Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Анализ лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    РЕФЕРАТ

    Цель. Провести анализ анатомических и функциональных результатов лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов.

    Материал и методы. С 2002 по 2014 гг. наблюдались 63 случая острого бактериального эндофтальмита (ОЭ) после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, что составило 0,04% из 142170 операций. Витрэктомия по поводу ОЭ была выполнена в 59 случаях (93,7%), интравитреальное введение (ИВВ) антибиотиков (АБ) без витрэктомии – в 4 (6,3%), в сроки 2,75±0,6 суток. Во время витрэктомии интравитреально вводились АБ: ванкомицин, цефтазидим, амикацин или их комбинации. Удаление ИОЛ с капсульным мешком было выполнено в 8 случаях.

    Результаты. Сохранение глаза достигнуто в 57 случаях (90,5%), из них в 49 без удаления ИОЛ. Количество выполненных энуклеаций – 6 случаев (с 2002 по 2004 гг.), удаление ИОЛ – в 8 (с 2002 по 2010 гг.). Средняя максимально корригированная острота зрения при выписке – 0,04±0,09 (от pr. l. incerta до 1,0), при последнем осмотре – 0,27±0,03 (от 0,005 до 1,0). Продолжительность лечения в стационаре составила от 3 до 17 суток (12,0±0,6), срок диспансерного наблюдения – от 1 до 10 лет (6±0,3 лет). На основании проведенного анализа предложена схема лечения ОЭ: в течение 1 часа после выявления ОЭ выполняется 3-портовая 25/27G витрэктомия с посевом содержимого полости глаза на микрофлору и определение её чувствительности к АБ. ИОЛ не удаляется. Операция завершается ИВВ двух антибиотиков (ванкомицина и цефтазидима). На основании полученных данных чувствительности микрофлоры к АБ производится коррекция терапии (один из АБ отменяется).

    Выводы. Предложенный алгоритм лечения острого бактериального послеоперационного эндофтальмита позволяет добиваться сохранения глаза как органа без удаления ИОЛ и достигать высоких функциональных результатов.

    Ключевые слова: эндофтальмит, алгоритм лечения, ванкомицин, цефтазидим.

    Актуальность. По данным литературы, частота встречаемости острого послеоперационного бактериального эндофтальмита (ОЭ) составляет 0,015-0,5% [7, 14], соответственно, при общем росте хирургической активности абсолютное число случаев ОЭ сохраняется на высоком уровне. Так, только количество интравитреальных инъекций (ИВВ) увеличилось с 325000 в 2006 г. до 1000000 в 2012 г. [9].

    Исторический аспект. Наиболее ранние упоминания об острых гнойных инфекциях раны после удаления катаракты описаны Romer P. в 1913 г. При развитии инфекции придерживались выжидательной тактики, считая, что процесс может разрешиться самостоятельно, а проводимые лечебные мероприятия имеют вторичный характер. В начале XX в. офтальмологи располагали следующими способами борьбы с инфекцией: вскрытие и механическое очищение раны, гальванокаутеризация нагноившихся краёв раны, промывание передней камеры раствором поваренной соли, «расщепление» роговой оболочки, субконъюнктивальное впрыскивание поваренной соли. Отсутствие эффективных методов лечения приводило к переходу эндофтальмита в панофтальмит в большом проценте случаев. Единственными доступными методами остановки воспалительного процесса являлась энуклеация глазного яблока и экзентерация орбиты [4].

    25 мая 1940 г. в США были завершены первые исследования антибактериальной «протекции» пенициллина на мышах, а в ноябре 1942 г. медицинская компания «Мерк» провела уже массовые испытания пенициллина на людях. В начале 40-х гг. Von Sallman L. et al. впервые выполнили попытку ИВВ пенициллина мышам с индуцированным стафилококковым ОЭ, а в последующие годы занимались ИВВ антибиотиков (АБ) людям, не получив положительных анатомических и функциональных результатов [15, 16]. В 1965 г. Pincus J. et al. в своих исследованиях сделал вывод о том, что ИВВ АБ поддерживает воспаление, крайне болезненно для пациентов и обладает прямым токсическим повреждением тканей глаза, приводит к внедрению новых микроорганизмов [13]. Первые исследования, посвящённые токсичности АБ при ИВВ, в которых изучалась их фармакокинетика и терапевтические параметры, были проведены Peyman G. et al. в 70-х гг. прошлого столетия. Его экспериментальные исследования на моделях эндофтальмита у кроликов и человекообразных обезьян стали основополагающими в интравитреальном использовании современных АБ [10].

    Тенденции, связанные с необходимостью эвакуации патологического субстрата с одномоментным введением АБ сформировались к середине XX в. В витреальную полость АБ стали вводиться в зависимости от объёма удалённого стекловидного тела и без указания их концентрации, при этом не придавалось большого значения чувствительности микрофлоры к АБ. Главная задача лечения ОЭ в то время была направлена не на сохранение зрения, а на сохранение глаза как органа. Анализ наблюдений ОЭ, зарегистрированных в период с 1944 по 1966 гг., показал, что в 73% случаев острота зрения в результате лечения оставалась на уровне движения руки или ниже [2, 8]. После внедрения в 1970-1980 гг. комбинации интравитреального введения АБ с витрэктомией функциональные результаты лечения эндофтальмитов значительно улучшились, а количество энуклеаций снизилось в 4,5 раза [1, 11].

    Современные подходы к комплексному лечению острых бактериальных эндофтальмитов отражены в исследованиях EVS 1995 и ESCRS 2013 и включают в себя «золотой стандарт»: проведение 3-портовой витрэктомии с посевом содержимого передней камеры и витреальной полости на микрофлору и ИВВ антибиотиков на завершающем этапе операции в течение 1 часа после диагностирования острого эндофтальмита [3, 5, 6, 12].

    Таким образом, в последние 20-30 лет отмечается существенное улучшение эффективности лечения острых послеоперационных эндофтальмитов, но данная проблема остаётся актуальной, поскольку эндофтальмит возникает у большого числа больных, далеко не всегда заканчивается сохранением зрительных функций, а иногда для излечения ОЭ требуется энуклеация глазного яблока. Кроме того, до настоящего времени далеко не во всех клиниках используются современные подходы лечения данного заболевания.

    Цель. Провести анализ анатомических и функциональных результатов лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов.

    Материал и методы. В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с 2002 по 2014 гг. наблюдались 63 случая ЭФ (из 142170; 0,04%): c 2002 по 2005 гг. – 29 глаз (0,07%), с 2006 по 2010 гг. – 14 (0,025%), с 2011 по 2014 гг. – 16 (0,03%), из них 35 мужчин (55,6%) и 28 женщин (44,4%).

    Лечение эндофтальмита включало: 1) 25/27G витрэктомию (20G – в начальной группе данного исследования), забор содержимого витреальной полости и передней камеры на исследование микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, интравитреальное и внутрикамерное введение АБ; 2) ИВВ АБ без выполнения витрэктомии.

    При витреоретинальных вмешательствах использовались микроскопы Leica M841 и Leica M844 (Швейцария) с операционной мануальной широкоугольной системой EIBOS для бесконтактной офтальмоскопии (Moller-Wedel, ФРГ), микрохирургические системы Millennium (Bausch&Lomb, США) и Constellation vision system (Alcon, США).

    Витрэктомия была выполнена в 59 случаях (93,7%), ИВВ АБ без витрэктомии – в 4 (6,3%). Средние сроки выполнения этих операций после начала эндофтальмита составили 2,75±0,6 суток и зависели от времени обращения пациентов в клинику. Во время витрэктомии интравитреальное введение ванкомицина было выполнено в 8 случаях из 59 (13,5%), цефтазидима – в 26 (44,0%), амикацина – в 1 (1,6%), комбинированное введение ванкомицина и цефтазидима – в 8 случаях (13,5%). Удаление ИОЛ с капсульным мешком выполнено в 8 случаях (из 59; 13,5%), задняя капсулотомия при сохранении ИОЛ – в 6 (из 51; 11,7%), силиконовая тампонада – в 2 (3,2%), газовая тампонада – в 2 случаях (3,2%). Консервативная терапия после операции включала: субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции (в том числе их комбинации) ванкомицина – в 4 случаях (6,4%), цефтазидима – в 43 (68,3%), тиенама – в 57 (90,5%), дексаметазона – в 61 (96,8%); внутривенные инъекции ванкомицина – в 1 случае (1,6%), тиенама – в 1 (1,6%), дексаметазона – в 59 (93,7%); таблетированные формы левофлоксацина – в 40 случаях (63,5%); эпибульбарные инстилляции ципрофлоксацина, тобрамицина, дексаметазона и атропина. Повторное ИВВ антибиотика с промыванием витреальной полости и/или передней камеры было выполнено в 11 случаях (17,5%).

    В настоящем исследовании проводился ретроспективный анализ по 30 признакам: состояние глаза перед удалением катаракты с имплантацией ИОЛ, клиника эндофтальмита, применяемые алгоритмы лечения, сроки витрэктомии, виды доставки АБ, вспомогательная терапия, анатомические и функциональные результаты лечения и т.д.

    Результаты. Глаз сохранён как орган в 57 случаях (90,5%), из них в 49 случаях (77,7%) без удаления ИОЛ. Количество энуклеаций составило 6 случаев (9,5%), из них: в 2002 г. – 2, в 2003 – 1, в 2004 – 3, после 2004 г. – 0. Удаление ИОЛ было выполнено в 8 случаях, из них в 2003 г. – 1, 2004 – 1, в 2005 – 3, 2007 – 1, 2008 – 1, в 2010 – 1, после 2010 г. – 0.

    Средняя максимально корригированная острота зрения при выписке составила 0,04±0,09 (от pr.l. incerta до 1,0), при последнем осмотре – 0,27±0,03 (от 0,005 до 1,0). Среднее количество дней, проведенных в стационаре – 12,0±0,6 (от 3 до 17), средний срок диспансерного наблюдения – 6±0,3 года (от 1 до 10 лет).

    На основании проведенного анализа предложена следующая схема лечения острого бактериального послеоперационного эндофтальмита: в течение 1 часа (максимум 3 часов) после выявления ОЭ выполняется 3-портовая 25/27G витрэктомия с посевом содержимого передней камеры и полости СТ на микрофлору и её чувствительность к АБ. ИОЛ не удаляется. Операция завершается ИВВ двух АБ (ванкомицина и цефтазидима), которые воздействуют практически на весь спектр бактериальной микрофлоры, в стандартных дозировках. После операции антибиотики (ванкомицин и цефтазидим) вводятся субконъюнктивально, ежедневно, до получения результатов бактериологического посева. При слабой положительной динамике после проведения витрэктомии производится промывание передней камеры с повторным ИВВ АБ (в течение 1-2 суток). На основании полученных данных чувствительности микрофлоры к АБ (обычно на 3 сутки после витрэктомии) производится коррекция терапии (один из АБ отменяется).

    Выводы. Предложенный алгоритм лечения острого бактериального послеоперационного эндофтальмита позволяет добиваться сохранения глаза как органа без удаления ИОЛ и достигать высоких функциональных результатов.


Страница источника: 72

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru