Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735 – 073

Случай аномальной пролиферативной ангиоретинопатии у недоношенного ребенка, рожденного от многоплодной беременности в результате экстракорпорального оплодотворения


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Городская клиническая больница № 24
3Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы

     Недоношенность, как правило, сопровождается целым рядом заболеваний (перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных), в патогенезе которых ключевую роль играет избыток свободных радикалов кислорода.

    К группе риска развития ретинопатии недоношенных (РН) относят детей, рожденных до 35 недели гестации, с весом на момент рождения до 2000 грамм [2]. Развитие заболевания, в первую очередь, обусловлено глубокой морфологической и функциональной незрелостью недоношенного ребенка, площадью аваскулярной зоны на периферии сетчатки.

    По данным разных авторов в группе риска частота РН колеблется от 6,9 до 30 – 40% [2, 8, 9, 22] и, как правило, протекает по классическому варианту, с четкой стадийностью и преимущественной сосудистой активностью на периферии сетчатки [2, 8, 9].

    В группе риска в 3 – 9% случаев отмечается течение заболевания по типу задней агрессивной формы [7, 13]. В данном случае процесс протекает агрессивно, локализуется в первой, реже второй зоне глазного дна, характеризуется высокой сосудистой активностью, выраженными экссудативными и геморрагическими проявлениями, неоваскуляризацией и быстрым ростом фиброваскулярной ткани.

    Отсутствует характерная для заболевания стадийность. Очень быстро может развиться тотальная отслойка сетчатки [2, 8, 9, 11]. Прогноз по зрительным функциям крайне неблагоприятен.

    Согласно международной классификации РН (2005 г.) первая зона глазного дна (I) – это окружность с радиусом, равным удвоенному расстоянию от центра диска зрительного нерва до центра макулы. Вторая зона глазного дна (II) – это средняя зона – кольцо (60 градусов), расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области; третья зона (III) – периферическая зона – остальная область сетчатки кпереди от второй зоны [11].

    Несмотря на проводимую раннюю диагностику РН и своевременность оказания медицинской помощи таким детям, эффективность лечебных процедур при задней агрессивной форме ретинопатии недоношенных составляет 60 – 72% [8, 9].

    При проведении офтальмологического скрининга недоношенных детей встречаются случаи, которые по офтальмологической картине, характеру течения процесса, срокам развития заболевания не вписываются в общую картину. Один из таких случаев мы и представляем.

    В первом детском отделении филиала № 2 ГБ № 24 г. Москвы находилась на лечении бихореальная биамниотическая двойня. Роды оперативные и проведены были на сроке 34 недели. Беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения. Первый ребенок родился с массой 2040 грамм, второй ребенок к моменту рождения имел массу 1920 грамм. Оценка по шкале Апгар 7 – 8 баллов.

    У обоих детей клинический диагноз: церебральная ишемия I – II степени; неонатальная желтуха.

    Второй ребенок был отягощен соматически в большей степени. В раннем неонатальном периоде у него отмечался респираторный дистресс – синдром 2 типа. Выявлена внутриутробная инфекция, врожденная пневмония. Развился бронхообструктивный синдром. С рождения состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности, симптомов угнетения центральной нервной системы (ЦНС). В течение 4 дней проводилась искусственная вентиляция легких, потребовалась дополнительная оксигенация.

    На момент первого офтальмологического осмотра детям исполнилось 26 суток, гестационный возраст составил 37,5 недели. Состояние зрительного анализатора первого ребенка соответствовало гестационному возрасту. При офтальмоскопическом исследовании выявлен умеренный артериоспазм сетчатки, сохранялась узкая аваскулярная зона, соответствующая 3 зоне. Дальнейшее наблюдение не выявило каких – либо отклонений в офтальмологическом статусе (рис. 1а, б).

     У второго ребенка при офтальмоскопическом исследовании: отмечался отек и рубеоз радужки, зрачки ригидные, в состоянии медикаментозного мидриаза диаметр зрачков составил 3,5 мм, фон глазного дна оранжевый; диск зрительного нерва (ДЗН) бледный. В центральной зоне калибр сосудов увеличен, выраженное полнокровие вен, извитой ход артерий в 4 квадрантах, масса новообразованных сосудов в плоскости сетчатки, формирующих артериовенозные шунты (рис. 2а, б). Картина сосудистого рисунка во второй и третьей зоне глазного дна напоминает «кружевную салфетку» (рис. 3 а, б). На средней периферии преретинальные геморрагии. Аваскулярная зона узкая, в третьей зоне глазного дна. На границе сосуды формируют протяженный шунт.

    Выявленная офтальмоскопическая картина по характеру неоваскуляризации похожа на заднюю агрессивную форму ретинопатии, но большая протяженность сосудов (вплоть до третьей зоны глазного дна), отсутствие выраженной экссудации, гестационный возраст и вес ребенка на момент рождения не укладываются в общепринятое представление об этой форме заболевания. Выявление клиники ретинопатии на третьей неделе жизни у ребенка, родившегося на сроке гестации 34 недели с массой более 1500 грамм, также не характерно для ретинопатии недоношенных.

    Ситуация нами была расценена как аномальная пролиферативная ангиоретинопатия. Такая разница в состоянии глаз у детей из двойни, не типичная клиника заболевания наводят на мысль о врожденной аномалии развития сосудов сетчатки.

    В литературе последних лет идет дискуссия о влиянии вспомогательных репродуктивных технологий на состояние здоровья детей, риск задержки внутриутробного развития и недоношенности. Одни исследователи склоняются к тому, что экстракорпоральное оплодотворение сопровождается многоплодием, преждевременными родами, более высокой перинатальной заболеваемостью и большей частотой пороков развития [5, 6]. Другие считают, что для этой группы детей действительно характерны более низкие показатели морфофункциональной зрелости и большая доля детей с задержкой внутриутробного развития, но какой – либо специфической патологии не отмечается [1, 4]. Различная картина глазного дна у детей от многоплодной беременности в нашем случае, развитие патологии у более маловесного и соматически отягощенного ребенка скорее указывают на значение задержки внутриутробного развития и внутриутробной инфекции в развитии патологической неоваскуляризации сетчатки. Есть мнение, что патология зрительного анализатора чаще встречается при многоплодной беременности и перинатально страдает в большей мере второй ребенок [10], что отмечается и в данной ситуации.

    Развитие сосудистой сети сетчатки у млекопитающих высоко воспроизводимо, жестко регулируется и управляется системой про– и антиангиогенных факторов [12]. Исследования последних лет показали, что в развитии ретинопатии недоношенных можно четко выделить две фазы. Существование недоношенного вне матки приводит к гиперксемии, что задерживает и блокирует нормальный рост сосудов сетчатки (первая, ишемическая/гипоксическая, фаза РН), уменьшая экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) (в английском варианте Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)) и пролиферацию эндотелиальных клеток. Потеря плаценты так же способствует уменьшению васкуляризации из – за уменьшения уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF – 1) (в основном производимый плацентой). Вторая фаза РН (пролиферативная фаза) начинается в 31 – 34 недели гестационного возраста и сопровождается патологическим новообразованием сосудов на фоне высокого уровня ангиогенных факторов роста. Дисбаланс между плохо развитыми кровеносными сосудами и увеличивающимися метаболическими требованиями развивающейся сетчатки и гипоксия сетчатки приводят к накоплению и трансактивации индуцированного гипоксией фактора (HIF), который повышает экспрессию генов, кодирующих ангиогенные факторы роста (VEGF, IGF – 1) [18, 20, 21]. Астроциты и ганглиозные клетки сетчатки, лишенные нормального метаболизма в первой фазе, начинают производить значительно превышающий нормальные значения уровень VEGF [19].

    Пренатальное, перинатальное и послеродовое системное воспаление тоже является фактором риска для развития патологического новообразования сосудов. Увеличение системного уровня провоспалительных цитокинов в ответ на инфекционные процессы оказывает прямое влияние на пролиферацию сосудов, а также регулирует уровень VEGF [15].

    Внутриутробная инфекция, врожденная пневмония, состояние дыхательной недостаточности на фоне морфологической незрелости в нашем случае явились пусковым моментом каскада патохимических реакций, которые, по – видимому, и привели к аномальной вазопролиферации.

    Основным методом профилактики (лечения) витреоретинальных осложнений при вазопролиферации сетчатки является лазерная коагуляция, которая в последнее десятилетие стала основой лечения ретинопатии недоношенных и диабетической ретинопатии. Использование ингибиторов СЭФР относят к стратегии будущего [19]. На сегодняшний день уже существует опыт успешного применения ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов у недоношенных детей [3, 16, 17].

    Учитывая массивную сосудистую пролиферацию, а также отказ родителей от проведения профилактической лазерной коагуляции сетчатки, было рекомендовано, основываясь на зарубежном опыте, провести ребенку интравитреальную инъекцию ингибитора фактора роста эндотелия сосудов бевацизумаб (авастин) с целью приостановки сосудистой активности.

    Препарат бевацизумаб (рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела IgG1) прицельно связывает и ингибирует сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и предотвращает его взаимодействия с его рецепторами (Flt – 1 и KDR) на поверхности эндотелиальных клеток [14].

    Для проведения лечения ребенок по предварительной договоренности с руководством клиники был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношеных детей ГБУ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно – лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы».

    Применение ингибиторов СЭФР на базе НПЦ медицинской помощи детям разрешено Этическим комитетом и утверждено ученым советом ГБУ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно – лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы», разрешено в рамках научной работы кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Этическим комитетом ГБОУ «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Родителями было подписано информированное согласие.

     Ингибитор СЭФР был введен интравитреально в дозировке 0,0125 мл в каждый глаз. На пятые сутки после вмешательства проведено офтальмологическое обследование. Отмечена положительная динамика. По результатам послеоперационного офтальмологического осмотра в области глазного дна шунты на периферии частично разомкнулись.

    Сосудистая активность в динамике снизилась. Калибр сосудов, извитость значительно уменьшились, эпиретинальные кровоизлияния были нивелированы (рис. 4а, б).

    По данным осмотра неонатолога отмечено без ухудшения общее состояние и самочувствие. Сон, аппетит не нарушены. Динамика веса положительная.

    Данные по внутренним органам, неврологический статус без ухудшения. Кожные покровы чистые, бледно – розовые. Стул и мочеиспускание не нарушены. Масса тела 2818 г., длина 48 см., окружность головы 34,5 см., груди – 30,5 см.

    Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение врача – невролога, педиатра, офтальмолога.

    Офтальмологическое наблюдение в течение месяца не выявило каких – либо патологических отклонений. Офтальмоскопическая картина была стабильной (рис. 5а, б). Не отмечена и патологическая сосудистая активнось. Ход сосудов прямой, соотношение в центральной зоне артерий к венам 1:2. На периферии сосуды узкие, ход прямой. Сохранялись лишь единичные шунты на крайней периферии в наружных отделах глазного дна.

    Заключение

    Факторами, спровоцировавшими патологическую неоваскуляризацию у второго недоношенного ребенка из двойни, родившейся в результате экстракорпорального оплодотворения, явились морфологическая незрелость и инфекционный процесс в раннем неонатальном периоде. Нельзя исключить значения многоплодности и применения экстракорпоральной технологии оплодотворения. Проведенное лечение ингибитором СЭФР было патогенетически оправдано и привело к стойкому положительному клиническому эффекту.

    

    Сведения об авторах

    Николаева Галина Викторовна – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ; врач – офтальмолог Детского корпуса Городской клинической больницы № 24 Филиал № 2.

    Сидоренко Евгений Евгеньевич – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, ведущий научный сотрудник отдела офтальмологии ГБУ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно – лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы»

    Притыко Андрей Георгиевич – доктор мед. наук, профессор, академик РАЕН, директор ГБУ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно – лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы», заведующий кафедрой стоматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

    Безенина Евгения Валерьевна – врач – офтальмолог Городской клинической больницы № 24 Филиал № 2

    Потапова Ольга Васильевна – канд. мед. наук, заведующая отделением новорожденных № 1 Детского корпуса Городской клинической больницы № 24 Филиал № 2.

    Бахтикян Каринэ Карапетовна – канд. мед. наук, врач – неонатолог отделения новорожденных № 1 Детского корпуса Городской клинической больницы № 24 Филиал № 2.


Страница источника: 27

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru