Сочетанное воспалительное поражение края век и конъюнктивы – блефароконъюнктивит, является одним из наиболее часто диагностируемых и трудно поддающихся лечению заболеваний глаз. Блефароконъюктивиты склонны к рецидивам, снижают работоспособность пациента, а в некоторых случаях даже приводят к потере зрения. В настоящее время хроническое течение блефароконъюнктивита диагностируют у 23,3% пациентов с воспалительными заболеваниями глаз, а также у 15-20% обратившихся за офтальмологической помощью [7].

    Одной из основных причин блефароконъюнктивитов является условно-патогенный паразит – клещ рода Demodex. Demodex обнаружен у 39-88% больных с этими заболеваниями, в 66% – при множественных халязионах, в 75% – при эписклеритах, в 63,6% случаев – при краевых кератитах [1].

    У человека паразитирует два подвида демодекса, каждый из которых характеризуется своими морфологическими особенностями и местами паразитирования: D.folliculorum обитает в волосяных фолликулах, a D.brevis – в сальных железах, мейбомиевых железах и железах Цейса [1, 4, 8].

    Клещ D.folliculorum имеет удлиненное тело и достигает размеров 0,27-048х0,048-0,064 мм, D.brevis – в 2 раза меньше (0,16-0,176х0,048 мм).

    Скорость передвижения по поверхности кожи – 8-16 мм/час. В одном фолликуле может жить до 25 клещей.

    Демодекс питается секретом сальных желез, на 60% состоящим из ненасыщенных жирных кислот, и цитоплазмой эпителиальных клеток. Жизненный цикл развития клещей длится 15 дней и включает 5 последующих фаз: яйцо, личинка, нимфа и половозрелая особь-имаго, половой диморфизм появляется на стадии имаго в ларвальной форме. Клещи более активны в темноте. При t ° ниже +14 ° клещи переходят в состояние оцепенения, при высокой температуре (+30 °– +40 °С) проявляют максимальную активность, вызывая обострение демодекоза [1, 2].

    В результате длительно существующего симбиоза между клещами и хозяином складывается стабильное равновесие (бессимптомное носительство), при котором воздействие паразита уравновешивается механизмами неспецифической резистентности здорового хозяина–носителя [4, 8]. Под влиянием экзо– и эндогенных факторов симбиоз нарушается и возникают клинические проявления офтальмодемодекоза [1, 7].

    Актуальность изучения проблемы демодекоза объясняется не только высокой частотой его распространения, но и тем, что существующие методы его лечения не всегда эффективны.

    За последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств для лечения этого заболевания, в частности появилась линия препаратов «Stop demodex» («НВО ФитоБиоТехнологии») для комплексной местной терапии демодекоза – гель для век, мыло, капли «Stop demodex» [5]. В состав геля для век «Stop demodex» входит: Метронидазол, обладающий противопротозойным и антибактериальным действием; сверхкритический СО₂ экстракт ромашки – противоспалительным, антисептическим, смягчающим, антигистаминным действием; экстракт мяты перечной – освежающим, обезболивающим, успокаивающим действием, влияет на нейрорецепторы кожи и слизистых оболочек, усиливает капиллярное кровообращение; гиалуроновая кислота– регенерирующим, заживляющим, противовирусным, бактерицидным действием; диазолидинилмочевина– обладает антимикробной активностью; ретинилпальмитат – уменьшает жирность и стимулирует синтез коллагена в коже, регулирует процессы деления клеток эпидермиса. Очищающее мыло «Stop demodex» обеспечивает очищение и увлажнение кожи, удержание влаги, подавление выработки внутриклеточного фермента 5α-редуктазы и оказывает антибактериальное, противогрибковое, кератолитическое действие. Капли «Stop demodex» – водно-спиртовый экстракт корня и травы эхинацеи пурпурной 3%; цветов календулы лекарственной 2%; травы тысячелистника щетинистого 2%; цветов подсолнечника однолетнего 2%; МСМ органическая сера 1,6%; при приеме внутрь нормализует работу желудочно-кишечного тракта, иммунную систему и выравнивает кислотно-щелочной баланс кожного жира.

     В патогенезе демодекозного блефароконъюнктивита (ДБК) лежит комплекс изменений, обусловленный жизнедеятельностью возбудителя: механическое и химическое раздражение ткани, нарушение симбиоза патогенной микрофлоры, дисфункция мейбомиевых и сальных желез Цейса, нарушение липидного слоя слезной пленки, пара– и гиперкератоз, локальная иммуносупрессия и сенсибилизация [1, 3, 8, 9].

    При ДБК имеются некоторые особенности развития синдрома «сухого глаза» (ССГ). Известно, что демодекс питается секретом сальных желез, на 60% состоящим из ненасыщенных жирных кислот, и цитоплазмой эпителиальных клеток. При его интенсивном размножении вызывается атрофия и нарушение функций кожи [6]. Кожа воспаляется, становится бугристой, приобретает грязновато-серый оттенок, также появляется сыпь, прыщики, угри, язвочки. Беспокоит ощущение ползания, зуда в очагах поражения. При этом конъюнктива и края век не могут остаться безучастными – нарушается секреторная функция мейбомиевых желез, уменьшается липидный слой прекорнеальной слезной пленки, усиливается ее испаряемость, что ведет к развитию синдрома «сухого глаза» [1, 3, 10]. При этом в поверхностных слоях роговицы отмечают трофические нарушения и снижение ее чувствительности.

    Выраженный субъективный дискомфорт, развитие синдрома «сухого глаза», трихиаз и деформация краёв век, связанные с хроническим ДБК, существенно снижают качество жизни таких больных.

    Учитывая патогенетические звенья развития ДБК, лечение этого заболевание должно быть комплексным. Необходимо снизить уровень поражения клещами до субклинического и устранить сопутствующие проявления блефарита, мейбомиита, конъюнктивита, синдрома «сухого глаза» (ССГ) [3, 4, 13].

    ЦЕЛЬ

    Изучить особенности ССГ и повысить эффективность лечения больных с хроническим ДБК.

    МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

    Под наблюдением находилось 72 чел. (144 глаза), из них 1-я группа (контроль) – 20 чел. (40 глаз) – здоровые, показатели которых были приняты за норму; 2-я группа – 27 больных (54 глаза) с хроническим ДБК получали комплексное лечение ДБК и ССГ, 3-я группа – 25 чел. (50 глаз) получали традиционное лечение ДБК без лечения ССГ. Возраст исследуемых был от 20 до 54 лет, в среднем 38,3±3,4 года, мужчин и женщин было поровну – по 36 (72 глаза).

    Длительность заболевания была от 1,5 до 3 лет. Все пациенты ранее проводили лечение амбулаторно по месту жительства. В работе использована классификация синдрома «сухого глаза» Сомова Е.Е., Бржеского В.В. [3].

    Проводилось исследование общей слезопродукции – проба Ширмера, стабильности прероговичной слезной пленки (СП) по Норну [14], кристаллография слезы [11, 12]. Для обнаружения клещей Demodex проводилась микроскопия ресниц по традиционной методике, с помощью микроскопа «Биолам 70», при увеличении х56. Обследования проводились до лечения, в конце 1-й и 7-й недели лечения. В исследование не вошли пациенты с генерализованными формами демодекоза, распространяющимися на кожу лица, которые требовали лечения у дерматолога.

    Назначение линии «Stop demodex» заключалось в поэтапном комплексном применении входящих в неё препаратов. Так, на кожу лица утром и вечером наносили очищающее мыло «Stop demodex», которое после вспенивания смывали водой. После очищения, на веки ближе к корням ресниц наносили на 30 минут гель для век «Stop demodex». В комплекс проводимой терапии наблюдаемых больных были включены капли «Stop demodex», которые назначали пациентам по 20-30 капель два раза в сутки на протяжении 30 дней. Всем пациентам проводился массаж век с последующей обработкой краев век спиртовой настойкой календулы. Для снятия местных токсикоаллергических реакций применяли инстилляции микродоз кортикостероидов (Офтан-Дексаметазон – по 1капле 4 раза в день). У 3-х пациентов наличие гнойного блефароконъюктивита потребовало назначение антибиотика (Офтаквикс – по1 капле 4 раза в день – 5 дней). Для коррекции синдрома «сухого глаза» все пациенты получали слезозаменители высокой вязкости – Систейн баланс, Оптиве и др. по 1 капле 2-3 раза в день, не менее 3 мес. от начала лечения. Статистическую обработку количественных клинических данных проводили методами вариационной статистики с вычислением средних величин, показателей вариации, статистической оценкой межгрупповой разницы средних величин.

    РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

     Наличие Demodex было подтверждено при микроскопии ресниц (рис. 1, 2) у всех обследованных пациентов. Все пациенты с хроническим демодекозным блефароконъюнктивитом предъявляли жалобы на зуд, жжение ресничного края век, ощущение усталости глаз, пощипывание, жжение, чувство инородного тела или песка в глазах, “ползания мурашек”, тяжесть век. Объективные клинические признаки, выявленные у обследованных пациентов, представлены в табл.1.

    У всех обследованных пациентов (100% глаз) отмечены признаки ДБК, дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) отмечена в 100% случаев, причем ДМЖ IV отмечена у 63,5% глаз, ДМЖ V – в 23,0%.

    Разрыхленность нижних переходных складок конъюнктивы наблюдалась в 92,3% случаев, слабая фолликулярная или папиллярная гипертрофия конъюнктивы была у 96,1% пациентов. ССГ был отмечен у всех 52 пациентов (108 глаз), т. е. в 100% случаях.

    Причем, у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез (согласно классификации) IV и V ССГ был более выражен и соответствовал II и III стадиям заболевания (табл. 1).

    Динамика клинических признаков у пациентов 2-й и 3-й группы исследования с хроническим ДБК и ССГ до лечения и на фоне проводимой терапии представлена в табл. 2. В результате лечения в обеих группах уже через неделю была положительная клиническая динамика, более выраженная у второй группы пациентов. Реакция конъюнктивы в виде разрыхленности нижних переходных складок, слабой фолликулярной или папиллярной гипертрофии конъюнктивы в некоторых случаях сохранялась после лечения, что диктует необходимость трофической, гидратирующей терапии при хроническом ДБК.

    Установлено, что уровень общей слезопродукции у пациентов ДБК в обеих группах исследования достоверно снижен на 42,2% и на 41,9% соответственно, по сравнению с нормой, принятой за 100% (табл. 3). Важно отметить, что у всех исследуемых пациентов с хроническим ДБК наблюдался клинически выраженный ССГ соответственно классификации II и III степени тяжести. Уже через 1 неделю лечения показатель во 2-й группе достоверно улучшается, а к концу лечения возвращается к норме и равен 14,0±0,1мм. В 3-й группе при лечении традиционной терапией уровень общей слезопродукции имеет тенденцию к еще большему снижению, а к концу лечения показатель достоверно снижается на 12,2% по сравнению с уровнем до лечения, что, возможно, связано с некоторым дополнительным воздействием этиопатогенетической терапии и дополнительного влияния ее на общую слезопродукцию.

    При исследовании стабильности слезной пленки (проба Норна) (табл. 3) оказалось, что у пациентов с ДБК (2-я, 3-я группы) состояние прероговиченой слезной пленки достоверно снижено: во 2-й группе показатель на 35% по сравнению с нормой, принятой за 100%, но в результате лечения комплексной терапией показатель достоверно увеличивается и к 7-й неделе приближается к норме – восстанавливается. У больных 3-й группы, при лечении традиционной терапией, показатель снижен также на 36%, но в процессе лечения уже через 1 неделю ниже исходного уровня и к концу лечения снижается на 8,9% по сравнению с уровнем до лечения и на 41,5% по сравнению с нормой (контролем), что, возможно, связано с дополнительным воздействием этиопатогенетической терапии на качественный состав слезы (липидного составляющего) и стабильность слезной пленки.

     Кристаллограмма слезы у здоровых людей и у пациентов с хроническим демодекозным блефароконъюнктивитом представлены на рис. 3-6). У здорового человека краевая белковая зона слезной фации имеет четкие границы, центральная солевая зона представлена крестообразными кристаллами с четкими длинными лучами, напоминающими листья папоротника, имеется четкая кристаллическая решетка (рис. 3).

    У пациента с ДБК краевая белковая зона слезной фации не имеет четких границ, центральная солевая зона представлена мелкими и крупными кристаллами, что свидетельствует о преобладании в слезной жидкости низкомолекулярных (солевых) составляющих (рис. 4).

    Как известно, стабильность слезной пленки обеспечивается ее белково-липидным (крупномолекулярным) компонентом [11, 12]. Преобладание в слезе пациентов с хроническим ДБК низкомолекулярных составляющих, что отражают результаты кристаллографии (рис. 4), приводит к уменьшению времени разрыва слезной пленки и способствует развитию ССГ.

    Краевая зона кристаллической решетки уже определяется, преобладают крестообразные кристаллы с четкими длинными лучами, напоминающими листья папоротника, уже имеется более четкая кристаллическая решетка, но она еще отличается от нормы (рис. 3), что свидетельствует о том, что лечение ССГ должно быть более длительным и использовать необходимо топические слезозаменители, воздействующие на липидную составляющую слезной пленки (Систейн баланс и др.) (рис. 5).

    У пациента с ДБК при традиционном лечении только основного заболевания кристаллограмма слезы не меняется, несколько ухудшается краевая белковая зона слезной фации, которая имеет еще более размытые границы; центральная солевая зона без четкой кристаллической решетки, что свидетельствует о еще большем разрушении липидного слоя прероговичной слезной пленки, что способствует снижению времени разрыва слезной пленки и усугублению клиники ССГ (рис. 6).

    На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели лечения объективные клинические признаки по результатам осмотра и биомикроскопии отмечены у 61% глаз, наличие субъективных жалоб у пациентов с хроническим ДБК к концу 1-й недели отмечено в 45% случаев; к концу проводимой терапии у 95% пациентов отсутствовали субъективные жалобы, объективные клинические признаки блефароконъюнктивита были отмечены только в 8% случаев, ССГ к концу 1-й недели комплексной терапии сохранялся у всех пациентов, дисфункция мейбомиевых желез отмечена в 78% исследованных глаз, к концу 7-й недели лечения «синдром сухого» глаза отмечен в 46,1% исследованных глаз, дисфункция мейбомиевых желез – у 28% глаз. Всем пациентам рекомендовано продолжить прием слезозаменителей. Наличие патологического количества Demodex folliculorum при микроскопии ресниц в конце 7-й недели проводимой терапии выявлено у 1 пациента, что потребовало продолжить терапию до 2-х мес. На фоне проводимой терапии осложнения не наблюдались, переносимость назначенной терапии хорошая.

    ВЫВОДЫ

     1. У всех исследованных пациентов с хроническим ДБК развивается ССГ: общая слезопродукция снижена на 42,6% (8,1±0,2 мм), стабильность слезной пленки (проба Норна) снижена на 35,0% (6,9±0,1 сек) по сравнению с контролем (100%), что соответствует II-III стадиям ССГ и зависит от длительности и тяжести основного заболевания.

    2. У больных с ДБК при традиционном лечении только хронического ДБК показатели общей слезопродукции и стабильности слезной пленки уже через 1 неделю ниже исходного уровня, а к концу лечения снижаются еще на 8,9% по сравнению с уровнем до лечения и ниже на 41,5% по сравнению с нормой (контролем), что, возможно, связано с некоторым воздействием традиционной терапии на качественный состав слезы (липидного составляющего) и стабильность слезной пленки.

    3. У пациентов с хроническим ДБК преобладают низкомолекулярные составляющие кристаллограммы слезы, что приводит к уменьшению стабильности слезной пленки, ее белково-липидному (крупномолекулярному) компоненту и способствует развитию ССГ. В связи с этим, лечение ССГ должно быть более длительным (не менее 6 мес.) и необходимо использовать топические слезозаменители, воздействующие на липидную составляющую слезной пленки.

    4. Лечение ДБК обязательно должно проводиться в комплексе с лечением сопутствующего ССГ, что позволяет улучшить трофику слизистой, ее метаболизм и ускорить лечение основного заболевания – хронического ДБК, способствует исчезновению субъективных жалоб и ощущению дискомфорта в глазах, более быстрому клиническому выздоровлению.

    

    Сведения об авторах

    Иванова Нанули Викторовна –доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского»

    Дергало Ирина Иванова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

    Воронова Наталья Николаевна – ассистент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

    Чёрный Юрий Евгеньевич – врач-офтальмолог Бахчисарайской центральной районной больницы