Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Определение диагностических признаков ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС (2-й этап)


1----------

     На втором этапе была обследована основная группа - 240 глаз 120-ти пациентов с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС, для которых определялись ранние нарушения гидродинамики глаза и проводился расчет ИР. В зависимости от исходной величины ВГД (Р0), и значения ИР выделялись 4 подгруппы. Подгруппа I – Р0 ≥21 мм рт. ст., ИР ≥2; II – Р0 ≥21 мм рт. ст., ИР <2; III – Р0<21 мм рт. ст., ИР ≥2; подгруппа IV (контроль) – Р0<21 мм рт. ст., ИР <2.

    Средняя острота зрения составила: в I подгруппе – 0,46±0,28; во II – 0,41±0,27; в III – 0,38±0,22; в IV – 0,57±0,24 и достоверно не различалась (p=0,23). Средние значения ВГД, измеренного тонометром Маклакова, составили: в I подгруппе - 26,67±2,74; во II - 27,02±3,04; в III - 22,45±1,78; в IV - 21,86±1,69 мм рт. ст. Р0 вычислялось путем вычитания от величины тонометрического ВГД 5 мм рт. ст., а также оценивалось при помощи тонографии. По данным биомикроскопии у всех пациентов основной группы превалировали незрелые катаракты с ядром 2-3 степени плотности - 165 глаз (68,7%). На всех глазах обнаруживались клинические признаки ПЭС различной выраженности. На всех глазах наблюдался открытый УПК и отмечалась смешанная пигментация его структур (1-4 ст.), в 91,7% случаев визуализировалась линия Сампаолези. Для всех пациентов основной группы диагноз ОУГ был исключен на основании комплексного обследования.

    Для 85% пациентов подгрупп I, II, III значение тонографического показателя оттока ВГЖ (С) было на границе нормы или же снижено незначительно и колебалось от 0,13 до 0,18, в то время как в контроле - находилось в пределах нормы (р=0,0023). Для более детального изучения особенностей гидродинамики глаза была проведена суточная тонометрия с мониторингом АД. Оценивались следующие показатели: максимальная амплитуда суточных флюктуаций ВГД - ΔВГДмакс (размах кривой), максимальное суточное значение ВГД – ВГДмакс (уровень кривой). Сравнение подгрупп I-IV по критериям ВГДмакс и ΔВГДмакс выявило статистически значимые различия (р=0,00002 и р=0,0005 соответственно), что отражало зависимость пиков и перепадов ВГД у пациентов с ПЭС как от его исходного уровня, так и от наличия факторов риска, а именно ПЭС 2-3 стадии, толщины хрусталика, возраста и сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС, ДЭП).

    У пациентов основной группы было выделено 4 типа суточных тонометрических кривых: «одновершинная», «двухвершинная», «обратная», «ровная» (рис.1). В случае «одновершинной» и «двухвершинной» кривых амплитуда пикового перепада ВГД в 97% случаев превышала 5 мм рт. ст., а пики подъемов ВГД, как правило, приходились на ночные часы. «Обратный» тип определялся в случаях постепенного роста ВГД с достижением максимального значения в утренние часы, размах кривой в 68% превышал 5 мм рт. ст. «Ровный» тип определялся, когда перепады ВГД не превышали 2-3 мм рт. ст.

    Было выявлено, что для глаз подгрупп I, II доминировали «одновершинная» (65% и 56%) и «двухвершинная» кривая (17,6% и 11,7% соответственно). На глазах подгруппы III преобладал «обратный» тип кривой (42,3%), а для группы контроля в 84% случаев тонометрическая кривая была равномерной (табл.3).

    Таким образом, было обнаружено, что для большинства пациентов с ПЭС 3 стадии и Р0>21 мм рт. ст. на фоне общей сосудистой патологии были характерны «одновершинный» и «двухвершинный» типы суточной кривой. В связи с нестабильностью ВГД при повторных его подъемах в качестве наиболее неблагоприятного расценивался «двухвершинный» тип кривой, который наиболее часто наблюдался на глазах подгруппы I с подвывихом хрусталика (9 глаз, 81,8%).

    «Обратный» тип кривой преобладал на глазах подгруппы III с ИР>2 и Р0<21 мм рт. ст. и толщиной хрусталика более 4,8 мм (93,5%). Таким образом, характер суточных кривых у пациентов с ПЭС позволил определить признаки, указывающие на нарушения гидродинамики глаза (3 стадия ПЭС, толщина хрусталика более 4,8 мм и его подвывих, Р0>21 мм рт. ст., наличие ГБ, АТ, ИБС, ДЭП, ИМ, ОНМК).

    Далее у пациентов с катарактой и ПЭС был проанализирован характер взаимосвязи уровня АД и ВГД, так как известно, что механизм ауторегуляции кровотока в сосудах зрительного нерва определяется соотношением этих показателей. При этом нарушения ауторегуляции кровотока определяются на основании обратного характера зависимости АД и ВГД, что отражает расстройства гидродинамики глаза (Волков В.В., 2008; Flammer J., Pache M., 2001).

    Было выявлено, что в 59,5% случаев в I подгруппе и в 46% случаев - в III пики подъемов ВГД обнаруживались на фоне эпизодов повышения АД, что отражало правильное функционирование механизмов ауторегуляции глазного кровотока.

    Однако, для части пациентов подгруппы I (23,5%) и III (7,6%) обнаруживался обратный характер зависимости АД и ВГД, что заставило предполагать у них расстройства ауторегуляции глазного кровотока и нарушения гидродинамики. Для таких пациентов во всех случаях наблюдалась 3 стадия ПЭС с отложениями ПЭМ по всей окружности зрачка, а в анамнезе присутствовала острая сосудистая патология (ИМ, ОНМК). Нарушения ауторегуляции в большей степени могли объясняться васкулопатией на фоне выраженной сосудистой патологии.

    Для большинства пациентов подгрупп II и IV уровень АД оставался стабильным в течение суток. Однако в 26,5% случаев для пациентов подгруппы II с офтальмогипертензией, 3 стадией ПЭС и 4 степенью пигментации УПК также выявлялся обратный тип зависимости АД и ВГД, отражающий расстройства гидродинамики, что могло быть следствием выраженной васкулопатии на фоне 3 стадии ПЭС и механической блокады дренажной зоны пигментом и ПЭМ. Таким образом, тип корреляции АД и ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС позволил выделить случаи с нарушениями гидродинамики и повышенным риском ОУГ.

    На следующем этапе был проведен анализ степени влияния на величину ΔВГДмакс и ВГДмакс различных местных и общесоматических признаков, среди которых оценивались: стадия ПЭС, уровень ВГД, длина глаза, толщина хрусталика, глубина передней камеры, пигментация УПК, отток ВГЖ, возраст, пол, АД, АТ, ГБ, ИБС, ИМ, ОНМК, ДЭП, аритмия, сахарный диабет. При выполнении пошагового регрессионного анализа было обнаружено, что факторами, достоверно коррелирующими с величиной ΔВГДмакс (в порядке, соответствующем их значимости), были следующие: ВГД, АД, ИМ, стадия ПЭС. В случае ВГДмакс такими факторами стали: ВГД, АД, ОНМК, стадия ПЭС, толщина хрусталика (p<0,05). Полученные данные позволили вывести формулы для прогнозирования величины максимальной амплитуды колебаний ВГД и максимального суточного уровня ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС: ΔВГДмакс = 0,37*ПЭС + 0,89*ИМ + 0,029*АД + 0,123*ВГД – 1,95 ВГДмакс = 1,01*ПЭС + 0,99*ХР + 1,41*ОНМК + 0,04*АД + 0,31*ВГД +7,16

    Для расчета величин ΔВГДмакс и ВГДмакс в формулу подставляется численное значение АД ((АДсист+АДдиаст)/2, мм рт. ст.), ВГД(Р0) (мм рт. ст.), стадии ПЭС (1-3), толщины хрусталика (мм). При наличии в анамнезе ИМ или ОНМК в формулу подставляется 1, при отсутствии – 0. Вычисление ожидаемой величины ΔВГДмакс и ВГДмакс является альтернативным способом оценки этих показателей без проведения трудоемкой процедуры суточной тонометрии.

    Дополнительным методом диагностики нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС была функциональная нагрузочная проба с кофеином. Отсутствие компенсаторного увеличения оттока ВГЖ на 60-й минуте после введения препарата свидетельствовало о нарушениях гидродинамики глаза.

    Функциональная проба была проведена на 28 глазах подгруппы I, 32 глазах подгруппы II, 32 глазах подгруппы III и на 10-ти глазах подгруппы IV. Учитывая динамику уровня ВГД после введения кофеина, было выделено 3 наиболее характерных типа кривых. При первом и втором варианте кривой отмечался рост ВГД по сравнению с исходным уровнем более чем на 5 мм рт. ст., ВГД оставалось повышенным, отличием являлось отсутствие в конце исследования компенсации ВГД для первого типа кривой и его частичная компенсация для второго типа. При третьем типе кривой значительных подъемов ВГД не наблюдалось.

    1-й тип кривой был наиболее характерен для глаз подгрупп I (71,4%) и II (50%) при Р0>21 мм рт. ст., и отражал значительные расстройства регуляции гидродинамики, что подтверждалось выраженным подъемом ВГД в ответ на действие кофеина и незначительным компенсаторным изменением оттока ВГЖ в конце исследования (с 0,17±0,03 до 0,19±0,05). Для пациентов с сосудистыми факторами риска (подгруппа III) преимущественно наблюдались подъемы ВГД с частичной компенсацией (2-й тип кривой - 53,1%), о чем говорило недостаточное компенсаторное повышение оттока ВГЖ (с 0,20±0,07 до 0,23±0,08, p>0,05). 3-й тип кривой отражал сохранность механизмов регуляции гидродинамики и был характерен для контроля. Таким образом, полученные данные обнаружили, что наиболее значимым фактором, свидетельствующим о потере компенсаторных возможностей гидродинамики глаза, является офтальмогипертензия, однако наличие сосудистых факторов риска в половине случаев также способствует декомпенсации ВГД, что подтверждает целесообразность их оценки при диагностике нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС.

    Следующим этапом для более детального изучения ранних нарушений гидродинамики глаза для части пациентов с катарактой и ПЭС проводилась оценка аутоиммунного профиля, так как известно, что стойкие изменения уровня определенных ауто-АТ нередко предшествуют клинической манифестации патологии, а системная васкулопатии при ПЭС и многофакторный характер ОУГ предполагает возможность изменения аутоиммунной активности.

    Иммунологическое исследование проводилось с участием 45 пациентов женского пола с 3 стадией ПЭС, в возрасте от 70 до 84 лет. Подгруппу А составили 15 пациентов с Р0>21 мм рт. ст., ИР<2 и небольшой соматической отягощенностью.

    Подгруппу В составили 14 пациентов с Р0>21 мм рт. ст., ИР>2 при наличии выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС, 9 случаев – ИМ, 4 случая - ОНМК, 8 случаев – ДЭП). Подгруппу С составили 16 пациентов с ОУГ 3 стадии на фоне выраженной сопутствующей сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС, 7 случаев – ИМ, 3 случая – ОНМК, 8 случаев – ДЭП).

    Исследовался уровень сывороточных ауто-АТ к 16 антигенам паренхиматозных органов, стенки сосудов, факторов крови. Общая иммунологическая реактивность сыворотки, а также уровень изучаемых ауто-АТ указывался в процентах отклонения от популяционной нормы. Для всех пациентов было характерно снижение общей иммунологической реактивности сыворотки, что могло быть отражением возрастного угасания всех звеньев иммунного ответа и провоцировать последующий компенсаторный рост продукции различных ауто-АТ (подгруппа А: -20,6±3,5%; подгруппа В: -21,4±4,2%; подгруппа С: -22,6±2,7%).

    У всех обследуемых пациентов было обнаружено превышение среднестатистической нормы уровня ауто-АТ к цитоплазме нейтрофилов – ANCA (подгруппа А - 2,85±2,93%, В – 5,67±3,32%, С - 9,75±3,58%); к мембранному антигену тромбоцитов - TrМ-03 (подгруппа А – 0,29±3,61%; В – 1,8±3,43%; С – 7,0±4,51%), а также к β1-адренорецепторам (подгруппа А – 8,42±4,63%; В - 10,46±7,92%; подгруппа С – 13,13±3,96%) (р<0,05). Уровень указанных ауто-АТ достигал наибольших значений у пациентов с ОУГ (подгруппа С), кроме того отмечалась заметная его корреляция с сосудистыми факторами риска (р<0,05).

    Повышенный уровень данных ауто-АТ является отражением дисфункции эндотелия, характерной для пациентов с ПЭС и обусловленной: активацией и дегрануляцией нейтрофилов с их адгезией к эндотелиальному монослою; разрушением тромбоцитов и высвобождением из них тромбоцитарных факторов свертывания и воспаления; оседанием на эндотелии иммунных комплексов и нарушением проницаемости сосудистой стенки. Выраженность эндотелиальной дисфункции заметно возрастает в случаях ОУГ на фоне ПЭС и сопутствующей сосудистой патологии, что позволяет предполагать роль расстройств микроциркуляции в патогенезе нарушений гидродинамики и ОУГ на глазах с ПЭС.

    На основании проведенного двухэтапного исследования был разработан диагностический алгоритм для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, который применим для пациентов: в возрасте старше 45 лет; с длиной глаза 22-25 мм; открытым УПК; в случае пограничного или нормального ВГД (Р0); при любой стадии ПЭС и катаракте I-V степени плотности; при умеренно пониженных или находящихся на границе нормы значениях показателя оттока ВГЖ (0,11≤C≤0,17). В рамках комплексного обследования необходимо: определить возраст, стадию ПЭС на глазу, степень пигментации УПК, величину Р0 и толщину хрусталика; измерить АД, оценить наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (АТ, ГБ, ИБС, ДЭП, ИМ). Затем необходимо произвести расчет значений ИР и 3ВГДмакс по формулам: ИР = 0,0035*ВОЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322 ΔВГДмакс = 0,37*ПЭС + 0,89*ИМ + 0,029*АД + 0,123*ВГД – 1,95

    Учитывая значения ИР, 3ВГДмакс, стадию ПЭС, Р0, сосудистую патологию, определяются категории пациентов с ранними нарушениями гидродинамики глаза:

    1. Пациенты со 2-3 стадией ПЭС, ИР>2, P0>21 мм рт. ст., 3ВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых ожидается «одновершинная» или «двухвершинная» суточная кривая и преимущественно первый тип реакции ВГД в ответ на действие кофеина;

    2. Пациенты со 2-3 стадией ПЭС; ИР>2, P0<21 мм рт. ст., 3ВГДмакс>5 мм рт. ст. и толщиной хрусталика более 4,8 мм, для которых ожидается «обратный» тип суточной кривой, второй и первый тип реакции ВГД в ответ на кофеин;

    3. Пациенты с 3-й стадией ПЭС, ИР>2, ΔВГДмакс>5 мм рт.ст., нормальным или пограничным ВГД и подвывихом хрусталика, для которых характерна «двухвершинная» тонометрическая кривая и первый тип реакции на кофеин;

    4. Пациенты с 3-й стадией ПЭС и ПЭМ по всей окружности зрачка; с ИР>2, ИМ или ОНМК в анамнезе; с ΔВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых характерна обратная зависимость АД и ВГД, свидетельствующая о нарушениях ауторегуляции глазного кровотока, и первый и второй тип реакции ВГД в ответ на введение кофеина;

    5. Пациенты с 3-й стадией ПЭС, 4-й степенью пигментации УПК; ИР<2; P0>21 мм рт. ст.; ΔВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых характерна обратная зависимость АД и ВГД и второй и первый тип реакции ВГД в ответ на кофеин.

    Обращает на себя внимание, что только 35% пациентов с ИР<2, 3ВГДмакс<5 мм рт. ст. не попадают в рассматриваемые выше группы, и нарушения гидродинамики глаза для них можно считать маловероятными. Преимуществом предлагаемого диагностического алгоритма является его доступность.

    Предложенный способ определения ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС указывает на возможности тактики их ведения. С учетом существующих стандартов, по нашему мнению, в качестве оптимальных сроков наблюдения для пациентов с катарактой, ПЭС и ранними нарушениями гидродинамики глаза является динамический осмотр 1 раз в 3-6 месяцев (Егоров Е.А. и соавт., 2011). Включение увеличенной толщины хрусталика и его подвывиха в число факторов риска гидродинамических нарушений может указывать на целесообразность проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ для пациентов с осложненной катарактой, ПЭС и ранними нарушениями гидродинамики в том числе и с целью профилактики развития у них ОУГ.


Страница источника: 14
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru