Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7:616.12 – 008

Выявление миогенной ауторегуляции кровотока в передней мозговой и глазной артерии у недоношенных новорожденных


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

     Для поддержания нормального функционирования организма необходимо, чтобы кровь и скорость ее движения соответствовали уровню обменных процессов. Изменение просвета кровеносных сосудов в глазном яблоке и в других органах обеспечивается взаимодействием системных факторов, которые влияют на общий сердечный выброс, и факторов, влияющих на кровоток местно (изменение перфузионного давления, рН, парциального давления кислорода и углекислого газа) [4, 7, 23].

    Регуляция кровообращения направлена на сохранение циркуляторного гомеостаза, т.е. адекватного кровоснабжения отдельных органов и тканей, соответственно особенностям их метаболизма.

    Объем кровотока в органе или ткани зависит от соотношения между перфузионным давлением и сопротивлением кровотоку [1, 2, 14].

    Способность сохранять постоянный объем кровотока в органах и тканях независимо от колебаний артериального давления называют миогенной ауторегуляцией. Этот вид регуляции инициирует внутрисосудистое давление и скорость потока крови [2].

    Миогенную ауторегуляцию кровотока описывает эффект Остроумова – Бейлисса [12]. Повышение внутрисосудистого давления вызывает сокращение мышечного слоя сосудистой стенки и уменьшение просвета сосуда. В результате вышесказанного увеличивается сопротивление потоку крови, а кровоток сохраняется неизменным. Соответственно, в ответ на повышение артериального давления должен возрастать индекс резистентности сосуда по данным допплерографического исследования. Снижение внутрисосудистого давления приводит к уменьшению напряжения сосудистой стенки и увеличению просвета сосуда. Оптимальный для системы уровень кровяного давления поддерживают мелкие артерии и артериолы, выполняющие резистивную функцию [2]. Этот миогенный механизм регуляции не требует участия центральной нервной системы (ЦНС) и функционирует как на системном, так и на тканевом уровнях [2]. В литературе имеются данные по высокой чувствительности сосудов к изменению скорости кровотока [2]. Считается, что данный механизм запускается эндотелиоцитами с участием окиси азота NO [2, 4].

    Изучению формирования у новорожденных ауторегуляции церебрального кровотока посвящено достаточно много работ.

    Считается, что ауторегуляция церебрального кровотока сохраняется у новорожденных в среднем диапазоне артериального давления 40 – 80 мм рт.ст. [20]. Первые клинические наблюдения за ауторегуляцией у недоношенных новорожденных детей показали линейную зависимость между объемным мозговым кровотоком и артериальным давлением у всех младенцев независимо от тяжести состояния [19].

    Однако получен и другой результат: не обнаружена корреляция между объемным мозговым кровотоком и значениями артериального давления у клинически стабильных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [15, 26]. По данным Pryds O. [21] ауторегуляция кровотока в центральной нервной системе (ЦНС) у перинатально пострадавших недоношенных отсутствует, что сопровождается развитием внутрижелудочковых кровоизлияний.

    В эксперименте на животных (овцах) у плода при внутриутробном размещении датчиков ауторегуляция кровотока в ЦНС присутствовала, и отсутствовала у новорожденных ягнят того же срока гестации, извлеченных с помощью кесарева сечения и находящихся на механической вентиляции легких [27], т.е. само прерывание беременности и относительная гипероксия при переходе от внутриутробного существования к внеутробному приводили к срыву механизма ауторегуляции кровотока.

    Более поздние работы подтвердили, что у новорожденных при любом критическом состоянии ауторегуляция временно может быть нарушена [9, 24, 28].

    Частота нарушенной ауторегуляции связана с малым гестационным возрастом и весом при рождении, а также с системной гипотонией [25, 28]. Важно также отметить связь между увеличением частоты нарушений саморегуляции и плохим неврологическим исходом [9, 21, 28].

     Сетчатка находится преимущественно под влиянием местных факторов, так как ей не хватает вегетативной сосудистой иннервации.

    У взрослых кровоток сетчатки поддерживается постоянным в широком диапазоне уровнем перфузионного давления, в то время как у новорожденных он является ауторегулируемым в гораздо более узком диапазоне [10, 13, 16, 17, 22,23]. Нарушение регуляции кровотока в сетчатке у новорожденных связывают с гипероксигенацией [17,18, 23].

    Изучение механизмов ауторегуляции кровотока в глазу при недоношенности в основном проводится на животных, что связано с рядом этических моментов. Миогенная ауторегуляция в глазу у недоношенных детей изучена недостаточно.

    Цель

    Исследование состояния гемодинамики и механической ауторегуляции в сосудах бассейна внутренней сонной артерии – передней мозговой артерии и глазной артерии у недоношенных детей группы риска развития ретинопатии недоношенных (РН).

    Материал и методы

    На базе отделения реанимации и интенсивной терапии Детского корпуса филиала № 2 ГБ№ 24 г. Москвы проводился сравнительный анализ показателей систолического, диастолического и среднего артериального давлений по данным неонатального монитора (рис. 1) с определением показателя индекса резистентности передней мозговой артерии на разных сроках гестационного возраста по данным допплерографического исследования сосудов ЦНС (рис. 2).

    Индекс резистентности отражает степень сопротивления сосудистой стенки и рассчитывается по результатам измерения систолической и диастолической скорости кровотока [3].

    Группу клинического наблюдения составили недоношенные новорожденные, рожденные до 30 недели гестации, с массой до 2000 грамм на момент рождения, всего 83 ребенка. Исследование проводилось в период с 28 по 35 неделю гестационного возраста.

    Проводились допплерографические исследования кровотока в глазной артерии на сроке 30 – 32 недели (22 ребенка) (рис. 3).

    Офтальмологический скрининг проводился с 30 недели гестационного возраста согласно общепринятому протоколу. По итогам офтальмологического скрининга у 63 детей выявлена ретинопатия недоношенных (РН). Нами выделено 2 группы детей: с развитием ретинопатии недоношенных (63 ребенка) и без развития ретинопатии недоношенных (20 детей).

    Расчеты проведены с помощью пакета STATISTICA 6, использован ранговый непараметрический критерий Манна — Уитни и критерий корреляции Спирмена.

    Результаты

    По результатам допплерографических исследований средние значения максимальной систолической скорости кровотока глазной артерии (V max ГА) во всех исследуемых группах детей составили 14,6±8 см/сек., максимальной систолической скорости кровотока передней мозговой артерии (V max ПМА) – 41,4±13 см/сек. (p < 0,05).

    Средние показатели конечной диастолической скорости кровотока глазной артерии (V min ГА) были соответственно 2,9±1,5см/сек., конечной диастолической скорости кровотока передней мозговой артерии (V min ПМА) – 8,5±3 см/сек. (p < 0,05). Таким образом, показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в глазной артерии были достоверно ниже по сравнению с аналогичными параметрами кровотока в передней мозговой артерии. Мы связываем полученный результат с анатомически меньшим калибром глазной артерии по сравнению с передней мозговой артерией.

     Индексы резистентности глазной артерии (IR ГА) и передней мозговой артерии (IR ПМА) в среднем составили 0,79±0,04 и 0,78±0,03. Статистически значимых различий индексов резистентности передней мозговой и глазной артерии не получено (p>0,05).

    В группе с развитием ретинопатии недоношенных нами отмечен спастический высокорезистентный характер кровотока в передней мозговой и в глазной артериях (табл. 1). Сравнение результатов допплерографического исследования показало, что в группах детей как с развитием РН, так и без развития РН на 30 – 32 неделе гестационного возраста выявляется достоверная разница в значениях максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока в передней мозговой и глазной артериях (p < 0,01). Статистически значимых различий индексов резистентности передней мозговой и глазной артерии внутри каждой подгруппы нами не получено (p>0,05) (табл. 1).

    Полученные результаты подтверждают выдвинутую нами ранее идею [6, 8] об общих механизмах нарушения гемодинамики в сосудах бассейна внутренней сонной артерии: передней мозговой и глазной артерий и возможности использования показателей индекса резистентности передней мозговой артерии для прогнозирования гемодинамических нарушений глазной артерии.

    Научно доказано существование единых механизмов регуляции кровотока в глазу и ЦНС [6 – 8].

    Частое проведение допплерографического обследования глаз недоношенным новорожденным не желательно из – за возникающих окуловисцеральных рефлексов и тяжелого состояния детей, особенно на ранних сроках гестационного возраста. Учитывая вышесказанное, показатели индекса резистентности передней мозговой артерии возможно использовать для оценки и состояния кровотока в глазной артерии.

    Изменения перфузионного давления для полостных органов, окруженных оболочкой (ЦНС и глаза), зависят как от изменения среднего артериального давления (АД), так и от изменения давления внутри оболочки (внутричерепное давление (ВЧД), внутриглазное давление (ВГД)) [1]. Между ВГД и объемным артериальным кровотоком в глазу в норме имеется отрицательная обратная связь. Для сетчатки критическое значение офтальмотонуса, при котором кровоток сохраняется неизменным, составляет 35 мм. рт.ст. [11]. В данном исследовании мы не учитывали значения ВГД, так как согласно работам Сидоренко Е.И. и Бондарь Н.О. [5] формирование отростков цилиарного тела и дренажной системы глаза завершается только к 36 – 38 неделе гестационного возраста, и для недоношенного ребенка характерно низкое внутриглазное давление, в среднем 6 – 7 мм рт.ст., которое достигает значений взрослого только к 50 неделе гестационного возраста.

    Нами не было выявлено статистически значимого различия между показателями артериального давления на разных сроках гестационного возраста (табл. 2, 4).

    Средние значения индекса резистентности передней мозговой артерии в группе с развитием РН составили 0,84±0,05; систолического артериального давления (АД сист) – 67,9±13,2 мм рт.ст.; диастолического артериального давления (АД диаст) – 39,9±9,9 мм рт. ст.; среднего артериального давления (АД ср) – 50±10 мм рт.ст.

    В группе без развития РН индекс резистентности передней мозговой артерии был 0,78±0,06; АД сист составило 69,5±12 мм рт.ст.; АД диаст – 38±8 мм рт.ст.; АД ср – 51,5±9 мм рт.ст.

    Результаты исследования в зависимости от гестационного возраста на момент обследования в группе с развитием ретинопатии недоношенных представлены в табл. 2. Анализ данных показывает, что по мере увеличения гестационного возраста отмечается снижение индекса резистентности передней мозговой артерии (р=0,03).

    Нами выявлена высокая отрицательная корреляционная связь между индексом резистентности передней мозговой артерии и параметрами артериального давления на 28 и 29 неделе постконцептуального возраста (для систолического давления индекс корреляции  – 0,89; для диастолического давления  – 0,84; для среднего АД  – 0,83; p < 0,05) (табл. 3).

     На 31, 32, 33, 34 неделе гестационного возраста отмечается умеренно выраженная отрицательная корреляционная связь индекса резистентности глазной артерии с диастолическим и средним артериальным давлением. То есть по мере увеличения артериального давления тонус сосудов уменьшается, наполнение тканей кровью увеличивается.

    Механическая ауторегуляция, таким образом, не адекватна. Только на 36 неделе гестационного возраста отмечается высокая прямая корреляция индекса резистентности глазной артерии с уровнем артериального давления – включается механическая ауторегуляция кровотока.

    В группе детей без развития ретинопатии недоношенных нами не обнаружены статистически значимые различия показателей индекса резистентности и артериального давления между детьми разных возрастных групп (табл. 4). Однако в данной группе детей с 32 по 34 неделю гестационного возраста выявлена отрицательная высокая корреляция между показателями АД и индексом резистентности глазной артерии (табл. 5). То есть в этой группе механическая ауторегуляция до 35 недели гестационного возраста тоже неадекватна.

    И только на 35 неделе появляется умеренно выраженная корреляционная связь между индексом резистентности глазной артерии, а также диастолическим и средним артериальным давлениями.

    Увеличивается сопротивление артерий (индекс резистентности) при повышении диастолического и среднего АД.

    Выводы

    У недоношенных детей с 28 по 34 неделю гестационного возраста миогенная ауторегуляция кровотока в передней мозговой и глазной артериях отсутствует. Кровоток в тканях ЦНС и глаза находится в зависимости от уровня артериального давления.

    Миогенный механизм ауторегуляции кровотока глазной артерии выявляется только с 35 – 36 недели гестационного возраста.

    Сведения об авторе

    Николаева Галина Викторовна – канд. мед. наук, доцент к афедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России


Страница источника: 15

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru