Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты послеоперационных клинических наблюдений


1----------

     Клинические наблюдения показали, что в ранний период (3-15 сутки) нарастает картина незначительного отека трансплантата, что совпадает с фазой лейкоцитарной инфильтрации и ферментативного расщепления структур внеклеточного матрикса.
    В последующем по мере развития макрофагальной фазы (на 14–21-е сутки и более) начинается поэтапная резорбция волокнистых компонентов. Начиная с 30 суток и более появляются клинические признаки кератопластической фазы с активным синтезом внеклеточного матрикса стромы роговицы.
    В процессе замещения идет медленное небольшое увеличение толщины биоматериала для ПК, что связано с ферментативным действием комплекса биоактивных веществ, продуцируемых при полиморфной инфильтрации (лейкоциты, макрофаги). Незначительные изменения толщины биоматериала, с появлением признаков структурного разрыхления его поверхности фиксируются при биомикроскопии. Одновременно могут выявляться локальные неровности на поверхности эпителия в области трансплантации. Что отражает структурные преобразования в биоматериале. Скорее всего на данном этапе изменения гидрофильных и гидропических свойств АТ, связанные с изменениями, как в волокнистом остове трансплантата, так и его аморфного матрикса. Поскольку ферментные системы могут действовать неравномерно на протяжении биоматериала, как следствие изменения его структуры и гидрофильных свойств так же может происходить неравномерно разрежение пучков волокон. Отсюда различные варианты замещения АТ. В процессе структурных изменений в гетеротопического трансплантата нам удалось выделить три типа замещения описываемого биоматериала. Наиболее часто встречался фронтальный тип замещения, когда резорбция Аллопланта для послойной кератопластики происходила по всему периметру трансплантата от периферии к центру, в области швов. Механизм такого типа замещения связан с фиброархитектоникой биоматериала. Во время изготовления донорская ткань моделируется с помощью трепанов и поэтому на его периферии образуются участки реза пучков коллагеновых волокон. По линии реза коллагеновых пучков в межпучковых пространствах создаются оптимальные условия для полиморфной инфильтрации в I и II фазы регенерации и последующей пролиферации кератобластов. Второй тип замещения – диффузный. Он характеризуется равномерным просветлением биоматериала по всей поверхности его контакта с тканевым ложем. Последний третий тип – очаговый. При нем происходит неравномерная клеточная инфильтрация как на протяжении трансплантата, так и во времени. При этом образуются «окна» просветления биоматериала, которые постепенно увеличиваются и, соединяясь, перекрывают всю поверхность аллотрансплантата. Более быстрое замещение биоматериала наблюдалось при послеожоговых бельмах, при кератитах и язвах роговицы. Длительное рассасывание биоматериала мы наблюдали при межслойной кератопластике. Таких операций в клинике было выполнено мало. В основном интерламеллярную кератопластику выполняли при буллезной кератопатии и в тех случаях, когда передние слои были прозрачные, а средние слои патологически измененные.
    По нашему мнению, в тех случаях, когда гетеротопический биоматериал полностью замещается за 20 дней и ранее, то этот процесс можно рассматривать как осложнение - лизис трансплантата. К сожалению, не удалось выявить причины способствующие такому быстрому лизированию Аллопланта. Мы предполагаем, что в этих случаях важную роль играют индивидуальные особенности организма, которые способствуют лизису (особенности ферментативной системы и т.д.). Но даже в этих случаях гетеротопический биоматериал выполнял роль биологического покрытия и способствовал ускоренной эпителизации роговичного ложа. При клиническом применении биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики наиболее лучшие результаты были получены при конъюнктивализации роговицы (птеригиум, симблефарон), когда поражение роговицы распространялось на ее часть и при комбинированном применении с биоматериалом для пластики конъюнктивы удавалось получить очень хорошие результаты. Отрицательное значение коэффициента васкуляризации роговицы (КВР) означало уменьшение, положительное наоборот увеличение васкуляризации и конъюнктивализации роговицы в отдаленный период. Так анализ разницы КВР у пациентов с III категорией бельма показал, что в основной группе (пациенты, прооперированные с применением биоматериала Аллоплант) среднее значение оказалось «–1,3». В то же время в контрольной группе (пациенты прооперированы с использованием донорской роговицы) «1,0». У пациентов с IVкатегорией бельма в основной группе «-1,9», в контрольной «1,5». Наконец, у пациентов с Vкатегорией бельма средние значения КВР в основной и контрольных группах «1,0» и «0,3» соответственно, что означало в отдаленный период васкуляризация роговицы увеличивалась в контрольной и основной группах. Так как основное влияние на величину коэффициента оказывало нарастание конъюнктивы (увеличивало его в два раза), то можно было утверждать, что Аллоплант оказывает существенное тормозящее влияние на нарост патологически измененной конъюнктивы на роговицу, что согласуется с данными по птеригиуму.
    Что касается остроты зрения в отдаленный период при хирургическом лечении ожоговых бельм, то в этом случае результаты были менее обнадеживающие. Как правило, в этих случаях поражение роговицы происходит на всю ее глубину и прозрачного замещения биоматериала ожидать не приходилось. В большинстве случаев удавалось создать аваскулярную зону в центре роговицы, с целью в дальнейшем провести оптическую сквозную кератопластику донорской роговицей. Но эти случаи относятся к группе бельм повышенного риска отторжения, и поэтому не всегда удавалось получить после сквозной кератопластики оптический эффект. При тотальной кератопластике результаты были хуже, чем при субтотальной и частичной пересадке роговицы. Эти данные согласуются с данными Гольфельд Н.П. (1976). Как мы предполагаем барьерный эффект для сосудов гетеротопического трансплантата связан с компактной его структурой и медленным длительным высвобождением в процессе замещения ГАГ из биоматериала. Что касается «барьера» на роговице для патологически измененной конъюнктивы при птеригиуме в этих случаях мы считаем важным два фактора. Во-первых, сам Аллоплант для послойной кератопластики выполняет барьерную роль. Во-вторых, наличие Аллопланта для пластики конъюнктивы позволяет иссекать ткань птеригиума очень широко, так как существует возможность закрыть большие дефекты тканей. По мнению Э.Р. Мулдашева, Р.Т. Нигматуллина (1988) каждый участок птеригиума является иммунопатологическим очагом и способен дать рецидив заболевания. Поэтому обширное иссечение патологически измененной конъюнктивы позволяет получить небольшой процент рецидивов (4,3%). В группе пациентов с птеригиумом и симблефароном значительную часть занимали больные, у которых была поражена оптическая зона (IV-Vстадия по Дудинову-Ципенок). В связи с этим до операции значительно страдала острота зрения. После послойной барьерной кератопластики с применением гетеротопического трансплантата удалось значительно повысить остроту зрения в два раза при четвертой стадии и в восемь раз при пятой стадии. Эти цифры могли бы оказаться значительно выше при отсутствии послеоперационного астигматизма. Несомненно, в этих случаях наблюдаются абберации высшего порядка. С целью дальнейшего повышения остроты зрения этим пациентам на следующих этапах лечения возможно проведение лазерных оптических операций (Р.А. Гундорова, 2012) или использование во время операции абразивной микрохирургии (А.-Г,Д. Алиев, 2008).
    В отношении лечебной кератопластики гетеротопический биоматериал способствовал купированию воспалительного процесса в роговице, а в комбинации с медикаментозным лечением значительно ускорял процесс выздоровления. Кератопластика у пациентов с кератитами и язвой роговицы производилось после предварительного курса консервативного лечения в течение 7-10 дней. Аналогичная тактика описывается В.К. Степановым (2004). В большинстве случаев послойная лечебная кератопластика производилась с целью предотвращения дальнейшего распространения инфекции и гибели глаза. Однако в некоторых случаях, особенно при периферических поражениях, удавалось получить и оптический эффект. Так доля «ослабленного» предметного зрения (0,1-0,7) увеличилась после операции с 33% до 45%, а «высокого» предметного зрения (0,8 и более) с 2,5% до 10% (рис. 5).
    Гетеротопический аллогенный биоматериал для послойной кератопластики несомненно, обладал и биогенным действием и в после операционный период способствовал рассасыванию остаточных помутнений на роговице. Это положение подтверждается уменьшением площади бельма в отдаленный период (рис. 6). Несомненно, лечебный эффект достигался за счет иссечения инфильтрированных и патологически измененных участков роговицы и быстрой эпителизации биоматериала в послеоперационном периоде. Особенно важно наличие трансплантационного материала при перфорациях роговицы различного генеза. Это связано с угрозой распространения инфекции внутрь глаза. Несмотря на использование различных материалов: цианакрилатового клея (Рапуано К.Д., 2010), бычьего перикарда (Alio J. L., 2013), амниотической мембраны (E. Chan, 2011) наиболее эффективным остается послойная кератопластика донорским трансплантатом. Однако трудности, связанные с бесперебойным снабжением трупным материалом не позволяют оказать своевременную помощь этой категории больных. В этих случаях исходом является развитие субатрофии глазного яблока или его энуклеация. Поэтому в таких случаях значительную помощь может оказать наличие аллогенных биоматериалов для послойной кератопластики. Своевременно проведенная тектоническая кератопластика позволяет выиграть время для проведения послойной кератопластики с использованием донорской роговицы. В некоторых случаях донорская роговица может и не понадобиться, так как гетеротопический биоматериал для послойной кератопластики, стимулируя регенеративные способности роговой оболочки, может способствовать заживлению перфорации до 3-х мм, тампонированные радужкой. Исследование функции слезовыделения показало, что применение ге-теротопического аллогенного биоматериала для послойной кератопластики не приводит к развитию синдрома сухого глаза. Из 35 проведенных проб Шиммера в 29 случаях мы наблюдали нормальные значения (свыше 15 мм), в 6 случаях – субнормальные значения (10–15 мм). Небольшое снижение слезовыделения было выявлено у пожилых пациентов с послеожоговыми и дистрофическими бельмами роговицы.
     Анализ восстановления чувствительности роговицы в отдаленный период показал, что в 60% случаев иннервация роговицы восстанавливается не полностью, в 24% случаев чувствительность роговицы была резко снижена и в 16% случаев аналогична здоровому глазу. Анализ иммунологических полученных результатов показал следующее. Из всего набора переменных, отражающих в динамике состояние гуморальной и клеточной аутоиммунной напряженности в отношении тканеспецифических антигенов глаза (ВСР-54, альфа-кристаллину хрусталика, S-антигену) значимые изменения по «временным срезам» были выявлены при количественной оценке сенсибилизации клеток, активированных к ВСР-54. Уровень иммуноглобулина G несколько возрастал в послеоперационный период и снижался в отдаленный период до уровня ниже исходного (рис. 7).
    Тканеспецифический белок роговицы ВСР-54 Иммуноглобулин G Отсутствие в динамике статистически значимых изменений гуморального специфического иммунитета (антитела к ВСР-54, альфа-кристаллину хрусталика и S-антигену в сыворотке крови пациентов) свидетельствовало об отсутствии усиления гуморального аутоиммунного напряжения при проведении послойной кератопластики биоматериалом Аллоплант. Было выявлено, что применение гетеротопического аллогенного трансплантата не только не усугубляет процессы аутоиммунной агрессии в отношении тканей глаза, но и способствует тенденции к ее уменьшению в направлении роговицы и хрусталика.


Страница источника: 30
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru