс (в порядке, соответствующем их значимости), были следующие: ВГД, АД, ИМ, стадия ПЭС. В случае ВГДмакс такими факторами стали: уровень исходного ВГД, АД, ОНМК, стадия ПЭС, толщина хрусталика.

    Влияние исходного ВГД на величину ΔВГДмакс и ВГДмакс доказано и подтверждается данными различных авторов [25, 105, 132]. Зависимость ВГД и его перепадов от наличия в анамнезе острой сосудистой патологии и от уровня АД у пациентов с ПЭС соответствует сосудистой теории патогенеза ОУГ, указывающей, что наличие системных сосудистых заболеваний может обусловливать ишемические процессы в дренажной зоне с последующим нарушением оттока ВГЖ и ростом ВГД [40, 47, 82, 215, 218]. Корреляция стадии ПЭС с величиной перепадов ВГД может объясняться скачкообразным выбросом пигмента из пигментного листка радужки при 3 стадии синдрома, что способствует перепадам ВГД, т. к. активность фагоцитоза оказывается недостаточной для удаления пигмента в зоне трабекулы. Влияние толщины хрусталика на максимальный уровень ВГД может быть обусловлено не только механической блокадой УПК, но и большим трением увеличенного хрусталика о пигментный листок радужки с последующей дисперсией пигмента на структурах УПК.

    На основании полученных данных были выведены формулы для прогнозирования величины максимальной амплитуды колебаний ВГД и максимального суточного уровня ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС:

    ΔВГДмакс = 0,37*ПЭС + 0,89*ИМ + 0,029*АД + 0,123*ВГД – 1,95

    ВГДмакс = 1,01*ПЭС + 0,99*ХР + 1,41*ОНМК + 0,04*АД + 0,31*ВГД +7,16

    Для расчета величин ΔВГДмакс и ВГДмакс в формулу подставляется численное значение АД (мм рт. ст.), ВГД(Р0) (мм рт. ст.), стадии ПЭС (1-3), толщины хрусталика (мм). При наличии в анамнезе ИМ или ОНМК в формулу подставляется 1, при отсутствии – 0. После проведения арифметических действий у пациентов с ПЭС и катарактой вычисляется ожидаемая величина ΔВГДмакс и ВГДмакс, что является альтернативным способом оценки этих показателей без проведения трудоемкой процедуры суточной тонометрии.

    Дополнительным методом диагностики нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС было проведение функциональной нагрузочной пробы с кофеином, так как известным условием для роста ВГД является вызываемое препаратом повышение продукции ВГЖ [21, 78]. Отсутствие компенсаторного повышения оттока ВГЖ на 60-й минуте после введения препарата свидетельствовало о нарушениях гидродинамики глаза [38, 78]. Функциональная проба была проведена на 28 глазах 28-ми пациентов подгруппы I, на 32 глазах 32-х пациентов подгруппы II, 32 глазах 32-х пациентов подгруппы III и на 10 глазах 10-ти пациентов подгруппы IV. ВГД после подкожного введения 0,2 мл 10% кофеин-бензоата натрия измерялось тонометром Маклакова в течение часа с интервалом 1 раз в 15 мин, в начале и в конце обследования проводилась тонография.

    Учитывая динамику уровня ВГД после введения кофеина для всех обследованных глаз было выделено 3 наиболее характерных типа тонометрических кривых. При первом и втором варианте кривой отмечался рост ВГД по сравнению с исходным уровнем более чем на 5 мм рт. ст., ВГД оставалось повышенным, при этом отличием являлось отсутствие в конце исследования компенсации ВГД для первого типа кривой и его частичная компенсация для второго типа. При третьем типе кривой значительных подъемов ВГД не наблюдалось.

    1-й тип кривой был наиболее характерен для глаз подгрупп I (71,4%) и II (50%) при Р0>21 мм рт. ст., и отражал значительные расстройства регуляции гидродинамики, что подтверждалось выраженным подъемом ВГД в ответ на действие кофеина и незначительным компенсаторным изменением оттока ВГЖ в конце исследования (до 0,19±0,05). Для пациентов с сосудистыми факторами риска (подгруппа III) наблюдались подъемы ВГД с частичной компенсацией (2-й тип ответной реакции - 53,1%), что подтверждалось недостаточностью компенсаторного повышения оттока ВГЖ (с 0,20±0,07 до 0,23±0,08, p>0,05). 3-й тип кривой отражал сохранность механизмов регуляции гидродинамики глаза и был характерен для контроля.

    Таким образом, полученные в ходе нагрузочной пробы данные обнаружили, что наиболее значимым фактором, обусловливающим нарушение компенсаторных механизмов гидродинамики глаза, является офтальмогипертензия (Р0>21 мм рт. ст.), что соотносится с данными некоторых исследователей [72, 92, 118, 126]. Однако наличие сосудистых факторов риска в половине случаев также обусловливает отсутствие компенсации ВГД, что подтверждает целесообразность их учета при диагностике нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС.

    Следующим этапом для изучения взаимосвязи иммунной системы с ранними нарушениями гидродинамики глаза, ведущими к ОУГ у пациентов с ПЭС, для части из них проводилась оценка аутоиммунного профиля, так как известно, что стойкие изменения уровня определенных ауто-АТ нередко предшествуют клинической манифестации патологии и могут быть использованы в прогностических целях [8, 35]. С учетом системной васкулопатии при ПЭС, а также многофакторного характера ОУГ, изменение уровня определенных ауто-АТ могло являться одним из маркеров вероятного развития нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС.

    Иммунологическое исследование проводилось с участием 45 пациентов женского пола с 3 стадией ПЭС, в возрасте от 70 до 84 лет, для которых производилось определение уровня сывороточных аутоантител (ауто-АТ) к 16-ти антигенам стенки сосудов, факторов крови, органов и тканей мезенхимального происхождения с использованием технологии твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Подгруппу А составили 15 пациентов с пограничным ВГД (Р0>21 мм рт. ст.), ИР<2 и небольшой соматической отягощенностью. Подгруппу В составили 14 пациентов с Р0>21 мм рт. ст., ИР>2 при наличии выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ 2-3стадии, АТ, ИБС, ДЭП, ИМ, ОНМК). Подгруппу С составили 16 пациентов, имеющих ОУГ 3 стадии на фоне значительной выраженности общей сосудистой патологии.

    Для всех обследуемых пациентов было характерно снижение общей иммунологической реактивности сыворотки крови, что могло быть отражением возрастного угасания всех звеньев иммунного ответа, и провоцировать последующий компенсаторный рост продукции в организме различных ауто-АТ (подгруппа А: -20,6±3,5%; подгруппа В: -21,4±4,2%; подгруппа С: -22,6±2,7%). Для всех показателей определялась величина отклонения от популяционной нормы в процентах.

    В подгруппах В и С обнаруживалось повышенное содержание ауто-АТ к антигенам кардиомиоцитов СоМ-0.2 (2,03±8,42 и 2,57±6,92 соответственно), обнаруживающее большой разброс, что могло соответствовать выраженности проявлений ИБС, согласуясь с аутоиммунной теорией патогенеза заболевания, согласно которой в крови у пациентов с ИБС отмечается повышенный уровень различных кардиотропных ауто-АТ (Cos-05-40, Com-0.2, cardiac myosin L и др.) [19, 145, 164].

    У всех обследуемых пациентов было обнаружено превышение среднестатистической популяционной нормы уровня ауто-АТ к цитоплазме нейтрофилов – ANCA (подгруппа А - 2,85±2,93%, В – 5,67±3,32%, С - 9,75±3,58%); ауто-АТ к мембранному антигену тромбоцитов - TrМ-03 (подгруппа А – 0,29±3,61%; В – 1,8±3,43%; С – 7,0±4,51%), а также к β1-адренорецепторам (подгруппа А – 8,42±4,63%; В - 10,46±7,92%; С – 13,13±3,96%) (р<0,05). Уровень данных ауто-АТ достигал наибольших значений у пациентов с глаукомой (подгруппа С) и коррелировал с наличием сосудистых факторов риска (р<0,05).

    Известно, что повышенный уровень ауто-АТ к цитоплазме нейтрофилов является отражением дисфункции эндотелия и развивающегося воспалительного процесса в сосудистой стенке. Данные ауто-АТ могут активировать нейтрофилы, вызывая их дегрануляцию, продукцию реактивных окислительных метаболитов, секрецию провоспалительных цитокинов, воздействующих на эндотелий сосудов. Кроме того, ANCA усиливают адгезию нейтрофилов к эндотелиальному монослою, что способствует лизису эндотелиоцитов [8, 19, 23]. В свою очередь, появление ауто-АТ к мембранному антигену тромбоцитов TrM-03 является проявлением нарушений системы гемоваскулярного гемостаза, ауто-АТ усиливают разрушение тромбоцитов, высвобождение из них тромбоцитарных факторов свертывания и воспаления, а образующиеся патологические иммунные комплексы оседают на эндотелии сосудов, что вызывает нарушение проницаемости сосудистой стенки и значительно увеличивает риск внутрисосудистого тромбообразования, способствуя нарушению функционального состояния сосудов [23, 35]. Предполагается, что помимо кардиомиоцитов местом локализации β1-адренорецепторов является эндотелий сосудов [19, 23, 145]. По нашему мнению, ауто-АТ к β1-адренорецепторам, помимо кардиотропного действия и участия в образовании патологических циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), могут оказывать и непосредственное разрушающее воздействие на эндотелиоциты.

    Эндотелиальная дисфункция при ПЭС как правило имеет многофакторный характер и может быть связана как с непосредственным повреждением сосудистой стенки субэндотелиальными депозитами ПЭМ и связывающимися с рецепторами эндотелия ауто-АТ, так и с диапедезным отложением в стенке сосудов ЦИК, а также может усугубляться сопутствующими метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высокой частотой наблюдаемыми у пациентов с ПЭС [59, 67, 111]. Согласно полученным данным, выраженность эндотелиальной дисфункции заметно возрастает в случаях ОУГ на фоне ПЭС и при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, что позволяет предполагать роль дисфункции эндотелия и расстройств микроциркуляции в патогенезе нарушений гидродинамики и глаукомного процесса у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

    Таким образом, на основании проведенного комплексного двухэтапного исследования был разработан диагностический алгоритм для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС. Данный алгоритм может применяться: для пациентов в возрасте старше 45 лет; с ПЗО в пределах 22-25 мм; с открытым УПК; при отсутствии глаукомного процесса; в случае пограничного или нормального ВГД (Р0); при любой стадии ПЭС на глазу и при катаракте I-V степени плотности (Buratto L., 1999г.); при умеренно пониженных или находящихся на границе нормы значениях тонографического показателя оттока ВГЖ (0,11≤C≤0,17).

    В рамках проведения комплексного стандартного офтальмологического обследования необходимо: определить стадию ПЭС на глазу (согласно классификации Ерошевской Е.Б., 1997г.); оценить степень пигментации УПК; измерить уровень ВГД по Маклакову и определить величину Р0 путем вычитания из полученного значения 5 мм рт. ст.; определить толщину хрусталика; измерить величину АД ((АДсист+АДдиаст)/2); оценить возраст пациента, а также наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, включающих: АТ, ГБ, ИБС, ДЭП, ИМ в анамнезе. Затем производится расчет значений индекса риска развития глаукомы (ИР) и ΔВГДмакс по формулам:

    ИР = 0,0035*ВОЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322

    ΔВГДмакс = 0,37*ПЭС + 0,89*ИМ + 0,029*АД + 0,123*ВГД – 1,95

    Учитывая значения ИР, ΔВГДмакс, стадию ПЭС, величину Р0, сопутствующую сердечно-сосудистую патологию можно определить следующие категории пациентов с ранними нарушениями гидродинамики глаза:

    1. Пациенты со 2-3 стадией ПЭС, ИР>2, P0>21 мм рт. ст., ΔВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых ожидается «одновершинная» или «двухвершинная» суточная кривая и преимущественно первый тип реакции ВГД в ответ на действие кофеина в ходе нагрузочной пробы;

    2. Пациенты со 2-3 стадией ПЭС; ИР>2, нормальным ВГД (P0<21 мм рт. ст.), ΔВГДмакс>5 мм рт. ст. и толщиной хрусталика более 4,8 мм, для которых ожидается «обратный» тип суточной кривой, второй и первый тип реакции ВГД в ответ на действие кофеина;

    3. Пациенты с 3-й стадией ПЭС, ИР>2, ΔВГДмакс>5 мм рт. ст., нормальным или пограничным ВГД и подвывихом хрусталика, для которых характерна «двухвершинная» тонометрическая кривая и первый тип ответной реакции на действие кофеина;

    4. Пациенты с 3-й стадией ПЭС и выявлением ПЭМ по всей окружности зрачка; с ИР>2 и наличием в анамнезе острой сердечно-сосудистой патологии (ИМ или ОНМК); с ΔВГДмакс>5 мм рт. ст., нормальным или пограничным ВГД, для которых характерны нарушения ауторегуляции глазного кровотока и первый и второй тип реакции ВГД в ответ на введение кофеина;

    5. Пациенты с 3 стадией ПЭС, сопровождаемой 4 степенью пигментации УПК; ИР<2 при отсутствии соматической сосудистой патологии; P0>21 мм рт. ст.; ΔВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых характерны нарушения ауторегуляции глазного кровотока и второй и первый тип реакции ВГД в ответ на введение кофеина.

    Для остальных пациентов с ИР<2, ΔВГДмакс<5 мм рт. ст., не попадающих в рассматриваемые выше группы, нарушения гидродинамики глаза можно считать маловероятными. Преимуществом предлагаемого диагностического алгоритма является его доступность и возможность применения в условиях поликлинического приема, что позволит избежать необходимости проведения для каждого пациента дорогостоящих, трудоемких исследований.

    Предложенный способ раннего определения нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС указывает на возможности дальнейшей тактики их ведения. Согласно существующим стандартам (данные национального руководства по глаукоме), общепринятые сроки наблюдения пациентов с глаукомой с обязательным контролем ВГД составляют один раз в три месяца, а сроки наблюдения больных с подозрением на глаукому – один раз в шесть месяцев, при этом Тахчиди Х.П., Шпак А.А. (2004г.) предлагают наблюдать пациентов с сопутствующими факторами риска развития ОУГ (отягощенная по глаукоме наследственность, тонкая роговица, аметропии средней и высокой степеней, общая сосудистая патология и др.) с периодичностью 1 раз в год [27, 76]. Опираясь на имеющиеся стандарты, по нашему мнению в качестве оптимальных сроков наблюдения для пациентов с катарактой на фоне ПЭС и ранними нарушениями гидродинамики глаза должен быть динамический осмотр 1 раз в 3-6 месяцев.

    Включение увеличенной толщины хрусталика, а также его подвывиха в число факторов риска гидродинамических нарушений может указывать на целесообразность проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ для пациентов с осложненной катарактой, ПЭС и ранними нарушениями гидродинамики в том числе и с целью нормализации гидродинамики глаза, однако данный вопрос требует отдельного рассмотрения и будет более детально освящен в последующих исследованиях.


Страница источника: 128
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru