Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Взаимосвязь местных и системных факторов риска с развитием ОУГ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС


1----------

     Высокая частота встречаемости ПЭС у пациентов с ОУГ в возрасте старше 45 лет (до 100% случаев) отражает тесную взаимосвязь ПЭС с глаукомой, однако не объясняет причин развития этого заболевания только у определенной части пациентов с ПЭС. Учитывая наличие при ПЭС системной васкулопатии, у пациентов опытной группы (n=185 пациентов) и в группе сравнения (n=75 пациентов) был произведен анализ количества и выраженности сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могли рассматриваться наряду с параметрами глаза в качестве возможных факторов риска развития нарушений гидродинамики глаза, способствующих развитию ОУГ. Каждый пациент рассматривался в качестве отдельного клинического случая. При асимметричном течении глаукомного процесса (76 пациентов - 40,1% случаев) при анализе данных учитывался глаз, имеющий большую стадию глаукомы и большую выраженность ПЭС, при одинаковой стадии ПЭС и ОУГ обследовался правый глаз.

    Для каждого клинического случая были исследованы 18 признаков (факторов риска), характеризующих как параметры глаза (стадия ПЭС, величина передне-задней оси глаза (ПЗО), плотность ядра хрусталика (ЯДРО), толщина хрусталика (ХР), глубина передней камеры (ПК), пигментация УПК), так и общесоматический статус пациента (возраст (ВОЗР), пол, наличие атеросклероза (АТ), гипертонической болезни 2-3 стадии (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда в анамнезе (ИМ), острой недостаточности мозгового кровообращения в анамнезе (ОНМК), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), недостаточности кровообращения (НК), аритмии (АР), тромбозов периферических сосудов (ТР), сахарного диабета (СД)).

    Характеристика изучаемых местных факторов риска развития ОУГ (параметров глаза) в обследуемых группах представлена в таблице 9.

    Для части исседуемых параметров различия их значений между группами были статистически значимы, а для остальных были выявлены лишь определенные тенденции.

    Обнаружено статистически значимое увеличение толщины хрусталика на глазах с глаукомой соответственно росту ее стадии (от 4,56±0,57 в 1-й опытной группе до 4,74±0,49 во 2-й и 4,78±0,39 в 3-й опытной группе) и при сопоставлении данных с группой сравнения (4,50±0,28), р=0,0025 (табл.9). Увеличение толщины хрусталика на глазах с ПЭС способствует более выраженному его трению о пигментный листок радужки с последующим усиленным выбросом пигмента и ПЭМ в переднюю камеру и оседанием его на структурах дренажной зоны, что ухудшает отток ВГЖ.

    Рост стадии ПЭС на глазах соотносился с увеличением стадии глаукомы, что являлось наглядным подтверждением достоверной корреляции между этими параметрами (р=0,00017), полученной при расчетах на предыдущем этапе. Так, в 1-й опытной группе стадия ПЭС составила в среднем 1,4±0,6, во 2-й – 2,0±1,1, в 3-й – 2,4±0,7, в 4-й – 2,7±0,5, а в группе сравнения – 1,6±0,8 (табл.9).

    Было прослежено соответствие между увеличением степени пигментации УПК на глазах с ПЭС и ростом стадии глаукомы (табл.9). Так, в 1-й опытной группе степень пигментации УПК составила в среднем 1,6±0,4, во 2-й опытной группе – 2,3±0,7, в 3-й – 2,8±0,6, в 4-й – 2,7±0,4. Различия являлись статистически значимыми (р=0,024). Уменьшение пигментации УПК при терминальной стадии глаукомы и 3 стадии ПЭС могло объясняться характерной для таких глаз атрофией пигментного листка радужки и практически полным вымыванием пигмента.

    Достоверных различий величины ПЗО в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й опытной группах и в группе сравнения вывлено не было (р=0,39) (табл.9).

    Прослеживалась тенденция к увеличению глубины передней камеры на глазах с далекозашедшей стадией глаукомы и выраженной стадией ПЭС: от 2,91±0,46 и 2,87±0,57 в 1-й и 2-й опытной группах до 3,21±0,56 и 3,31±0,36 в 3-й и 4-й опытной группах, однако различия были недостоверными (р=0,25) (табл.9). При этом углубление передней камеры на фоне 3-й стадии ПЭС может объясняться нарушением структуры цинновой связки с ее истончением и частичной деструкцией, что вызывает смещение хрусталика.

    Наибольшая плотность ядра хрусталика была характерна для глаз с далекозашедшей и терминальной стадией глаукомы (2,9±0,6 – 3-я опытная группа и 3,5±0,5 – 4-я опытная группа), что соотносилось с ростом стадии глазного ПЭС (табл.9). В группе с начальной и развитой стадией глаукомы плотность ядра составила: 1,8±0,8 и 2,3±0,8 – соответственно, а в группе сравнения – 2,5±0,8, однако различия по данному признаку были недостоверны (р=0,156). Выявленные тенденции отражали взаимосвязь проявлений ПЭС не только с развитием глаукомного процесса, но и осложненной на фоне ПЭС катарактой.

    В целом, прослеженные закономерности подтверждают наличие клинико-патогенетических параллелей между развитием ОУГ, катаракты и ПЭС в глазу и отражают возможность влияния ряда параметров глаза на его гидродинамику.

    У обследованных пациентов опытной группы была обнаружена высокая частота встречаемости различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, соответствующая увеличению стадии глаукомы. Среди рассматриваемых факторов риска превалировали: АТ, ГБ 2-3 стадии, ИБС, ДЭП, ИМ. Частота встречаемости этих заболеваний в опытной группе (n=185) достоверно превышала таковую в группе сравнения (n=75) (p<0,05). Суммарные данные о распространенности соматической сосудистой патологии у пациентов в обследуемых группах представлены в таблице 10.

    Для количественной оценки взаимосвязи между определенными местными и системными факторами риска и наличием и выраженностью глаукомного процесса у пациентов с ПЭС был использован метод регрессионного анализа. Для каждого из 18-ти учитываемых признаков (факторов риска), включающих как параметры глаза, так и общие сосудистые заболевания, было рассчитано значение коэффициента регрессии (КР), отражающего удельный вклад каждого фактора в общее уравнение регрессии, определяющее стадию глаукомы (табл.11). В таблице 11 отражена степень достоверности и стандартная ошибка для каждого из коэффициентов. Вычислен множественный коэффициент корреляции (r=0,5536, р=1,900Е-13), отражающий комплексную взаимосвязь изучаемых факторов с развитием глаукомного процесса.

    Суммарное уравнение регрессии, учитывающее 18 изучаемых факторов риска представлено ниже:

    Риск развития глаукомы = -0,1135*ПОЛ + 0,0075*ВОЗР – 1,066*ЯДРО + 0,1924*ПЭС – 0,0635*ПЗО + 0,3876*ХР – 0,1504*ПК + 0,1878*ПИГМ + 0,5344*АТ + 0,2183*ГБ + 0,3348*ИБС + 0,3387*ИМ - 0,2044*ОНМК + 0,2984*ДЭП + 0,0279*АР - 0,1432*ТР + 0,3563*НК - 0,1704*СД + 0,6836

     Удельный вклад в уравнение регрессии факторов, вычисленных как статистически незначимых, отрицательно сказывался на общей степени достоверности. При помощи метода пошагового регрессионного анализа была определена достоверная прогрессирующая встречаемость при глаукоме 7-ми факторов риска, ранжированных по степени значимости: АТ, ИБС, стадия ПЭС, ГБ, толщина хрусталика (ХР), ДЭП, возраст. Для этих параметров значения коэффициента регрессии (КР) определялись как достоверные (р<0,05). Можно также отметить достаточно высокие значения КР для таких факторов, как ИМ (КР=0,3387, р=0,083) и НК (КР =0,3563, р=0,0503), отражающих тяжесть течения ИБС, рассматриваемой в качестве статистически значимого фактора (табл.11).

    На основании проведенных расчетов была выведена формула для вычисления индекса риска развития глаукомы (ИР) в зависимости от наличия у пациента 7-ми статистически значимых признаков, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального – АТ, затем ИБС, ПЭС, ГБ, ХР, ДЭП, ВОЗР) до уровня, не ухудшающего достоверность:

    *ИР = 0,0035*ВОЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322, p<0,01

    (*Решение о выдаче патента РФ № 2508043 с приоритетом от 09.09.13).

    Значение множественного коэффициента корреляции при учете 7-ми статистически достоверных параметров составляет 0,5315, (p<0,01). По указанной формуле можно произвести расчет индекса риска развития ОУГ у пациентов с глазными проявлениями ПЭС. Для этого в формулу подставляется численное значение возраста (лет), толщины хрусталика (мм), стадии ПЭС (1-3). При наличии у пациента какого-либо из 4-х соматических заболеваний в формулу подставляется 1, при отсутствии – 0. После проведения арифметических действий можно получить цифру, отражающую зависимость риска развития глаукомы от семи параметров. Также были определены критические значения для численных показателей в составе формулы, превышение которых соответствует повышенному риску развития глаукомы, а именно: для толщины хрусталика – 4,8 мм, для возраста – 75 лет.

    При значении показателя ИР более 2 прогнозируется повышенный риск развития ОУГ на глазах с ПЭС. Для каждого клинического случая была проведена параллель между ожидаемой по расчетам и наблюдаемой стадией глаукомы (табл.12). Численные значения отклонений в 80% случаев по модулю не превышали 1, что подтверждало достоверность полученной формулы риска.

    Учитывая полиэтиологический, многофакторный характер ОУГ, рассматривая только некоторые из провоцирующих ее развитие факторов, невозможно говорить о полном соответствии полученного при расчетах значения ИР и ожидаемой стадии глаукомы. Однако рассчитанное значение ИР может указывать на группу пациентов с ПЭС, для которых последующее развитие глаукомного процесса может быть наиболее вероятным.

    Таким образом, полученная формула позволяет выделить из числа предполагаемых факторов риска развития ОУГ у пациентов с катарактой и ПЭС те, которые могут быть без затруднений проанализированы уже на этапе амбулаторного приема пациентов, что говорит о возможности применения этой формулы в качестве скрининговой методики для оценки вероятности развития у таких пациентов ОУГ.

    Клинические примеры

    Пример 1. Больная К., 78 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС, гиперметропия слабой степени. Жалобы на снижение зрения. Острота зрения с коррекцией OD =0,4, OS =0,6. ВГД - OD=21, OS=22 мм рт.ст. Толщина хрусталика ОD - 5,3 мм, OS – 5,0 мм. По данным кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Результаты компьютерной статической периметрии выявили единичные парацентральные скотомы (4 – на ОD, 3- на OS), на OD: MD (mean deviation) - 5,4 дБ и PSD (patern standart deviation) 4,2 дБ, на OS MD –2,2 дБ и PSD 3,5 дБ, процент ошибок - ложнопозитивных - 6% и ложнонегативных - 5%.

    OU: Биомикроскопически определялись псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (на OD более выраженные, чем на OS), пигментная кайма разрушена, на OD имела вид целофановой пленки. Россыпь пигмента по поверхности радужки. Мидриаз OD - 3,5 мм, OS - 4,5 мм. OU - Пигментация УПК III степени. Диагностирована 3 стадия ПЭС на OD и 2 стадия на OS. Офтальмоскопически: OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, величина экскавации – 0,4, макулярная зона за флером.

    При анализе медицинской документации и сборе анамнеза обнаружена информация о сопутствующих заболеваниях: АТ, ГБ 2 стадии, риск 2, ИБС, стенокардия напряжения 2 функционального класса (фк), НК I стадии. Значение ИР составило:

    ИР (OD)= 0,0035*78 + 0,173*3 + 0,094*5,3+ 0,528 + 0,377 + 0,388- 0,322 = 2,25

    ИР (OS)= 0,0035*78 + 0,173*2 + 0,094*5,0+ 0,528 + 0,377 + 0,388- 0,322 =2,04

    Значение показателя ИР указывает на повышеннй риск развития ОУГ на обоих глазах.

    При обследовании пациентки через 11 месяцев острота зрения не изменилась, ВГД OD=27, OS=22 мм рт.ст. Границы периферического поля зрения не изменились, а в парацентральной области на OD обнаруживались некраевые скотомы в количестве 11 штук, из которых 6 имели p<1%, MD -6,5 дБ, PSD 6,7 дБ; на OS обнаружены 5 некраевых скотом с p<5%, MD – 4,8 дБ, PSD 3,2 дБ, ложнопозитивных ошибок – 4%, ложнонегативных 4%.

    Выставлен диагноз: OD - открытоугольная глаукома Iв стадии, назначено лечение. OS – подозрение на глаукому, повторный осмотр через 3 месяца.

    Пример 2. Больная Т., 69 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС. Жалобы на затуманивание зрения.

    Острота зрения с коррекцией: OD =0,7, OS =0,6. Тонометрия по пневмотонометру: ВГД - OD=20, OS=20 мм рт.ст. Толщина хрусталика ОD – 3,8 мм, OS – 4,0 мм. По показателям кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Результаты компьютерной периметрии значительных изменений не выявили: на ОD и ОS единичные парацентральные скотомы, на OD: MD – 2,3 дБ и PSD 3,4 дБ, на OS: MD – 1,9 дБ и PSD 3,2 дБ, процент ошибок - ложнопозитивных 4% и ложнонегативных -5%.

    OU: биомикроскопически определялись легкие отложения ПЭМ по зрачковому краю, частичная деструкция пигментной каймы, единичные зерна пигмента на поверхности радужки. Мидриаз 6 мм. Диагностирован ПЭС 1 стадии. Офтальмоскопически: ОU- ДЗН бледно-розовый, границы четкие, величина экскавации – 0,3, макулярная зона за флером.

    Из сопутствующих заболеваний – АТ, хронический холецистит.

    Значение ИР составило:

    ИР (OD)= 0,0035*69 + 0,173*1 + 0,094*3,8+ 0,528 - 0,322 = 0,86

    ИР (OS)= 0,0035*69 + 0,173*1 + 0,094*4,0+ 0,528 - 0,322 = 0,88

    Учитывая значения показателей ИР<2, развитие ОУГ не прогнозируется.

    При осмотре через 11 месяцев: острота зрения OU не изменилась, ВГД- OD=21, OS=19 мм рт. ст. Результаты кинетической и компьютерной статической периметрии значительных изменений не выявили. Офтальмоскопия OU – без изменений. Клинические признаки глаукомной нейрооптикопатии не обнаруживались.


Страница источника: 57

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru