Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Взаимосвязь местных и системных факторов риска с развитием ОУГ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС


1----------

     Высокая частота встречаемости ПЭС у пациентов с ОУГ в возрасте старше 45 лет (до 100% случаев) отражает тесную взаимосвязь ПЭС с глаукомой, однако не объясняет причин развития этого заболевания только у определенной части пациентов с ПЭС. Учитывая наличие при ПЭС системной васкулопатии, у пациентов опытной группы (n=185 пациентов) и в группе сравнения (n=75 пациентов) был произведен анализ количества и выраженности сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могли рассматриваться наряду с параметрами глаза в качестве возможных факторов риска развития нарушений гидродинамики глаза, способствующих развитию ОУГ. Каждый пациент рассматривался в качестве отдельного клинического случая. При асимметричном течении глаукомного процесса (76 пациентов - 40,1% случаев) при анализе данных учитывался глаз, имеющий большую стадию глаукомы и большую выраженность ПЭС, при одинаковой стадии ПЭС и ОУГ обследовался правый глаз.

    Для каждого клинического случая были исследованы 18 признаков (факторов риска), характеризующих как параметры глаза (стадия ПЭС, величина передне-задней оси глаза (ПЗО), плотность ядра хрусталика (ЯДРО), толщина хрусталика (ХР), глубина передней камеры (ПК), пигментация УПК), так и общесоматический статус пациента (возраст (ВОЗР), пол, наличие атеросклероза (АТ), гипертонической болезни 2-3 стадии (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда в анамнезе (ИМ), острой недостаточности мозгового кровообращения в анамнезе (ОНМК), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), недостаточности кровообращения (НК), аритмии (АР), тромбозов периферических сосудов (ТР), сахарного диабета (СД)).

    Характеристика изучаемых местных факторов риска развития ОУГ (параметров глаза) в обследуемых группах представлена в таблице 9.

    Для части исседуемых параметров различия их значений между группами были статистически значимы, а для остальных были выявлены лишь определенные тенденции.

    Обнаружено статистически значимое увеличение толщины хрусталика на глазах с глаукомой соответственно росту ее стадии (от 4,56±0,57 в 1-й опытной группе до 4,74±0,49 во 2-й и 4,78±0,39 в 3-й опытной группе) и при сопоставлении данных с группой сравнения (4,50±0,28), р=0,0025 (табл.9). Увеличение толщины хрусталика на глазах с ПЭС способствует более выраженному его трению о пигментный листок радужки с последующим усиленным выбросом пигмента и ПЭМ в переднюю камеру и оседанием его на структурах дренажной зоны, что ухудшает отток ВГЖ.

    Рост стадии ПЭС на глазах соотносился с увеличением стадии глаукомы, что являлось наглядным подтверждением достоверной корреляции между этими параметрами (р=0,00017), полученной при расчетах на предыдущем этапе. Так, в 1-й опытной группе стадия ПЭС составила в среднем 1,4±0,6, во 2-й – 2,0±1,1, в 3-й – 2,4±0,7, в 4-й – 2,7±0,5, а в группе сравнения – 1,6±0,8 (табл.9).

    Было прослежено соответствие между увеличением степени пигментации УПК на глазах с ПЭС и ростом стадии глаукомы (табл.9). Так, в 1-й опытной группе степень пигментации УПК составила в среднем 1,6±0,4, во 2-й опытной группе – 2,3±0,7, в 3-й – 2,8±0,6, в 4-й – 2,7±0,4. Различия являлись статистически значимыми (р=0,024). Уменьшение пигментации УПК при терминальной стадии глаукомы и 3 стадии ПЭС могло объясняться характерной для таких глаз атрофией пигментного листка радужки и практически полным вымыванием пигмента.

    Достоверных различий величины ПЗО в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й опытной группах и в группе сравнения вывлено не было (р=0,39) (табл.9).

    Прослеживалась тенденция к увеличению глубины передней камеры на глазах с далекозашедшей стадией глаукомы и выраженной стадией ПЭС: от 2,91±0,46 и 2,87±0,57 в 1-й и 2-й опытной группах до 3,21±0,56 и 3,31±0,36 в 3-й и 4-й опытной группах, однако различия были недостоверными (р=0,25) (табл.9). При этом углубление передней камеры на фоне 3-й стадии ПЭС может объясняться нарушением структуры цинновой связки с ее истончением и частичной деструкцией, что вызывает смещение хрусталика.

    Наибольшая плотность ядра хрусталика была характерна для глаз с далекозашедшей и терминальной стадией глаукомы (2,9±0,6 – 3-я опытная группа и 3,5±0,5 – 4-я опытная группа), что соотносилось с ростом стадии глазного ПЭС (табл.9). В группе с начальной и развитой стадией глаукомы плотность ядра составила: 1,8±0,8 и 2,3±0,8 – соответственно, а в группе сравнения – 2,5±0,8, однако различия по данному признаку были недостоверны (р=0,156). Выявленные тенденции отражали взаимосвязь проявлений ПЭС не только с развитием глаукомного процесса, но и осложненной на фоне ПЭС катарактой.

    В целом, прослеженные закономерности подтверждают наличие клинико-патогенетических параллелей между развитием ОУГ, катаракты и ПЭС в глазу и отражают возможность влияния ряда параметров глаза на его гидродинамику.

    У обследованных пациентов опытной группы была обнаружена высокая частота встречаемости различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, соответствующая увеличению стадии глаукомы. Среди рассматриваемых факторов риска превалировали: АТ, ГБ 2-3 стадии, ИБС, ДЭП, ИМ. Частота встречаемости этих заболеваний в опытной группе (n=185) достоверно превышала таковую в группе сравнения (n=75) (p<0,05). Суммарные данные о распространенности соматической сосудистой патологии у пациентов в обследуемых группах представлены в таблице 10.

    Для количественной оценки взаимосвязи между определенными местными и системными факторами риска и наличием и выраженностью глаукомного процесса у пациентов с ПЭС был использован метод регрессионного анализа. Для каждого из 18-ти учитываемых признаков (факторов риска), включающих как параметры глаза, так и общие сосудистые заболевания, было рассчитано значение коэффициента регрессии (КР), отражающего удельный вклад каждого фактора в общее уравнение регрессии, определяющее стадию глаукомы (табл.11). В таблице 11 отражена степень достоверности и стандартная ошибка для каждого из коэффициентов. Вычислен множественный коэффициент корреляции (r=0,5536, р=1,900Е-13), отражающий комплексную взаимосвязь изучаемых факторов с развитием глаукомного процесса.

    Суммарное уравнение регрессии, учитывающее 18 изучаемых факторов риска представлено ниже:

    Риск развития глаукомы = -0,1135*ПОЛ + 0,0075*ВОЗР – 1,066*ЯДРО + 0,1924*ПЭС – 0,0635*ПЗО + 0,3876*ХР – 0,1504*ПК + 0,1878*ПИГМ + 0,5344*АТ + 0,2183*ГБ + 0,3348*ИБС + 0,3387*ИМ - 0,2044*ОНМК + 0,2984*ДЭП + 0,0279*АР - 0,1432*ТР + 0,3563*НК - 0,1704*СД + 0,6836

     Удельный вклад в уравнение регрессии факторов, вычисленных как статистически незначимых, отрицательно сказывался на общей степени достоверности. При помощи метода пошагового регрессионного анализа была определена достоверная прогрессирующая встречаемость при глаукоме 7-ми факторов риска, ранжированных по степени значимости: АТ, ИБС, стадия ПЭС, ГБ, толщина хрусталика (ХР), ДЭП, возраст. Для этих параметров значения коэффициента регрессии (КР) определялись как достоверные (р<0,05). Можно также отметить достаточно высокие значения КР для таких факторов, как ИМ (КР=0,3387, р=0,083) и НК (КР =0,3563, р=0,0503), отражающих тяжесть течения ИБС, рассматриваемой в качестве статистически значимого фактора (табл.11).

    На основании проведенных расчетов была выведена формула для вычисления индекса риска развития глаукомы (ИР) в зависимости от наличия у пациента 7-ми статистически значимых признаков, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального – АТ, затем ИБС, ПЭС, ГБ, ХР, ДЭП, ВОЗР) до уровня, не ухудшающего достоверность:

    *ИР = 0,0035*ВОЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322, p<0,01

    (*Решение о выдаче патента РФ № 2508043 с приоритетом от 09.09.13).

    Значение множественного коэффициента корреляции при учете 7-ми статистически достоверных параметров составляет 0,5315, (p<0,01). По указанной формуле можно произвести расчет индекса риска развития ОУГ у пациентов с глазными проявлениями ПЭС. Для этого в формулу подставляется численное значение возраста (лет), толщины хрусталика (мм), стадии ПЭС (1-3). При наличии у пациента какого-либо из 4-х соматических заболеваний в формулу подставляется 1, при отсутствии – 0. После проведения арифметических действий можно получить цифру, отражающую зависимость риска развития глаукомы от семи параметров. Также были определены критические значения для численных показателей в составе формулы, превышение которых соответствует повышенному риску развития глаукомы, а именно: для толщины хрусталика – 4,8 мм, для возраста – 75 лет.

    При значении показателя ИР более 2 прогнозируется повышенный риск развития ОУГ на глазах с ПЭС. Для каждого клинического случая была проведена параллель между ожидаемой по расчетам и наблюдаемой стадией глаукомы (табл.12). Численные значения отклонений в 80% случаев по модулю не превышали 1, что подтверждало достоверность полученной формулы риска.

    Учитывая полиэтиологический, многофакторный характер ОУГ, рассматривая только некоторые из провоцирующих ее развитие факторов, невозможно говорить о полном соответствии полученного при расчетах значения ИР и ожидаемой стадии глаукомы. Однако рассчитанное значение ИР может указывать на группу пациентов с ПЭС, для которых последующее развитие глаукомного процесса может быть наиболее вероятным.

    Таким образом, полученная формула позволяет выделить из числа предполагаемых факторов риска развития ОУГ у пациентов с катарактой и ПЭС те, которые могут быть без затруднений проанализированы уже на этапе амбулаторного приема пациентов, что говорит о возможности применения этой формулы в качестве скрининговой методики для оценки вероятности развития у таких пациентов ОУГ.

    Клинические примеры

    Пример 1. Больная К., 78 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС, гиперметропия слабой степени. Жалобы на снижение зрения. Острота зрения с коррекцией OD =0,4, OS =0,6. ВГД - OD=21, OS=22 мм рт.ст. Толщина хрусталика ОD - 5,3 мм, OS – 5,0 мм. По данным кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Результаты компьютерной статической периметрии выявили единичные парацентральные скотомы (4 – на ОD, 3- на OS), на OD: MD (mean deviation) - 5,4 дБ и PSD (patern standart deviation) 4,2 дБ, на OS MD –2,2 дБ и PSD 3,5 дБ, процент ошибок - ложнопозитивных - 6% и ложнонегативных - 5%.

    OU: Биомикроскопически определялись псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (на OD более выраженные, чем на OS), пигментная кайма разрушена, на OD имела вид целофановой пленки. Россыпь пигмента по поверхности радужки. Мидриаз OD - 3,5 мм, OS - 4,5 мм. OU - Пигментация УПК III степени. Диагностирована 3 стадия ПЭС на OD и 2 стадия на OS. Офтальмоскопически: OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, величина экскавации – 0,4, макулярная зона за флером.

    При анализе медицинской документации и сборе анамнеза обнаружена информация о сопутствующих заболеваниях: АТ, ГБ 2 стадии, риск 2, ИБС, стенокардия напряжения 2 функционального класса (фк), НК I стадии. Значение ИР составило:

    ИР (OD)= 0,0035*78 + 0,173*3 + 0,094*5,3+ 0,528 + 0,377 + 0,388- 0,322 = 2,25

    ИР (OS)= 0,0035*78 + 0,173*2 + 0,094*5,0+ 0,528 + 0,377 + 0,388- 0,322 =2,04

    Значение показателя ИР указывает на повышеннй риск развития ОУГ на обоих глазах.

    При обследовании пациентки через 11 месяцев острота зрения не изменилась, ВГД OD=27, OS=22 мм рт.ст. Границы периферического поля зрения не изменились, а в парацентральной области на OD обнаруживались некраевые скотомы в количестве 11 штук, из которых 6 имели p<1%, MD -6,5 дБ, PSD 6,7 дБ; на OS обнаружены 5 некраевых скотом с p<5%, MD – 4,8 дБ, PSD 3,2 дБ, ложнопозитивных ошибок – 4%, ложнонегативных 4%.

    Выставлен диагноз: OD - открытоугольная глаукома Iв стадии, назначено лечение. OS – подозрение на глаукому, повторный осмотр через 3 месяца.

    Пример 2. Больная Т., 69 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС. Жалобы на затуманивание зрения.

    Острота зрения с коррекцией: OD =0,7, OS =0,6. Тонометрия по пневмотонометру: ВГД - OD=20, OS=20 мм рт.ст. Толщина хрусталика ОD – 3,8 мм, OS – 4,0 мм. По показателям кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Результаты компьютерной периметрии значительных изменений не выявили: на ОD и ОS единичные парацентральные скотомы, на OD: MD – 2,3 дБ и PSD 3,4 дБ, на OS: MD – 1,9 дБ и PSD 3,2 дБ, процент ошибок - ложнопозитивных 4% и ложнонегативных -5%.

    OU: биомикроскопически определялись легкие отложения ПЭМ по зрачковому краю, частичная деструкция пигментной каймы, единичные зерна пигмента на поверхности радужки. Мидриаз 6 мм. Диагностирован ПЭС 1 стадии. Офтальмоскопически: ОU- ДЗН бледно-розовый, границы четкие, величина экскавации – 0,3, макулярная зона за флером.

    Из сопутствующих заболеваний – АТ, хронический холецистит.

    Значение ИР составило:

    ИР (OD)= 0,0035*69 + 0,173*1 + 0,094*3,8+ 0,528 - 0,322 = 0,86

    ИР (OS)= 0,0035*69 + 0,173*1 + 0,094*4,0+ 0,528 - 0,322 = 0,88

    Учитывая значения показателей ИР<2, развитие ОУГ не прогнозируется.

    При осмотре через 11 месяцев: острота зрения OU не изменилась, ВГД- OD=21, OS=19 мм рт. ст. Результаты кинетической и компьютерной статической периметрии значительных изменений не выявили. Офтальмоскопия OU – без изменений. Клинические признаки глаукомной нейрооптикопатии не обнаруживались.


Страница источника: 57
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru