Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.77-002

Современные принципы диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» при демодекозном блефароконъюнктивите


1Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
2Бахчисарайская центральная районная больница

     Сочетанное воспалительное поражение края век и конъюнктивы – блефароконъюнктивит, является одним из наиболее часто диагностируемых и трудно поддающихся лечению заболеваний глаз. Блефароконъюктивиты склонны к рецидивам, снижают работоспособность пациента, а в некоторых случаях даже приводят к потере зрения. В настоящее время хроническое течение блефароконъюнктивита диагностируют у 23,3% пациентов с воспалительными заболеваниями глаз, а также у 15-20% обратившихся за офтальмологической помощью [7].

    Одной из основных причин блефароконъюнктивитов является условно-патогенный паразит – клещ рода Demodex. Demodex обнаружен у 39-88% больных с этими заболеваниями, в 66% – при множественных халязионах, в 75% – при эписклеритах, в 63,6% случаев – при краевых кератитах [1].

    У человека паразитирует два подвида демодекса, каждый из которых характеризуется своими морфологическими особенностями и местами паразитирования: D.folliculorum обитает в волосяных фолликулах, a D.brevis – в сальных железах, мейбомиевых железах и железах Цейса [1, 4, 8].

    Клещ D.folliculorum имеет удлиненное тело и достигает размеров 0,27-048х0,048-0,064 мм, D.brevis – в 2 раза меньше (0,16-0,176х0,048 мм).

    Скорость передвижения по поверхности кожи – 8-16 мм/час. В одном фолликуле может жить до 25 клещей.

    Демодекс питается секретом сальных желез, на 60% состоящим из ненасыщенных жирных кислот, и цитоплазмой эпителиальных клеток. Жизненный цикл развития клещей длится 15 дней и включает 5 последующих фаз: яйцо, личинка, нимфа и половозрелая особь-имаго, половой диморфизм появляется на стадии имаго в ларвальной форме. Клещи более активны в темноте. При t ° ниже +14 ° клещи переходят в состояние оцепенения, при высокой температуре (+30 °– +40 °С) проявляют максимальную активность, вызывая обострение демодекоза [1, 2].

    В результате длительно существующего симбиоза между клещами и хозяином складывается стабильное равновесие (бессимптомное носительство), при котором воздействие паразита уравновешивается механизмами неспецифической резистентности здорового хозяина–носителя [4, 8]. Под влиянием экзо– и эндогенных факторов симбиоз нарушается и возникают клинические проявления офтальмодемодекоза [1, 7].

    Актуальность изучения проблемы демодекоза объясняется не только высокой частотой его распространения, но и тем, что существующие методы его лечения не всегда эффективны.

    За последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств для лечения этого заболевания, в частности появилась линия препаратов «Stop demodex» («НВО ФитоБиоТехнологии») для комплексной местной терапии демодекоза – гель для век, мыло, капли «Stop demodex» [5]. В состав геля для век «Stop demodex» входит: Метронидазол, обладающий противопротозойным и антибактериальным действием; сверхкритический СО2 экстракт ромашки – противоспалительным, антисептическим, смягчающим, антигистаминным действием; экстракт мяты перечной – освежающим, обезболивающим, успокаивающим действием, влияет на нейрорецепторы кожи и слизистых оболочек, усиливает капиллярное кровообращение; гиалуроновая кислота– регенерирующим, заживляющим, противовирусным, бактерицидным действием; диазолидинилмочевина– обладает антимикробной активностью; ретинилпальмитат – уменьшает жирность и стимулирует синтез коллагена в коже, регулирует процессы деления клеток эпидермиса. Очищающее мыло «Stop demodex» обеспечивает очищение и увлажнение кожи, удержание влаги, подавление выработки внутриклеточного фермента 5α-редуктазы и оказывает антибактериальное, противогрибковое, кератолитическое действие. Капли «Stop demodex» – водно-спиртовый экстракт корня и травы эхинацеи пурпурной 3%; цветов календулы лекарственной 2%; травы тысячелистника щетинистого 2%; цветов подсолнечника однолетнего 2%; МСМ органическая сера 1,6%; при приеме внутрь нормализует работу желудочно-кишечного тракта, иммунную систему и выравнивает кислотно-щелочной баланс кожного жира.

     В патогенезе демодекозного блефароконъюнктивита (ДБК) лежит комплекс изменений, обусловленный жизнедеятельностью возбудителя: механическое и химическое раздражение ткани, нарушение симбиоза патогенной микрофлоры, дисфункция мейбомиевых и сальных желез Цейса, нарушение липидного слоя слезной пленки, пара– и гиперкератоз, локальная иммуносупрессия и сенсибилизация [1, 3, 8, 9].

    При ДБК имеются некоторые особенности развития синдрома «сухого глаза» (ССГ). Известно, что демодекс питается секретом сальных желез, на 60% состоящим из ненасыщенных жирных кислот, и цитоплазмой эпителиальных клеток. При его интенсивном размножении вызывается атрофия и нарушение функций кожи [6]. Кожа воспаляется, становится бугристой, приобретает грязновато-серый оттенок, также появляется сыпь, прыщики, угри, язвочки. Беспокоит ощущение ползания, зуда в очагах поражения. При этом конъюнктива и края век не могут остаться безучастными – нарушается секреторная функция мейбомиевых желез, уменьшается липидный слой прекорнеальной слезной пленки, усиливается ее испаряемость, что ведет к развитию синдрома «сухого глаза» [1, 3, 10]. При этом в поверхностных слоях роговицы отмечают трофические нарушения и снижение ее чувствительности.

    Выраженный субъективный дискомфорт, развитие синдрома «сухого глаза», трихиаз и деформация краёв век, связанные с хроническим ДБК, существенно снижают качество жизни таких больных.

    Учитывая патогенетические звенья развития ДБК, лечение этого заболевание должно быть комплексным. Необходимо снизить уровень поражения клещами до субклинического и устранить сопутствующие проявления блефарита, мейбомиита, конъюнктивита, синдрома «сухого глаза» (ССГ) [3, 4, 13].

    ЦЕЛЬ

    Изучить особенности ССГ и повысить эффективность лечения больных с хроническим ДБК.

    МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

    Под наблюдением находилось 72 чел. (144 глаза), из них 1-я группа (контроль) – 20 чел. (40 глаз) – здоровые, показатели которых были приняты за норму; 2-я группа – 27 больных (54 глаза) с хроническим ДБК получали комплексное лечение ДБК и ССГ, 3-я группа – 25 чел. (50 глаз) получали традиционное лечение ДБК без лечения ССГ. Возраст исследуемых был от 20 до 54 лет, в среднем 38,3±3,4 года, мужчин и женщин было поровну – по 36 (72 глаза).

    Длительность заболевания была от 1,5 до 3 лет. Все пациенты ранее проводили лечение амбулаторно по месту жительства. В работе использована классификация синдрома «сухого глаза» Сомова Е.Е., Бржеского В.В. [3].

    Проводилось исследование общей слезопродукции – проба Ширмера, стабильности прероговичной слезной пленки (СП) по Норну [14], кристаллография слезы [11, 12]. Для обнаружения клещей Demodex проводилась микроскопия ресниц по традиционной методике, с помощью микроскопа «Биолам 70», при увеличении х56. Обследования проводились до лечения, в конце 1-й и 7-й недели лечения. В исследование не вошли пациенты с генерализованными формами демодекоза, распространяющимися на кожу лица, которые требовали лечения у дерматолога.

    Назначение линии «Stop demodex» заключалось в поэтапном комплексном применении входящих в неё препаратов. Так, на кожу лица утром и вечером наносили очищающее мыло «Stop demodex», которое после вспенивания смывали водой. После очищения, на веки ближе к корням ресниц наносили на 30 минут гель для век «Stop demodex». В комплекс проводимой терапии наблюдаемых больных были включены капли «Stop demodex», которые назначали пациентам по 20-30 капель два раза в сутки на протяжении 30 дней. Всем пациентам проводился массаж век с последующей обработкой краев век спиртовой настойкой календулы. Для снятия местных токсикоаллергических реакций применяли инстилляции микродоз кортикостероидов (Офтан-Дексаметазон – по 1капле 4 раза в день). У 3-х пациентов наличие гнойного блефароконъюктивита потребовало назначение антибиотика (Офтаквикс – по1 капле 4 раза в день – 5 дней). Для коррекции синдрома «сухого глаза» все пациенты получали слезозаменители высокой вязкости – Систейн баланс, Оптиве и др. по 1 капле 2-3 раза в день, не менее 3 мес. от начала лечения. Статистическую обработку количественных клинических данных проводили методами вариационной статистики с вычислением средних величин, показателей вариации, статистической оценкой межгрупповой разницы средних величин.

    РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

     Наличие Demodex было подтверждено при микроскопии ресниц (рис. 1, 2) у всех обследованных пациентов. Все пациенты с хроническим демодекозным блефароконъюнктивитом предъявляли жалобы на зуд, жжение ресничного края век, ощущение усталости глаз, пощипывание, жжение, чувство инородного тела или песка в глазах, “ползания мурашек”, тяжесть век. Объективные клинические признаки, выявленные у обследованных пациентов, представлены в табл.1.

    У всех обследованных пациентов (100% глаз) отмечены признаки ДБК, дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) отмечена в 100% случаев, причем ДМЖ IV отмечена у 63,5% глаз, ДМЖ V – в 23,0%.

    Разрыхленность нижних переходных складок конъюнктивы наблюдалась в 92,3% случаев, слабая фолликулярная или папиллярная гипертрофия конъюнктивы была у 96,1% пациентов. ССГ был отмечен у всех 52 пациентов (108 глаз), т. е. в 100% случаях.

    Причем, у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез (согласно классификации) IV и V ССГ был более выражен и соответствовал II и III стадиям заболевания (табл. 1).

    Динамика клинических признаков у пациентов 2-й и 3-й группы исследования с хроническим ДБК и ССГ до лечения и на фоне проводимой терапии представлена в табл. 2. В результате лечения в обеих группах уже через неделю была положительная клиническая динамика, более выраженная у второй группы пациентов. Реакция конъюнктивы в виде разрыхленности нижних переходных складок, слабой фолликулярной или папиллярной гипертрофии конъюнктивы в некоторых случаях сохранялась после лечения, что диктует необходимость трофической, гидратирующей терапии при хроническом ДБК.

    Установлено, что уровень общей слезопродукции у пациентов ДБК в обеих группах исследования достоверно снижен на 42,2% и на 41,9% соответственно, по сравнению с нормой, принятой за 100% (табл. 3). Важно отметить, что у всех исследуемых пациентов с хроническим ДБК наблюдался клинически выраженный ССГ соответственно классификации II и III степени тяжести. Уже через 1 неделю лечения показатель во 2-й группе достоверно улучшается, а к концу лечения возвращается к норме и равен 14,0±0,1мм. В 3-й группе при лечении традиционной терапией уровень общей слезопродукции имеет тенденцию к еще большему снижению, а к концу лечения показатель достоверно снижается на 12,2% по сравнению с уровнем до лечения, что, возможно, связано с некоторым дополнительным воздействием этиопатогенетической терапии и дополнительного влияния ее на общую слезопродукцию.

    При исследовании стабильности слезной пленки (проба Норна) (табл. 3) оказалось, что у пациентов с ДБК (2-я, 3-я группы) состояние прероговиченой слезной пленки достоверно снижено: во 2-й группе показатель на 35% по сравнению с нормой, принятой за 100%, но в результате лечения комплексной терапией показатель достоверно увеличивается и к 7-й неделе приближается к норме – восстанавливается. У больных 3-й группы, при лечении традиционной терапией, показатель снижен также на 36%, но в процессе лечения уже через 1 неделю ниже исходного уровня и к концу лечения снижается на 8,9% по сравнению с уровнем до лечения и на 41,5% по сравнению с нормой (контролем), что, возможно, связано с дополнительным воздействием этиопатогенетической терапии на качественный состав слезы (липидного составляющего) и стабильность слезной пленки.

     Кристаллограмма слезы у здоровых людей и у пациентов с хроническим демодекозным блефароконъюнктивитом представлены на рис. 3-6). У здорового человека краевая белковая зона слезной фации имеет четкие границы, центральная солевая зона представлена крестообразными кристаллами с четкими длинными лучами, напоминающими листья папоротника, имеется четкая кристаллическая решетка (рис. 3).

    У пациента с ДБК краевая белковая зона слезной фации не имеет четких границ, центральная солевая зона представлена мелкими и крупными кристаллами, что свидетельствует о преобладании в слезной жидкости низкомолекулярных (солевых) составляющих (рис. 4).

    Как известно, стабильность слезной пленки обеспечивается ее белково-липидным (крупномолекулярным) компонентом [11, 12]. Преобладание в слезе пациентов с хроническим ДБК низкомолекулярных составляющих, что отражают результаты кристаллографии (рис. 4), приводит к уменьшению времени разрыва слезной пленки и способствует развитию ССГ.

    Краевая зона кристаллической решетки уже определяется, преобладают крестообразные кристаллы с четкими длинными лучами, напоминающими листья папоротника, уже имеется более четкая кристаллическая решетка, но она еще отличается от нормы (рис. 3), что свидетельствует о том, что лечение ССГ должно быть более длительным и использовать необходимо топические слезозаменители, воздействующие на липидную составляющую слезной пленки (Систейн баланс и др.) (рис. 5).

    У пациента с ДБК при традиционном лечении только основного заболевания кристаллограмма слезы не меняется, несколько ухудшается краевая белковая зона слезной фации, которая имеет еще более размытые границы; центральная солевая зона без четкой кристаллической решетки, что свидетельствует о еще большем разрушении липидного слоя прероговичной слезной пленки, что способствует снижению времени разрыва слезной пленки и усугублению клиники ССГ (рис. 6).

    На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели лечения объективные клинические признаки по результатам осмотра и биомикроскопии отмечены у 61% глаз, наличие субъективных жалоб у пациентов с хроническим ДБК к концу 1-й недели отмечено в 45% случаев; к концу проводимой терапии у 95% пациентов отсутствовали субъективные жалобы, объективные клинические признаки блефароконъюнктивита были отмечены только в 8% случаев, ССГ к концу 1-й недели комплексной терапии сохранялся у всех пациентов, дисфункция мейбомиевых желез отмечена в 78% исследованных глаз, к концу 7-й недели лечения «синдром сухого» глаза отмечен в 46,1% исследованных глаз, дисфункция мейбомиевых желез – у 28% глаз. Всем пациентам рекомендовано продолжить прием слезозаменителей. Наличие патологического количества Demodex folliculorum при микроскопии ресниц в конце 7-й недели проводимой терапии выявлено у 1 пациента, что потребовало продолжить терапию до 2-х мес. На фоне проводимой терапии осложнения не наблюдались, переносимость назначенной терапии хорошая.

    ВЫВОДЫ

     1. У всех исследованных пациентов с хроническим ДБК развивается ССГ: общая слезопродукция снижена на 42,6% (8,1±0,2 мм), стабильность слезной пленки (проба Норна) снижена на 35,0% (6,9±0,1 сек) по сравнению с контролем (100%), что соответствует II-III стадиям ССГ и зависит от длительности и тяжести основного заболевания.

    2. У больных с ДБК при традиционном лечении только хронического ДБК показатели общей слезопродукции и стабильности слезной пленки уже через 1 неделю ниже исходного уровня, а к концу лечения снижаются еще на 8,9% по сравнению с уровнем до лечения и ниже на 41,5% по сравнению с нормой (контролем), что, возможно, связано с некоторым воздействием традиционной терапии на качественный состав слезы (липидного составляющего) и стабильность слезной пленки.

    3. У пациентов с хроническим ДБК преобладают низкомолекулярные составляющие кристаллограммы слезы, что приводит к уменьшению стабильности слезной пленки, ее белково-липидному (крупномолекулярному) компоненту и способствует развитию ССГ. В связи с этим, лечение ССГ должно быть более длительным (не менее 6 мес.) и необходимо использовать топические слезозаменители, воздействующие на липидную составляющую слезной пленки.

    4. Лечение ДБК обязательно должно проводиться в комплексе с лечением сопутствующего ССГ, что позволяет улучшить трофику слизистой, ее метаболизм и ускорить лечение основного заболевания – хронического ДБК, способствует исчезновению субъективных жалоб и ощущению дискомфорта в глазах, более быстрому клиническому выздоровлению.

    

    Сведения об авторах

    Иванова Нанули Викторовна –доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского»

    Дергало Ирина Иванова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

    Воронова Наталья Николаевна – ассистент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

    Чёрный Юрий Евгеньевич – врач-офтальмолог Бахчисарайской центральной районной больницы


Страница источника: 19
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru