РЕФЕРАТ

    Проведен анализ лечения эндофтальмита на примере 4 клинических случаев: 3-м пациентам выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, 1 пациенту – витрэктомия с интравитреальным введением антибиотика. У всех пациентов наблюдалась полная сохранность глазного яблока и наличие зрительных функций. Своевременная витрэктомия с введением интравитреально антибиотиков либо замещение стекловидного тела силиконовым маслом – достаточно эффективный способ лечения эндофтальмита.

    Ключевые слова: эндофтальмит, витрэктомия, силиконовая тампонада.

    Актуальность. Безусловно, одним из неотложных состояний в офтальмологии является гнойное воспаление тканей глазного яблока, развивающееся в результате внутриглазной раневой инфекции. Экзогенное инфицирование внутриглазных тканей может произойти после проникающих ранений глаза, полостных операций на глазном яблоке, при прободных гнойных язвах роговицы. Инфекционный эндофтальмит чаще всего является осложнением открытой травмы глаза (95-97%), реже – хирургического вмешательства (2-4%). Эндогенные инфекционные эндофтальмиты встречаются редко – в 1-2% [1]. Эндогенный путь заноса инфекции возможен в результате метастазирования при гнойных септических процессах любой локализации, при общем сепсисе (послеродовый, хирургический, пневмония и др.). Причиной могут стать также фокальные инфекционные очаги (больные зубы, синуситы, тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, половых органов и др.). Инфекционный эндофтальмит после экстракции катаракты является редким, но серьезным осложнением, создающим определенную угрозу зрительному исходу хирургического вмешательства [5]. Лечение послеоперационного эндофтальмита является непростой проблемой в хирургии катаракты [3]. Посттравматический эндофтальмит остается одним из самых тяжелых осложнений и приводит к гибели глаза даже при самых современных методах лечения [4].

    Современные подходы к лечению эндофтальмита включают в себя проведение витрэктомии, интраокулярной антибиотикотерапии и интравитреальной тампонады стекловидного тела различными заместителями, что дало существенный сдвиг в его исходах [2].

    Цель. Проанализировать эффективность хирургического лечения эндофтальмита различного генеза на примере клинических случаев.

    Материал и методы. Проведен анализ случаев лечения эндофтальмита у 4 пациентов (4 глаза) за период с 2013 по 2014 гг. Возраст пациентов варьировал от 40 до 74 лет. В 3 случаях эндофтальмит возник впоследствии хирургии катаракты, в 1 – как последствие интравитреального введения препарата Луцентис.

    Все пациенты были направлены из других медицинских учреждений с различными сроками развития эндофтальмита.

    Клинически при поступлении у пациентов отмечалась смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, различной степени выраженности отек роговицы, в одном случае – гнойная инфильтрация роговицы. В передней камере желеобразный экссудат бело-желтого цвета, у одного пациента – в сочетании с фибринозной пленкой, спаянной с радужкой. Всем пациентам при поступлении брался посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Посев воспалительного экссудата передней камеры давал рост преимущественно грам(+) кокков.

    Пациент С., 62 лет, обратился за помощью через 1 мес. после интракапсулярной экстракции катаракты с признаками эндофтальмита. Было назначено консервативное лечение, из передней камеры аспирирован воспалительный экссудат и введен раствор антибиотика в камеру и витреальную полость. Учитывая отсутствие положительной динамики от проводимой терапии на 5 сутки, пациенту выполнена стандартная трехпортовая витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    Пациентка К., 70 лет, обратилась через 2 мес. после факоэмульсификации с симптомами эндофтальмита. Было назначено противовоспалительное лечение, в полость глаза введен раствор антибиотика, но в результате отсутствия динамики в течение 2-х суток госпитализации пациентке выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    Пациентка Х., 74 года, направлена через 7 дней после факоэмульсификации с клиникой инфекционного эндофтальмита. В 1-е сутки после госпитализации выполнена субтотальная витрэктомия с тампонадой полости силиконовым маслом.

    Пациентка В., 65 лет, обратилась через 2 недели после интравитреального введения раствора Луцентис с симптомами эндофтальмита. Учитывая слабоположительную динамику от проводимого консервативного лечения, пациентке на 3 сутки выполнена витрэктомия с введением в витреальную полость антибиотика. Тампонады силиконовым маслом не понадобилось.

    Результаты и обсуждение. Во всех 4 случаях пациентам в различные сроки от 1 до 5 суток после госпитализации выполнена субтотальная трехпортовая (23G) витрэктомия: в 3 случаях – с тампонадой полости глаза силиконовым маслом, в 1 случае – с интравитреальным введением антибиотика. Хирургическое вмешательство начиналось с промывания передней камеры и аспирации воспалительного экссудата. После удаления измененного стекловидного тела отмечался (в 2 случаях) отек сетчатки, стушеванность границ диска зрительного нерва, полнокровие и расширение сосудов сетчатки, множественные интраретинальные кровоизлияния, а также характерные эпиретинальные «ватообразные» экссудаты, которые удалялись путем аспирации. В 2 других случаях после витрэктомии возникла сложность с удалением задней гиалоидной мембраны, плотно прилегающей к сетчатке. Это было связано как с плохой визуализацией из-за отека роговицы и с трудностью дифференцировки сетчатки у одного из пациентов, так и с плотным прилеганием мембраны к сетчатке у другого. По этой же причине у данных пациентов не удалось полностью удалить экссудат.

    Трудности, возникшие в ходе операции, напрямую коррелировали со сроками хирургии и соответствующим образом сказывались на функциональном результате.

    У всех пациентов наблюдались полная сохранность глазного яблока и наличие зрительных функций. На 1-е сутки после операции отмечалось купирование признаков эндофтальмита: экссудат в передней камере отсутствовал, определялся розовый рефлекс. При выписке в 1 случае острота зрения – счет пальцев с 15 см., в 2 случаях – 0,02 н/к, в одном случае – 0,1 н/к. При дальнейшем наблюдении зрение улучшилось только у одного пациента до 0,3-0,4 н/к.

    Однако после выписки через 10-14 дней 2 пациента были повторно госпитализированы с явлениями фибринозно-пластического иридоциклита. Клиническая картина сопровождалась гипопионом и фибринозным выпотом в переднюю камеру, смешанной инъекцией конъюнктивы, отеком роговицы. В одном случае для купирования процесса достаточно было курса противовоспалительной и антибактериальной терапии, в другом – промывание передней камеры с аспирацией воспалительного экссудата. Зрительные функции составили 0,02 и правильную светопроекцию соответственно.

    У пациентов с повторно развившимися явлениями воспаления неблагоприятным фоном, возможно, послужили: хронический блефарит у одного и заболевания желудочно-кишечного тракта в сочетании с хроническим пиелонефритом у другого, а также, вероятно, недостаточно адекватная антибиотикотерапия.

    Заключение. Эндофтальмит – грозное осложнение, которое требует незамедлительного вмешательства. Успех лечения эндофтальмита в современной практике может обеспечить своевременная витрэктомия с введением интравитреально антибиотиков либо замещение стекловидного тела силиконовым маслом на ранних этапах неэффективности консервативного лечения.