Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты исследования


1----------

    Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, вошедших в группу сравнения (III) показал следующие значения морфометрических и функциональных показателей, выявленные на первичном осмотре: МКОЗ - 0,69 ± 0,26, центральная СЧ - 12,05 ± 4,38 дБ, высота ОНЭ - 230 [168; 319] мкм, ТХ – 469,5 ± 153,7 мкм и ТХп 424,7 ± 136,9 мкм. В 36% случаев точки просачивания расположены – юкстафовеально, а в 64% – экстрафовеально.

    Ретроспективная оценка показала, что фокальная ЛКС проводилась по общепринятой стандартной технологии: выжидательная тактика ведения больных в течение 2-3-х месяцев и проведение активного лечения при отсутствии положительной динамики (Мирзабекова К.А., 2013). Лазеркоагуляты наносились по методики «перекрывания» в точке просачивания, определяемой по ФАГ за пределами ФАЗ. Параметры фокальной ЛКС: мощность – 90-150 мВт, экспозиция 0,1 - 0,15 сек, диаметр пятна – 100 мкм, количество лазеркоагулятов определялось площадью просачивания (3-15).

    Клинико-функциональные результаты в данной группе выявили достоверную эффективность фокальной ЛКС: по данным ОКТ через 1 месяц в 64% случаев выявлена полная резорбция отслойки нейроэпителия (ОНЭ). Такая динамика сохранялась в течение периода наблюдения. Персистирование ОНЭ и рецидивы определяли проведение дополнительного сеанса ЛКС. Достоверное снижение высоты ОНЭ выявлено на всех сроках наблюдения по сравнению с исходным (р < 0,01). Схожая картина восстановления МКОЗ и центральной СЧ. Через 1 месяц установлен резкий рост МКОЗ с 0,69 ± 0,26 до 0,90 ± 0,13. С 3 месяца и в дальнейшем показатель достигал и сохранял максимальные значения (0,99 ± 0,03). Установлен выраженный подъем центральной СЧ впервые 3 месяца после ЛКС с 12,05 ± 4,38 дБ до 17,59 ± 1,37 дБ. Дальнейший рост носил плавный характер, достигая к 12 месяцу 18,40 ± 2,08 дБ. Достоверное увеличение МКОЗ и центральной СЧ по сравнению с исходными - с 1 месяца наблюдения (р < 0,05). ТХ и ТХп значимо не изменялись на всех сроках после лечения по сравнению с исходным (р > 0,05), что говорит об отсутствии влияния порогового излучения на сосудистое русло глаз с ЦСХ.

    Несмотря на доказанную эффективность фокальной ЛКС за пределами ФАЗ, в 52% случаев по данным ФАГ, ОКТ, проведенным через зону коагуляции, снимкам КВ-АФ и ИК-АФ, микропериметрии выявлено формирование атрофического рубца, повреждающего структуру ХРК и нарушающего функциональную активность нейроэпителия. Снижение СЧ в области рубца определяло появление абсолютных и/или относительных скотом, влияющих на качество зрения пациентов с юкстафовеальной точкой фильтрации, при рецидиве с проведением повторных сеансов ЛКС (44%). Таким образом, высокая вероятность формирования хориоретинального рубца с атрофией РПЭ и фоторецепторов в зоне фокальной ЛКС, исключает возможность применения методики в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, повторение сеансов при рецидивах и неприлегании, определяя необходимость разработки протокола СМЛВ длиной волны 577 нм с изучением его эффективности и безопасности.

    Для оптимизации лазерного лечения нами была разработана методика СМЛВ длиной волны 577 нм, теоретической основой которой стали экспериментальные работы, теоретические принципы СМЛВ и клинические исследования Желтова Г.И., Березина Ю.Д., Lanzetta P., Dorin G., Luttrull J., Ricci F., Mainster M. На лазерной установке «IRIDEX IQ 577» в микроимпульсном режиме устанавливались параметры: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады проводилось тестирование пороговой мощности за счет её повышения на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции. После этого значение снижали в 2 раза, получая субпороговые параметры. Лазерные аппликаты наносились в точке просачивания и по всей зоне отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим. По вышеописанному протоколу пролечены пациенты основной группы (I А и I В подгруппы). На всех сроках наблюдения лазериндуцированных повреждений не выявлено ни при офтальмоскопии, ни по ФАГ, ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, микропериметрии.

    Для выявления изменений на уровне ХРК при острой и хронической ЦСХ, а также для сравнения степени эффективности и безопасности СМЛВ и естественного течения, динамика процесса оценивалась в парах клинических подгрупп, рассматриваемых вместе в зависимости от формы заболевания:

    - острая форма ЦСХ: I А подгруппа (СМЛВ) в сравнении с II А подгруппой (естественное течение);

    - хроническая форма ЦСХ: I В подгруппа (СМЛВ) в сравнении с II В подгруппой (естественное течение).

    На первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп к исследованию отобраны пациенты с острой ЦСХ. Из них в I А подгруппе планировалось СМЛВ, а в II А подгруппе – наблюдение за естественным течением. Результаты первичного осмотра пациентов двух подгрупп сопоставимы. Статистически значимой разницы между подгруппами в значениях МКОЗ (р = 0,21), центральной СЧ (р = 0,55), высоты ОНЭ (р = 0,56), ТХ (р = 0,09), ТХп (р = 0,48) выявлено не было. Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ в I А подгруппе не отличался от II А подгруппы и имел локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально.

    Также на первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп в исследование отобраны пациенты с хронической ЦСХ. Из них в I В подгруппе планировалось СМЛВ, а в II В подгруппе – наблюдение за естественным течением. Сравнительный анализ морфометрических и функциональных показателей глаз, выявил, что в двух подгруппах статистически значимых отличий не было по МКОЗ (р = 0,07), центральной СЧ (р = 0,15), высоте ОНЭ (р = 0,59), ТХ (р = 0,06) и ТХп (р = 0,12). Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ в I В подгруппе не отличался от II В подгруппы и имел локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально.

    Сравнение пациентов с острой ЦСХ после СМЛВ (I А подгруппа) и при естественном течении процесса (II А подгруппа) выявило, что прилегание ОНЭ происходило быстрее и эффективнее после СМЛВ, достигая 91,7% уже через 1 месяц. Такая динамика разрешения сохранялась на всех сроках в дальнейшем. Неприлегание ОНЭ в I A подгруппе выявлено лишь на сроке 1 месяц, составляя 8,3%. При сравнении естественное течение процесса (II А подгруппа) сопровождалось прилеганием ОНЭ через 1 месяц лишь в 17,4% случаев со значительным разрешением процесса к сроку 3 месяца в 47,8%. Персистирование жидкости в данной подгруппе определено на всем периоде наблюдения (1 мес. – 82,6%; 3 мес. – 43,5%, 6 мес. – 34,8%, 9 мес. 47,9%; 12 мес. – 34,8%). Кроме того, после СМЛВ отмечена меньшая частота рецидивов (3 мес. – 12,5%; 6 мес. – 8,3%) в сравнении с естественным течением (3 мес. – 8,7%; 6 мес. – 17,4%; 9 мес. – 13%). На всех сроках наблюдения между подгруппами значимость различий в высоте ОНЭ достоверна (p < 0,05). Несмотря на выраженный рост МКОЗ в подгруппах к сроку 1 месяц (в I А подгруппе с 0,76 ± 0,24 до 0,96 ± 0,08; в II А подгруппе с 0,83 ± 0,14 до 0,91 ± 0,09), полное восстановление значений определено лишь после СМЛВ. При естественном течении динамики не выявлено, восстановление неполное. Разница между подгруппами достоверна с 1 месяца (р < 0,05). По микропериметрии через 1 месяц после СМЛВ в I А подгруппе наблюдался резкий рост центральной СЧ (с 14,88 ± 2,39 дБ до 18,43 ± 1,24 дБ) с постепенным полным восстановлением. Напротив, в II А подгруппе к сроку 1 месяц рост значений был более плавным (с 15,34 ± 2,78 дБ до 17,48 ± 1,63 дБ), полного восстановления центральной СЧ не наблюдалось. Разница между подгруппами статистически значима с 1 месяца наблюдения (р < 0,05).

    При сравнении пациентов с хронической ЦСХ после СМЛВ (I В подгруппа) и при естественном течении (II В подгруппа) установлено, что разрешение ОНЭ более эффективно после СМЛВ, достигая полной резорбции к сроку 1 месяц лишь в 35,7% случаев, а через 3 месяца уже в 82,1%. В дальнейшем такая динамика сохранялась. В подгруппе с естественным течением персистирование ОНЭ продолжалось весь период наблюдения с незначительным разрешением процесса в 14,3% случаев к 6-ому месяцу. С 1-го месяца наблюдения значимость различий между двумя подгруппами достоверна (p < 0,01). Характерная особенность пациентов с хронической ЦСХ - распространенность персистирования жидкости и рецидивов. Неприлегание ОНЭ в I В подгруппе: 1 мес. – 64,3%; 3 мес. – 17,9%; 6 мес. – 3,6%; 9 мес. – 10,7%; 12 мес. – 3,6%. Персистирование жидкости в II В подгруппе: 1 и 3 мес. – 100%; 6 мес. – 85,7%; 9 мес. – 71,4%; 12 мес. – 76,2%.Частота рецидивов в I В подгруппе: 6 мес. – 21,4%; 9 мес. – 25%; 12 мес. – 3,6%. В II В подгруппе в связи с постоянным персистированием определена меньшая частота рецидивов (9 мес. – 4,8%; 12 мес. – 14,3%). В I В подгруппе выявлен выраженный рост МКОЗ в первые три месяца после СМЛВ (с 0,69 ± 0,22 до 0,94 ± 0,15) с сохранением максимальных значений в течение наблюдения. Напротив, в II В подгруппе рост МКОЗ отмечен лишь к сроку 1 месяц (с 0,78 ± 0,07 до 0,84 ± 0,06), в дальнейшем динамика отсутствовала. С 3 месяца наблюдений между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,01). Микропериметрия показала выраженное увеличение значений в I В подгруппе в первые три месяца после СМЛВ (с 14,11 ± 2,87 дБ до 18,02 ± 1,54 дБ). При сравнении в II В подгруппе отмечена незначительная динамика (с 15,11 ± 1,46 дБ до 16,17 ± 1,69). Центральная СЧ полностью не восстанавливалась ни в одной из подгрупп (18,63 ± 0,97 дБ и 16,33 ± 1,45 дБ через 12 мес. в I В и II В подгруппах, соответственно). С 3 месяца значимость различий достоверна (р<0,05).

    Для выявления наибольшей эффективности СМЛВ длиной волны 577 нм и определения предпочтительных сроков проведения дополнительно сравнивались подгруппы с острой и хронической ЦСХ (I А и I В подгруппы, соответственно). Оценка скорости резорбции ОНЭ показала большую эффективность разрешения процесса при лечении острой формы, наблюдаясь к 1-му месяцу в 91,7%. При хроническом течении через 1 месяц прилегание ОНЭ наблюдалось лишь в 35,7%. Выраженная динамика в этой подгруппе выявлена к сроку 3 месяца, составляя 82,1%. При острой ЦСХ после СМЛВ отмечена меньшая распространенность рецидивов (3 мес. – 12,5%; 6 мес. – 8,3%) и неприлегания ОНЭ (1 мес. – 8,3%) в отличие от хронической ЦСХ (рецидивы: 6 мес. – 21,4%; 9 мес. – 25%; 12 мес. – 3,6%; неприлегание ОНЭ: 1 мес. – 64,3%; 3 мес. – 17,9%; 6 мес. – 3,6%; 9 мес. – 10,7%; 12 мес. – 3,6%). Выраженный рост значений МКОЗ в двух подгруппах выявлен уже с 1-го месяца после СМЛВ (при острой ЦСХ с 0,76 ± 0,24 до 0,96 ± 0,08; при хронической ЦСХ с 0,69 ± 0,22 до 0,89 ± 0,15). Несмотря на положительную динамику на сроке 1 месяц между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,05). При острой ЦСХ МКОЗ восстанавливалась, при хронической ЦСХ - не достигала максимальных значений. Микропериметрия выявила с 1-го месяца после СМЛВ в двух подгруппах выраженную положительную динамику с постепенным увеличением в дальнейшем (при острой ЦСХ с 14,88 ± 2,39 дБ до 18,43 ± 1,24 дБ; при хронической ЦСХ с 14,11 ± 2,87 дБ до 17,03 ± 2,32 дБ). При острой ЦСХ установлено полное восстановление значений, а при хронической форме максимальных показателей не достигалось. На всех сроках между подгруппами разница достоверна (р < 0,01). При рецидивах или персистировании процесса острой и хронической ЦСХ проводился дополнительный сеанс СМЛВ.

    Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СМЛВ длиной волны 577 нм и наблюдения за естественным течением острой и хронической ЦСХ показал, что СМЛВ более эффективно в резорбции жидкости и прилегании отслойки, способствует более интенсивному восстановлению функций нейросенсорной сетчатки, повышая центральную СЧ и МКОЗ. Предпочтительность СМЛВ при острой ЦСХ определяет необходимость лечения ранних стадий, препятствуя переходу в хроническое течение, снижая риск развития рецидивирующих и осложненных форм ЦСХ.

    Результаты измерений ТХ и ТХп глаз с острой и хронической ЦСХ установили утолщение сосудистой оболочки по сравнению с толщиной хориоидеи у здоровых людей, что позволяет предположить присутствие системных нарушений в сосудистом русле глаз с ЦСХ, определяя риск возникновения патологии в непораженном парном глазу. Анализ ТХ и ТХп при острой и хронической ЦСХ после СМЛВ не выявил достоверных изменений на протяжении всего периода наблюдения (р > 0,05), что говорит об отсутствии влияния СМЛВ на хориоидальное русло.

    Таким образом, эффективность и безопасность СМЛВ в сравнении с наблюдением за естественным течением острой и хронической ЦСХ, определило возможность и предпочтительность его использования при всех формах заболевания (на всех сроках наблюдения). Отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде хориоретинальных рубцов в области применения СМЛВ в отличие от фокальной ЛКС, обеспечивает необходимую безопасность и возможность его использования на ранних сроках, в случае локализации области просачивания в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, позволяет проводить многократные сеансы СМЛВ при персистировании и рецидивах, что особенно характерно для хронической ЦСХ.

    Неудовлетворенность качеством зрения 81,6% пациентов с хронической ЦСХ даже в условиях полного разрешения процесса в отличие от пациентов с острым эпизодом, где зрительный дискомфорт определялся лишь в 17 % случаев, определило прицельное изучение особенностей течения острой и хронической ЦСХ на протяжении периода наблюдения. В результате выявлено, что при острой ЦСХ по ОКТ наблюдалось удлинение наружных сегментов фоторецепторов. При этом накопление жидкости под отслоенной сетчаткой определяло появление фоновой сниженной КВ-АФ и ИК-АФ. Своевременное разрешение процесса сопровождалось полным восстановлением структур ХРК, появлением естественной КВ-АФ и ИК-АФ. Зрительные функции восстанавливались полностью. Переход ЦСХ из острой формы в хроническую сопровождался длительной разобщенностью структур ХРК, дополнительным отложением субретинальных депозитов. Разрешение ОНЭ при хронической ЦСХ сопровождалось нарушением структур ХРК: НПМ, линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов, отложением субретинальных депозитов, атрофией РПЭ и фоторецепторов, приводящих к снижению зрительных функций. В связи с этим выявлена значимая корреляционная связь между жалобами и наличием депозитов при хроническом течении (r=0,86, p < 0,05). Присутствие жалоб у 17% больных с острой ЦСХ свидетельствовало о длительном скрытом персистировании ОНЭ, переходе процесса в хроническую форму с образованием депозитов. Нарушения структуры ХРК, выявленные по данным ОКТ, сопровождались изменением картины аутофлюоресценции: появлением фокальной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, а затем - фокальной смешанной и/или фокальной гипо-КВ-АФ и гипо-ИК-АФ, что отражало последовательные стадии течения заболевания. Анализ результатов неинвазивных методов исследования позволил выявить основные особенности развития острой и хронической ЦСХ, определил необходимость своевременного активного лечения патологии на ранних сроках в острой форме, не дожидаясь хронизации процесса, ведущего к необратимому снижению зрительных функций.

    Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику протокол СМЛВ длиной волны 577 нм, являющийся безопасным и эффективным в лечении ЦСХ. Отсутствие лазериндуцированных повреждений при использовании энергетических параметров протокола СМЛВ длиной волны 577 нм позволяет проводить лечение в раннем остром периоде ЦСХ, в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, выполнять повторение сеансов при персистировании и рецидивах процесса. Сочетанный анализ данных ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ позволяет выявить особенности структурно-функциональных изменений ХРК при ЦСХ, точно установить длительность течения заболевания и прогнозировать функциональный результат после разрешения процесса.


Страница источника: 12
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru