Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Материал исследования


1----------

     Настоящая работа является клиническим исследованием. Представлен анализ клинической картины, результатов хирургического и консервативного лечения132 больных в возрасте с 5 до 18 лет: до 7 лет – 2 (1,5%) пациента, с 7 до 12 лет –28 (21,2%) больных, от 12 до 18 лет – 102 (77,3%) пациента. Среди пациентов 106 (80,3%) мальчиков, 26 (19,7%) девочек. Оперировано 83 (62,9%) больных с переломами нижней стенки , 4 (3%) больных с переломом внутренней стенки, трое из которых в сочетании и имели перелом нижней стенки. Не оперировано 45 (34,1%) больных. Сроки операции от момента травмы от 4 дней до 2-х месяцев. Сроки наблюдения от 3 до 15 лет.

    Больные были разделены на группы:

    1. По тактике ведения:

    – больные, получившие консервативное лечение – 45 (34,1%): больные, в динамике полностью восстановившие объем движений глаза и имеющие правильное положение глазного яблока; больные, имеющие легкое ограничение движений кверху (до 10° от нормы) без вынужденного положения головы; больные, отказавшиеся от оперативного лечения;

    – оперированные больные – 87 (65,9%): больные, имеющие ограничение движений глазного яблока (больше 10° от нормы) без тенденции к восстановлению; больные, имеющие легкое ограничение подвижности глазного яблока (больше 10° по Гиршбергу) и вынужденное положение головы; больные с энофтальмом (2 мм и более) или тенденцией к его развитию при обширном дефекте костной стенки.

    2. По форме костного дефекта:

    – линейные (щелевидные) переломы – 43 (32,6%) больных;

    – «форточные» переломы (с пролапсом створок перелома в гайморову пазуху) – 49 (37,1%) больных;

    – дырчатые переломы (значительный дефект, многооскольчатый перелом) – 40 (30,3%) больных.

    3.По характеру фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома:

    – без фиксации – 32 (24%) больных;

    – частичная фиксация (фиксированы элементы фасции мышцы или небольшая часть ее волокон) – 40 (30%) больных;

    – плотная фиксация (мышца плотно фиксирована между краями перелома) – 26 (19,6%) больных;

    – странгуляция (мышца полностью пережата, нарушено ее питание) – 34 (25,5%) пациента.

    4. По срокам хирургического лечения:

    – больные, оперированные в течение первых 2 недель после травмы – 41 (47,1%) больной;

    – больные, оперированные свыше 2 недель после травмы – 46 (52,9%) больных: в течение 3 недели после травмы –20 (22,9%) больных; оперированные на сроках свыше 3 недель после травмы – 26 (29,9%) больных.

    Помимо общепринятых методик в офтальмологическом обследовании пациентов, применяли специальные тесты. Аксиальное смещение глазного яблока определяли ориентировочно и с помощью экзофтальмометра Гертеля. Оценку девиации, объема, симметричности движений глазных яблок и наличия диплопии в различных позициях взора, проводили по 9 позициям (трехэтапный тест Паркса). Количественно степень нарушения подвижности глаз измеряли в градусах по Гиршбергу. Рентгенография выполнялась в прямой и боковой проекции. Компьютерная томография явилась основным методом визуальной верификации клинической картины переломов стенок глазницы. В ходе динамического наблюдения пациентов проводилась фоторегистрация.

    Оперативное лечение при переломах глазницы – поднадкостничная орбитотомия. При переломах нижней стенки использовался транкутанный доступ, при переломах внутренней стенки (в том числе, в сочетании с переломом нижней стенки) – транконъюнктивальный доступ.

    До и после операции консервативная терапия включала в себя местное противовоспалительное лечение в виде инстилляций в конъюнктивальную полость комбинированных препаратов, содержащих дексаметазон и антибактериальные средства, дезинфицирующие капли в нос для профилактики бактериальной инфекции. Использовали общее противоотечное лечение (мочегонные препараты), ФТЛ.

    В позднем послеоперационном периоде пациентам рекомендовали рассасывающее лечение. После нормализации чувствительности в подглазничной области ФТЛ – электрофорез на область нижнего орбитального края с ферментными рассасывающими средствами. При склонности к келоидному рубцеванию в анамнезе и длительном восстановлении движений глаза использовали общее применение ферментных рассасывающих средств.

    Больные наблюдались ежемесячно первые 3 месяца, далее по состоянию минимально до 6 мес., затем до 3 лет 1–2 раза в год.

    Среди мальчиков наиболее частым обстоятельством травмы был межличностный конфликт (драка в 67% случаев), среди девочек – падение и удар о тупой предмет (46%). Травма правого глаза фиксирована у 64 (48,5%) пациентов, травма левого у 68 (51,5%). Контузионные повреждения глазного яблока выявлены у18 (13,6%) пациентов, у 114 (86,4%) больных повреждений глазного яблока не обнаружено. В одном случае перелом нижней стенки был получен пациентом в очках, что исключило прямую травму глаза.

    Изучение обстоятельства травмы, места приложения силы удара к краям глазницы привело нас к выводу, что в большинстве случаев пусковым механизмом в возникновении переломов данного типа является механизм ударной волны. Помимо силы и направленности удара, толщины стенки орбиты, имеет значение объем поврежденной пазухи. Прорывные переломы внутренней стенки встречаются редко из-за небольшого объема решетчатой пазухи. Анализ данных КТ показал, что в данных случаях их объем был достаточно большой (площадь среза решетчатых пазух по компьютерным томограммам во фронтальной проекции составила от 60% до 80 % площади среза верхнечелюстной пазухи).

    У 3 (2,3%) больных с травмой, полученной от непосредственного воздействия повреждающего фактора через ткани глазницы (травма лыжной палкой при катании с горы), ранящий объект был по диаметру явно меньше диаметра окружности края орбиты, и ведущим был гидравлический механизм. При этом возникали обширные разрушения дна и внутренней стенки глазницы. Травма сопровождалась разрывом кожных покровов, конъюнктивы, тяжелой контузией глазного яблока.

    Боли при движениях глазного яблока в острый период беспокоили 129 больных (97,7%). Встречались случаи, когда это был единственный клинический симптом. Это позволило расширить показания для более глубокого обследования пациентов, проведения компьютерной томографии. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдалось у 120 пациентов (90,9%).

    Ограничение подвижности глазного яблока в остром периоде возникало в результате ущемления мышц в зоне перелома, их фасциальных структур, а так же из-за гематомы и отека орбитальных тканей.

    Установлена зависимость степени нарушений подвижности глаза от характера фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома (p<0,05), рисунок 1.

    Без фиксации нижней прямой мышцы средний объем движений по вертикали составил 80,6±3,0° по Гиршбергу с равномерным ограничением движений в вертикальных направлениях (34,8±1,1° – кверху, 46,6±1,3° – книзу).

    При частичной фиксации нижней прямой мышцы средний объем движений по вертикали составил 60,9±2,9° по Гиршбергу. Движения преимущественно ограничивались при взгляде кверху (21,7±1,7°). Движения книзу не ограничивались, или возникало легкое ограничение подвижности (41,2±1,7°).

    При плотной фиксации нижней прямой мышцы средний объем движений по вертикали составил 36,5±2,9° по Гиршбергу. Движения равномерно ограничивались кверху (12±0,6°) и книзу (25,6±1,7°).

    При странгуляции средний объем движений по вертикали составил 26,8±2,1° по Гиршбергу, возникало резкое ограничение движений кверху (4,9±1,2°) до полной неподвижности, выраженное ограничение движений книзу (19,3±1,1°).

    Зависимости объема движений глаза от формы дефекта не установлено. Таким образом, изучив клинические данные, можно высказать предположение о характере повреждения мышцы, даже оценить его, что крайне важно, приоритетно для определения сроков оперативного лечения.

    Тошнота или рвота беспокоила 82,6% пациентов, что характерно для данного вида травмы. Почти треть общего числа больных – 39 (29,5%) были госпитализированы в нейрохирургическое отделение с диагнозом ЧМТ. Только у 12 (9,1%) больных была потеря сознания, 2 (1,5%) больным поставлен диагноз ОЧМТ (ликворея). Нарушение общего самочувствия при изолированной травме орбиты обычно не превышало 3 суток.

    Носовое кровотечение было фиксировано у 58 (43,9%) детей, данный симптом при минимальных других клинических проявлениях также свидетельствовал о подозрении на перелом нижней стенки глазницы, что предполагало углубленное обследование.

    Гипестезия в подглазничной области у 50 (37,8%) больных возникала в результате отека, ущемления инфраорбитального нерва, так как типичный перелом проходил вдоль инфраорбитальной борозды. Стойкой гипестезии мы не наблюдали и не считали данный симптом показанием для оперативного лечения.

    Нарушение положения глазного яблока отмечено у 47% больных. Отек, гематома орбитальных тканей приводили к экзофтальму, гипертропическому положению глазного яблока (33% больных). В 8% энофтальм и в 6% гипофтальм проявлялись сразу после травмы. Установлено, что диплопия в прямой позиции беспокоила до 50% пациентов, и соответственно, больше проявлялась при отклонении глаза в вертикальных позициях. Вынужденное положение головы наблюдалось у 59,4% пациентов. Нередко легкое ограничение движений глаза (до 10°) вызывало вынужденное положение головы. На наш взгляд, такие состояния являются показанием для хирургического лечения, так как в дальнейшем влияют на формирование осанки ребенка.

    У 42,9% больных была рентгенологическая картина «грыжи» в верхнечелюстной пазухе, 22,4% – пристеночное снижение пневматизации, 29,3% рентгенологическим симптомом перелома имели затенение в верхнечелюстной пазухе тотальное или в виде уровня и в 4,6% случаев изменений не выявлено.

    По данным КТ в 75% наблюдений имел место изолированный перелом дна глазницы. Переломов верхней стенки с выпадением орбитального содержимого в сторону фронтальной пазухи в наших наблюдениях не было.

    Анализируя компьютерные снимки, мы пришли к выводу, что надлом в области угла сочленения между нижней и внутренней стенками глазницы формирует перелом «форточного» типа. Оценка симметричности углов с двух сторон может быть полезна при анализе данных КТ.

    В 4 (3%) случаях выявлено ограничение подвижности глаза, однако перелом дна глазницы по данным КТ не был подтвержден. Учитывая клинические данные, под наркозом проведен тракционный тест, который оказался положительным. Выполнена орбитотомия, ревизия нижней стенки выявила перелом дна глазницы с ущемлением нижней прямой мышцы. Эти случаи позволили сделать вывод: несмотря на отрицательные данные КТ, клиническая картина является главной при определении показаний для оперативного лечения.

    Дифференциальный диагноз проводили в следующих посттравматических состояниях: синдром Брауна, переломы верхней стенки глазницы, контузионные травмы глазницы без повреждения стенок (ретробульбарная гематома, контузионная травма вершины глазницы с явлением дисфункции глазодвигательного нерва). Основными критериями диагностики были тщательный сбор анамнеза, оценка особенностей клинической картины, данных КТ, проведение тракционного теста. В случаях переломов внутренней стенки дифференциальный диагноз проводили с параличом (парезом) отводящего нерва.

    Показаниями для хирургического лечения были диплопия, вынужденное положение головы, ограничение подвижности глаза, энофтальм или тенденция к энофтальму.

    Интраоперационная диагностика показала, что ущемляется средняя и задняя треть нижней прямой мышцы. Передняя порция и прилежащая в этом отделе нижняя косая мышца не ущемлялись, так как находились в подвешенном фиксированном состоянии связочным аппаратом глазницы над наиболее прочным отделом нижней стенки – краем глазницы. Независимо от формы перелома средняя величина отстояния начала костного дефекта относительно края составила 12 мм, средняя длина перелома – 20 мм. При щелевидных переломах не было дефектов затрагивающих край глазницы.

    Для пластики дна глазницы в 71% использовали хрящ, в 11% – кожно-хрящевой аллоплант, в 9,1% склеру, в 4,6% – декальцинированную кость, в 1 случае (1%) – медицинский воск и 2 случаях (2,2%) пластический материал не использовали.

     Осложнения хирургического лечения:

    1. Гипестезия подглазничной области вследствие послеоперационного отека или повреждения инфраорбитального нерва фиксирована у 67 (77%) больных. Сроки восстановления чувствительности 1–3 недели, в одном случае до 6 месяцев. До операции 33% больных имели гипестезию в подглазничной области.

    2. Верхнечелюстной синусит в послеоперационном периоде у 2 (1,5%) больных.

    3. Временное нарушение функции глазодвигательного и лобного нерва в результате интраоперационного давления у 2 (1,5%) больных проявлялось в виде расширения зрачка, частичного птоза, ограничения подвижности глаза, гипестезии в наружной надглазничной области. Функции восстановились полностью через 2 месяца. Потери и нарушения зрения после операции не было.

    4. Косметически видимый послеоперационный рубец кожи остался у 2 (1,5%) больных.

    По исходам лечения всех больных разделили на следующие категории:

    1. Объем движений полный (полное восстановление движений глаза).

    2. Объем движений ограничен (ограничение объема движений глаза свыше 10°по Гиршбергу от нормы).

    3. Легкое ограничение или ретракционный синдром (движения ограничены до 10°по Гиршбергу или ретракция глазного яблока при движениях при полном объеме движений).

    4. Энофтальм (аксиальное смещение глаза больше 2 мм).

    При переломах без ущемления мышцы во всех случаях оперативного лечения объем движений глазного яблока был полным. При частичной фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома в двух случаях (9%) объем движений не восстановился из-за рубцовых изменений. При плотной фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома в 54,1% получено восстановление движений, ограничение подвижности в 29,1%, легкие нарушения – в 16,1%. При странгуляции нижней прямой мышцы в зоне перелома полное восстановление движений получено в 55,9% случаев, в 41,2 % объем движений ограничен, в 2,9% фиксированы легкие нарушения (рис. 2).

    При оперативном лечение в первые две недели получено полное восстановление подвижности глаза в группе с плотной фиксацией мышцы в 85,7% (р<0,05), в группе со странгуляцией полное восстановление движений в 68 % случаев (р<0,05).

    Анализ результатов в последней группе показал, что из 8 детей оперированных на первой неделе после травмы 7 (87,5%) имели полное восстановление движений (p<0,05), один пациент, оперированный на 6 день, имел ограничение подвижности из-за развившегося пареза нижней прямой мышцы и в исходе имел вертикальное косоглазие.

    Клинически парез нижней прямой мышцы определялся как ограничение подвижности глазного яблока книзу и максимально – книзу в отведении.

    По степени тяжести были выделены 2 степени пареза:

    1) легкий парез (ограничение подвижности глаза до 10° по Гиршбергу);

    2) выраженный парез (ограничение подвижности глаза больше 10° по Гиршбергу).

    Парез нижней прямой мышцы развивался у больных со странгуляцией и плотной фиксацией нижней прямой мышцы в зоне перелома, частота возникновения выше при странгуляции и на сроках лечения свыше 2 недель (p<0,05), рисунок 3.

    Нарушения подвижности глаза вследствие рубцовых изменений были разделены на 3 степени:

    1) легкие рубцовые изменения – ограничение движений глаза кверху до 10° по Гиршбергу (а также его ретракция);

    2) выраженные рубцовые изменения – равномерное ограничение движений глаза до 20° по Гиршбергу (а так же его ретракция);

    3) тяжелые (значительно выраженные) рубцовые изменения – ограничение движений больше 20° по Гиршбергу с ретракцией глаза.

    При выраженной и тяжелой степени рубцовых изменений, подвижность глаза ограничивалась равномерно кверху и книзу. Клиники фиброзного ограничения подвижности глаза в группе без фиксации нижней прямой мышцы мы не наблюдали. В группе с частичной фиксацией нижней прямой мышцы в зоне перелома 2 больных имели фиброзное ограничение подвижности глаза в выраженной степени (один больной при сроке оперативного лечения в течение 2 недель и второй – свыше 3 недель от момента травмы).

    При плотной фиксации (p<0,05) и странгуляции (p<0,08) нижней прямой мышцы в зоне перелома определена тенденция к развитию умеренно выраженных и выраженных фиброзных изменений при оперативном лечении, проводимом на сроках свыше 2 недель после полученной травмы (рис. 4).

    При местном использованием кортикостероидов во время операции отмечена тенденция к лучшим функциональным исходам и снижение частоты фиброзных осложнений (p<0,07). Достоверных различий при использовании различных материалов для пластики не получено.

    Средние сроки восстановления движений при странгуляции и плотной фиксации мышцы в зоне перелома выше ( до 2,5 месяцев), без ущемления –17 дней, при частичной фиксации – 30 дней.

    В группе больных, получивших только консервативное лечение, полное восстановление движений получено в 86,7%. В этой группе один (2%) больной по данным КТ и клинической картине имел плотную фиксацию нижней прямой мышцы в зоне перелома, 18 (40%) больных – частичную фиксацию нижней прямой мышцы в зоне перелома, 26 (57,7%) – без фиксации. У оперированных больных функциональный исход в процентном отношении ниже, что определяется более тяжелым характером травмы.

    Плотная фиксация нижней прямой мышцы в зоне перелома

    Странгуляция нижней прямой мышцы

    в зоне перелома

    % исхода в группе

    Плотная фиксация нижней прямой мышцы в зоне перелома

    Странгуляция нижней прямой мышцы в зоне перелома

    % исхода в группе

    В исходе лечения энофтальм выше в группе консервативных больных – 4 больных (8,9%), что связано с отказом от оперативного лечения при дырчатых костных дефектах. В двух случаях энофтальм развился у оперированных больных (2%). У одного больного это связано с тяжелой травмой глазницы (обширный дефект, атрофия орбитальной клетчатки), во втором случае – с выраженным рубцовым процессом (ретракционный энофтальм).

    Получен одинаковый результат восстановления объема движений у больных, получивших консервативное лечение, и оперированных больных в группе с частичной фиксацией нижней прямой мышцы в зоне перелома. Оценивая объем движения глаза, необходимо отметить, что в группе больных, получивших консервативное лечение только 2 больных (11%) имели ограничение подвижности глазного яблока по вертикали свыше 10 градусов, в то время как в группе получивших консервативное лечение 9 (40%) больных имели ограничение подвижности глазного яблока свыше 10 градусов.

    Таким образом, консервативное лечение больных с переломами дна глазницы возможно, если на фоне терапии имеется положительная динамика и ограничение подвижности глаза не превышает 10 градусов, нет риска энофтальма.

    Повторные оперативные вмешательства

    1. Повторная поднадкостничная орбитотомия (1 больной). Из-за плохого восстановления функции через 6 месяцев проведена повторная операция – транскутанная поднадкостничная орбитотомия, ревизия зоны перелома. Ревизия зоны перелома выявила, что дефект кости закрыт, признаков ущемления нижней прямой мышцы нет, но имеются выраженные рубцовые изменения.

    2. Коррекция вертикального косоглазия – один больной (выполнена резекция нижней прямой мышцы).


Страница источника: 7

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru