Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Комбинированное лечение диабетического макулярного отека


1Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    РЕФЕРАТ

     Макулярный отек – основная причина снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Пусковым моментом формирования отека выступает хроническая гипергликемия. Длительно существующий отек макулярной сетчатки ведет к гибели клеток. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является одним из наиболее значимых медиаторов повышенной проницаемости ретинальных сосудов, который также способствует ретинальной и хориоидальной неоваскуляризации. В настоящее время в офтальмологии имеется достаточно широкий арсенал диагностического оборудования, позволяющего оценивать морфологическое и функциональное состояние макулярной сетчатки. На основании собственных клинических исследований и анализа мирового опыта лечения диабетического макулярного отека были сделаны выводы о высокой эффективности сочетания анти-VEGF-терапии и субтотальной витрэктомии с пиллингом ВПМ.

    Ключевые слова: диабетический макулярный отек, патогенез, макулопатия, лечение, кортикостероиды, лазеркоагуляция, мембранопилинг, анти-VEGF.

    Актуальность. Основной причиной потери центрального зрения у больных СД 2 типа является диабетический макулярный отек (ДМО) [1, 7]. Он является одним из наиболее прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению проявлений диабетической ретинопатии (ДР).

    Причины возникновения ДМО многообразны и окончательно не изучены. Пусковым моментом формирования отека выступает хроническая гипергликемия, способствующая накоплению сорбитола и фруктозы в клетках, что, в свою очередь, приводит к нарушению осмотического и электролитного баланса, отеку [1-3, 8-10]. Длительно существующий отек макулярной сетчатки ведет к гибели клеток. Доказано влияние фактора роста (VEGF), состояние стекловидного тела, а также самой макулярной сетчатки [2-6, 11].

    Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что риск возникновения отека макулы выше у пациентов с СД второго типа. С увеличением тяжести ДР частота макулярного отека возрастает, достигая 70% при пролиферативной стадии [3, 4, 6].

    Несмотря на широкое применение лазерной хирургии в лечении ДМО, в ряде случаев его бывает недостаточно для стойкой и длительно ремиссии. Изолированное использование инъекций стероидов и ингибиторов ангиогенеза также зачастую не приносит желаемых результатов.

    За последние годы множество авторов доказали эффективность закрытой витрэктомии при лечении рефрактерных ДМО [2, 3, 5, 7, 9, 11]. В ходе витрэктомии устраняются осевые и тангенциальные тракции задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), устраняется барьер диффузии, улучшается оксигенация макулярной области, дренируется внутрикистозная жидкость. В результате, как правило, происходит уменьшение ДМО вплоть до его исчезновения, а также повышается острота зрения.

    Цель. Оценка эффективности лечения ДМО с применением анти-VEGF-препарата луцентис и витрэктомии с пиллингом ВПМ.

    Материал и методы. В исследовании приняли участие 81 чел. с сахарным диабетом 1 и 2 типа в возрасте от 23 до 76 лет. Все пациенты имели не- и препролиферативную стадию диабетической ретинопатии, осложненную диабетической макулопатией различных стадий, подтвержденную данными оптической когерентной томографии (ОКТ). Из них женщин было 50, мужчин – 31. Сахарный диабет 1 типа выявлен у 6 чел., у остальных 75 пациентов – 2 тип. Стаж заболевания составил в среднем 15 лет (от 5 до 25 лет). 47 пациентов ранее перенесли этапы панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (от 1 до 2). Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 46 пациентов, которым первым этапом была выполнена инъекция луцентиса в дозе 0,05 мл., а затем через 30-37 дней выполнена закрытая субтотальная витрэктомия с пиллингом ВПМ. Пациентам второй группы (35 чел.) сначала проводилась закрытая субтотальная витрэктомия с пиллингом ВПМ, а уже потом в сроки от 30 до 40 дней выполнялась инъекция луцентиса в дозе 0,05 мл. Срок наблюдения составил от 3 мес. до 1,5 лет. Всем пациентам как до, так и после операции было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, тонометрию, компьютерную периметрию (где было возможно), биомикроскопию сетчатки. Наличие и степень выраженности макулярного отека, а также состояние витреомакулярного интерфейса оценивалась методом оптической когерентной томографии с использованием томографа «STRATUS OCT model 3000» фирмы Carl Zeiss через 1, 6, 12 и 24 мес. Использовалась наибольшая толщина сетчатки в макуле диаметром 3,0 мм. Инъекции луцентиса выполнялись по стандартной методике в сроки не ранее 28 суток после операции и не менее 28 суток до планируемого хирургического лечения. В ходе операции ВПМ удалялась пинцетом, предварительно окрашенная 0,05% раствором трипанового синего либо без окрашивания. Диаметр отверстия удаленной ВПМ варьировал от 2 до 3,5 мм, что по литературным данным предотвращает сужение периферических границ поля зрения. Необходимо отметить, что в ходе ряда вмешательств потребовалось проведение диатермокоагуляции сосудов сетчатки, а также эндолазеркоагуляции сетчатки. Это обусловлено тем, что во время удаления задней гиалоидной мембраны возникали как единичные, так и множественные кровоизлияния сетчатки, которые требовали коагуляции. Средняя корригированная острота зрения до операции у пациентов 1 группы составляла 0,34±0,24, а у пациентов 2 группы – 0,31±0,22. Толщина центральной зоны сетчатки пациентов группы 1А составляла 568±135 мкм, пациентов группы 2А – 555±141 мкм.

    Результаты и обсуждение. Все операции и послеоперационный период прошли без серьезных осложнений. Динамика остроты зрения за время наблюдения представлена в табл. 1. Изменение толщины центральной зоны сетчатки представлено в табл. 2.

    Как видно, по результатам проведенного лечения положительная динамика остроты зрения и снижение толщины центральной зоны сетчатки наблюдались в обеих группах исследования на всем сроке наблюдения. Однако первая прибавка остроты зрения, а также более выраженное изменение толщины центральной зоны сетчатки через 1 мес. были больше во 2 группе. Но уже через 6-12 мес. пациенты 1 группы имели лучшую остроту зрения и меньшую толщину макулярной сетчатки. В сроки наблюдения 24 мес. отличие исследуемых показателей стали еще немного больше. У семи пациентов после операции был выявлен частичный гемофтальм, резорбция которого произошла после консервативного лечения в сроки до трех недель, причем 6 из них входили во 2 группу. Количество твердых экссудатов у пациентов обеих групп значимо уменьшалось через 6-8 мес.

    Выводы. Все вышеизложенное позволяет сказать, что сочетанная с анти-VEGF-терапией субтотальная витрэктомия является эффективным методом лечения диабетической макулопатии и помогает не только предотвратить быструю потерю центрального зрения и уменьшить количество твердых экссудатов в макуле, но и на определенный срок улучшить зрительные функции.

    Наиболее эффективным является лечение, начинающееся с интравитреальной инъекции луцентиса, а затем пиллинга ВПМ. Данная последовательность также позволяет избежать хирургу как интра-, так и послеоперационных геморрагических осложнений. Необходимо проведение дальнейшего исследования и наблюдения за пациентами обеих групп для разработки наиболее эффективного метода снижения макулярного отека на более длительный срок.


Страница источника: 43

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru