Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка риска развития нарушений гидродинамики глаза при ПЭС


1----------

    Понятие пограничного давления и преглаукомы

    По данным Европейского Глаукомного Общества и Американской Академии Офтальмологии офтальмогипертензия или «пограничное давление» рассматривается как состояние, при котором значение истинного ВГД при 3-х последовательных измерениях превышает 21 мм рт. ст. при отсутствии характерных для глаукомы периметрических и офтальмоскопических изменений [142, 143, 150]. Международная классификация заболеваний МКБ-10, а также классификация Российского глаукомного общества включают диагноз «гипертензия глаза», хотя некоторые авторы не рассматривают ее в качестве отдельной нозологической единицы [22, 27, 92].

    В случае признаков ПЭС на глазу и уровня ВГД более 21 мм рт. ст. ряд авторов диагностируют офтальмогипертензию и указывают на необходимость динамического наблюдения таких пациентов, а по мнению Н.М. Nizankowska (2001г.), наличие хотя бы однократных подъемов ВГД более 21 мм рт. ст. на глазах с ПЭС уже позволяет расценивать это состояние как вторичную глаукому, что требует включения гипотензивной терапии [34, 137, 171].

    В настоящее время не решена проблема общепринятого стандарта средне-статистической нормы ВГД, которая во многом зависит от выбора самого способа его измерения. Золотым стандартом для оценки уровня офтальмотонуса во всем мире признана тонометрия по Гольдману. Однако в нашей стране более широкое применение ввиду удобства и доступности метода находит контактная тонометрия по Маклакову [9, 22, 27, 61, 84]. Согласно имеющимся стандартам, величина Р0 может быть определена путем уменьшения тонометрического ВГД на 5 мм рт. ст. [21, 61, 92].

    В соответствии с мировыми стандартами средне-статистической нормой ВГД является его уровень ниже 22 мм рт. ст. при измерении тонометром Гольдмана, а индивидуальной нормой ВГД принято считать толерантное давление [72]. Большинство отечественных авторов в качестве границ нормального ВГД также предлагают расценивать цифры Р0 20-21 мм рт. ст. [5, 7, 12, 27]. Нестеров А.П. (1990г.) выделял 3 диапазона нормы ВГД (Р0): зону низкой нормы (9-12 мм рт. ст.), средней нормы (13-16 мм рт. ст.) и высокой нормы (до 22 мм рт. ст.), рассматривая последнюю как состояние офтальмогипертензии [63]. Балалин С.В., Фокин В.П. (2012г.) определили, что в популяции здоровых лиц высокая индивидуальная норма ВГД (Р0) - 18-21 мм рт. ст. – достаточно редкое явление и наблюдается только в 6% случаев, в то время как средняя индивидуальная норма ВГД (Р0) - 13-18 мм рт. ст. - встречается в 56% случаев [12, 84]. В исследованиях Татевосян А.А. (2012г.) определена индивидуальная норма ВГД (Р0) для пациентов с ОУГ - от 7,8 до 19,5, в среднем - 14,6 мм рт. ст. [72]. Таким образом, представленные данные говорят о необходимости пристального внимания к условно здоровым пациентам, имеющим значения ВГД (Р0) 21 мм рт. ст. и выше.

    Кошиц И.Н. и соавторы (2005г.) рассматривают офтальмогипертензию как состояние, при котором индивидуальная норма ВГД превышается на 5-6 мм рт. ст., а величина Р0 составляет 22-28 мм рт. ст., что, по мнению авторов, не требует лечения, предполагая динамическое наблюдение пациента [44]. Опираясь на данные Нестерова А.П. (1990г.), при 10-летнем наблюдении переход офтальмогипертензии в глаукому происходил в 29% случаев, в 34% - офтальмогипертензия сохранялась, а в 37% – отмечалось снижение ВГД [63]. Результаты рандомизированного исследования Ocular Hypertension Treatment Study (2002г.) показали, что до 7% американцев в возрасте старше 45 лет имели офтальмогипертензию, а риск перехода ее в глаукому при 5-летнем наблюдении пациентов в отсутствие гипотензивной терапии составлил 9,5% [159]. Несмотря на заметный разброс данных, они иллюстрируют, что офтальмогипертензия может служить одним из основных проявлений нарушений гидродинамики глаза и рассматриваться в качестве фактора риска развития глаукомного процесса, что требует грамотного ведения и динамического наблюдения пациентов с Р0, превышающим 21 мм рт. ст.

    В настоящее время в нашей стране нет однозначного мнения о возможности отождетвления понятияй офтальмогипертензии и «преглаукомы», выделяемой рядом авторов [204]. Нестеров А.П. (1990г.) обозначал стадию «преглаукомы» от момента воздействия этиологических факторов глаукомы до первых клинических проявлений нейрооптикопатии [61]. Хаютин С.М. (1965г.), Кузнецова Н.С. (1961г.) к признакам «преглаукомы» в первую очередь относили нормальный уровень ВГД с патологическими его суточными колебаниями, превышающими 4-5 мм рт. ст., а по мнению Дашевского А.И. (1961г.), Устиновой Е.И. (1966г.) диагноз «преглаукомы» считался обоснованным в случаях нормального диапазона суточных колебаний ВГД, на фоне положительных нагрузочных проб [78, 79], что согласуется с мнением Волкова В.В. (2008г.) [21]. Кошиц И.Н. (2005г.) определяла «преглаукому» как наличие пограничного ВГД, сопровождаемое расширением границ слепого пятна [44]. Таким образом, можно видеть, что представленные различными авторами трактовки термина «преглаукома» приравнивают это состояние в первую очередь к нарушениям гидродинамики глаза, что указывает на необходимость своевременного наблюдения таких пациентов для предотвращения развития у них глаукомы.

    Интересной представляется трактовка понятия «преглаукомы» для пациентов с ПЭС. По мнению некоторых исследователей, уже само наличие проявлений синдрома позволяет относить это состояние к латентной стадии ОУГ, а, следовательно, к «преглаукоме» [91]. С другой стороны, данный подход не может считаться однозначным с учетом развития глаукомного процесса лишь у части пациентов с ПЭС (23-67% случаев) [161, 177, 183, 186].

    Роль местных и общих факторов риска в развитии нарушений гидродинамики глаза и ОУГ

    Учитывая, что на момент выявления периметрических изменений при глаукоме может наблюдаться потеря вследствие апоптоза до 40-50% ганглиозных клеток сетчатки, крайне актуальным является поиск ранних нарушений гидродинамики глаза, в особенности выявление случаев с пограничным ВГД и широким размахом его суточных колебаний, т. к. для них вероятность развития глаукомного процесса наиболее высока [45, 143]. Однако исследователями указываются и другие возможные триггеры нарушений гдродинамики глаза и глаукомы, при этом мнения о преимущественном влиянии тех или иных факторов разноречивы [3, 4, 6, 21, 128, 135, 177, 215].

    Достаточно давно подтверждено, что риск развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомы существенно увеличивается с возрастом, что подтверждается тем, что в среднем число больных ОУГ в старшей возрастной группе (более 70 лет) по сравнению с группой 40-49 лет увеличивается в 4-10 раз [6, 37, 61, 103, 135]. К числу других прогностически значимых факторов риска развития заболевания большинство авторов причисляют: наличие сердечно-сосудистых заболеваний (АТ, ГБ, СД, ИБС), гипотиреоз, аметропии средней и высокой степеней, толщину центральной зоны роговицы менее 520 мкм, трабекулопатию, параметры УПК, наличие перипапиллярной атрофии, геморрагий на ДЗН [6, 12, 61, 68, 109, 118, 125, 126, 138, 205].

    Ряд авторов в числе достоверных факторов риска развития нарушений гидродинамики глаза и ОУГ отдельно выделяют амплитуду суточных флюктуаций ВГД (ΔВГД) [99, 107, 109, 153, 172]. Значимость ΔВГД как независимого фактора риска развития глаукомы была убедительно показана на ежегодном заседании Американского Общества офтальмологии в 2003г., а затем и на заседании Американского Глаукомного Общества в 2006 г. [150, 153]. В свою очередь, исследование Early manifest glaucoma treatment trial не показало значимой роли суточных флюктуаций ВГД для развития глаукомного процесса. B. Bengtsson, M. Heijl (2005г.) при 17-летнем наблюдении пациентов с офтальмогипертензией (ВГД ≥ 22 мм рт. ст.) также охарактеризовали суточные колебания ВГД как не влияющие на развитие глаукомного процесса, определив в качестве значимых факторов возраст, параметры ДЗН, наличие ПЭС и повышенного ВГД [101, 126]. Эти даные подтверждают, что уровень ВГД может обусловливать развитие ОУГ лишь в совокупности с другими значимыми местными и системными факторами риска.

    Другими группами авторов для определения факторов риска нарушений гидродинамики и глаукомного процесса был использован метод регрессионного анализа, который в качестве достоверных признаков, помимо упоминаемых ранее, определил: наличие офтальмогипертензии, амплитуду колебаний АД, ВГД и перфузионного давления, а также индекс массы тела [107, 135, 138, 172]. Было показано, что колебания АД и перфузионного давления обусловливали реперфузионный ишемический эффект, проявляющийся повреждением волокон зрительного нерва [107]. Несколько отличными от вышепредставленных были данные Хадиковой Э.В. (2006г.), которая в качестве прогностически значимых факторов риска развития глаукомы в первую очередь определяла артериальную гипотонию, ведущую к снижению перфузионного давления глаза, а также стеноз брахиоцефальных сосудов [85]. Ряд исследователей напротив не обнаруживал значимой корреляции сердечно-сосудистых заболеваний и уровня АД с развитием глаукомного процесса [102].

    В целом, данные исследователей показывают достаточно большой разброс данных относительно роли различных факторов в развитии нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса. Большинство из них отмечают возраст, миопию, повышенное ВГД, величину экскавации, при этом наблюдаются расхождения касательно роли размаха суточных флюктуаций ВГД и их корреляции с уровнем АД, а также общих сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, многими исследователями вовсе не оценивается в совокупности с другими признаками наличие и выраженность проявлений ПЭС как фактора риска развиия нарушений гидродинамики и глаукомы.

    Риск развития нарушений гидродинамики и ОУГ на фоне ПЭС

    Данные многолетних исследований (продолжительность 8-10 лет), иллюстрируют, что риск развития ОУГ на глазах с ПЭС очень высок, а при наличии глаукомы на парном глазу достигает по разным данным от 32 до 55% [118, 128, 161, 177]. Следовательно, можно предполагать для пациентов с ПЭС наличие определенных факторов риска, как местных, так и системных, обуславливающих более быстрое развитие нарушений гидродинамики глаза и глаукомы, однако мнения ученых, касательно значимости тех или иных факторов разноречивы. Некоторые ученые причисляют к таким факторам возраст [4, 141, 199], патологию сердечно-сосудистой системы - АГ, ИБС, АТ [4, 98, 131, 142, 160, 172], дислипидэмию [4, 200], наследственность [141], аметропиии средней и высокой степени [21, 61, 142, 199].

    Несколько отличными от вышепредставленных являются данные M. Jeng, A. Karger. (2007г.). Авторы зафиксировали развитие ОУГ у пациентов с ПЭС за период 15-летнего наблюдения в 44% случаев, а в качестве факторов риска развития ОУГ рассматривали повышение ВГД и билатеральность ПЭС, роль возраста и сосудистых факторов не подтверждалась [137].

    Необходимо отметить отсутствие исследований, однозначно описывающих зависимость нарушений гидродинамики и развития ОУГ от степени выраженности проявлений ПЭС, хотя некоторыми авторами и приводятся определенные наблюдения по этому вопросу [221]. Так, Курышева Н.И. и соавт. (2004г.) показали, что ПЭМ при далеко зашедшей стадии глаукомы наблюдается в шесть раз чаще, чем при начальной ее стадии [54]. Капкова С.Г. (2008г.) получила, что частота выявления ПЭС возрастает от 13% при 1 стадии глаукомы до 93% при далеко зашедшей, что может быть связано с различной выраженностью ПЭС при разных стадиях ОУГ [34]. Большинство зарубежных исследователей вовсе не приводят данных о корреляции степени выраженности ПЭС и стадии глаукомы, отмечая только сам факт наличия синдрома [100, 141, 177, 184]. Таким образом вопрос взаимосвязи стадии ПЭС с развитием глаукомного процесса остается интересным для изучения.

    Несмотря на большое число исследований, в настоящее время все еще остается неясным факт развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомы лишь у определенной доли пациентов с глазными проявлениями ПЭС, что может быть обусловлено как выраженностью ПЭС и различными параметрами глаза, так и общими сосудистыми факторами. Анализ исследователями различных факторов риска позволяет расценивать развитие нарушений гидродинамики и ОУГ на глазах с ПЭС с одной стороны как результат расстройств гемодинамики, обусловленных имеющейся при ПЭС эндотелиальной дисфункцией и усугубляемых соматической сердечно-сосудистой патологией; а с другой – как следствие анатомических особенностей глаза и механических факторов, в первую очередь связанных с отложением ПЭМ в дренажной зоне. Резистентное течение ОУГ на фоне ПЭС, часто несвоевремення диагностика заболевания определяют необходимость дальнейшего детального изучения факторов, которые способствуют нарушениям гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС, а также указывает на возможность применения дополнительных диагностических методов для их выявления, среди которых могут быть использованы иммунологические методы, активно развивающиеся в последние годы.


Страница источника: 32

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru