Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7 – 007.681 – 089

Клинико-функциональные критерии оценки тяжести врожденной глаукомы и результаты хирургического лечения


1Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

    Врожденная глаукома встречается относительно редко: 1 случай на 10 – 20 тыс. новорожденных. В странах Ближнего Востока на 2500 новорожденных приходится 1 случай врожденной глаукомы, что в 4 раза больше, чем в странах Западной Европы [1].

    Но, несмотря на этот факт, врожденная глаукома на сегодняшний день остается актуальной проблемой, так как по данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время в мире насчитывается около 1,5 млн. детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых. На долю врожденной глаукомы приходится 0,1% всей глазной патологии. Учитывая, что до 90% информации от внешнего мира ребенок получает через зрительный анализатор, медико – социальная значимость врожденной глаукомы велика [2].

    Лечение врожденной глаукомы представляет определенные трудности: некоторых больных приходится оперировать несколько раз в связи с заращением вновь созданных путей оттока, что связано с особенностью детского организма, с высокой его репаративностью. В целях профилактики рецидива в последние годы активно стали применять дренирующие устройства. Опыт применения дренажей показывает их перспективность в лечении глаукомы у детей.

    Цель

    Анализ клинико – функциональных особенностей и результатов хирургического лечения врожденной глаукомы в зависимости от стадии и формы заболевания.

    Материал и методы

    Обследовано 73 пациента (133 глаза) с врожденной глаукомой, из них – 33 мальчика и 40 девочек, возраст пациентов составил от 5 мес. до 13 лет (средний возраст – 6 лет 7 мес.). С I формой врожденной глаукомы (простой гидрофтальм) обследовано 62 пациента – 84,9%. Начальная стадия установлена у 4 пациентов (6,4%), развитая стадия – у 24 детей (38,7%), далеко зашедшая стадия – у 32 детей (51,6%), почти абсолютная стадия – у 2 детей (3,2%).

    Со II формой врожденной глаукомы (в сочетании с местными сопутствующими изменениями) обследовано 7 пациентов – 9,5%. В этой группе имели место синдромы Франка – Каменецкого, Петерса, аниридия.

    С III формой врожденной глаукомы (в сочетании с системной врожденной патологией) обследовано 4 детей – 5,4%. В данной группе установлены синдромы Стюрж – Вебера, Ригера, нейрофиброматоз. В целом, у детей со II и III формой глаукомы развитая стадия наблюдалась у 6,8%, далеко зашедшая – у 17,8%, терминальная – у 2,7%.

    Первый признак, на который родители обратили внимание – светобоязнь (46%), увеличение глазных яблок (43%), снижение остроты зрения (11%).

    Изменения глаз, на которые родители обратили внимание, впервые возникли сразу же после рождения – в 57,5% случаев, до 3 мес. – в 8,2%, до 6 мес. – в 5,5%, от 1 года до 3 лет – в 9,6%, до 6 лет – в 12,3%, в 8 лет – в 5,5% и в 11 лет – в 1,4% случаев. По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 6 мес. – 5,5%, 7 – 9 мес. – 15%, 10 – 11 мес. – 8,2%, 1 год – 23,3%, 2 – 4 года – 26%, 5 – 6 лет – 4,1%, 7 – 8 лет – 12,3%, 9 – 13 лет – 5,5%; 52% составили дети до 1 года.

    Двусторонняя глаукома имела место в 82,2% случаев, в остальных 17,8% – односторонняя.

    Внутриглазное давление было компенсированным на 24,8% глазах, субкомпенсированным – на 7,5% и декомпесированным – на 59,4% глаз. У больных с простым гидрофтальмом имели место сопутствующие изменения глаз в виде нистагм – у 21% детей, помутнения роговицы – на 5,3% глаз, катаракта – на10,5% глаз, косоглазие – у 2,7% детей.

    Всем пациентам проведено офтальмологическое обследование в следующем объеме: биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковая биометрия, рефрактометрия.

    Инструментальное обследование детей старше 7 лет проведено после предварительной местной анестезии 0,1% раствором Алкаина (Alcon США).

    Обследование детей до 7 лет проводили в условиях общей анестезии.

    Операции при двусторонней глаукоме проводили на глазу с продвинутой стадией и некомпенсированным внутриглазным давлением. Всего проведено 73 операции. Для изучения эффективности дренажной хирургии проанализированы результаты лечения 28 больных (28 глаз) с врожденной глаукомой, из них с инфантильной глаукомой – 20 больных (20 глаз), с ювенильной – 8 детей ( 8 глаз). У 24 больных была далеко зашедшая стадия, у 4 – терминальная. До поступления в стационар все пациенты были уже оперированы, причем 14 пациентов – неоднократно. Среднее число перенесенных операций составило 1,8±0,9. На 28 глазах были проведены следующие виды операций: трабекулэктомия с использованием полиуретанового дренажа – 18, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом и аппликацией 5 – фторурацила – 4, трабекулэктомия с экспресс – дренажом – 3, трабекулэктомия с использованием дренажа Ахмеда – 3 операции.

    Результаты и обсуждение

    В начальной стадии врожденного гидрофтальма (4 глаза) горизонтальный диаметр роговицы был равен 11,2±0,5 мм. Глубина передней камеры составила 3,2±0,3 мм, передне – задняя ось – 23,9±0,66 мм [3]. Среднее значение внутриглазного давления равнялось 21,6±0,5 мм рт.ст. Гониодисгенез 1 степени имел место в 3 случаях, в одном – гониодисгенез 2 степени. На глазном дне у всех пациентов отношение экскавации к диску зрительного нерва (Э/Д) равно 0,4. В связи со стабильными показателями из предыдущих обследований, компенсацией внутриглазного давления пациентам этой группы было проведено нейропротекторное лечение и продолжено динамическое наблюдение.

    В развитой стадии простого гидрофтальма (45 глаз) у 68% детей имел место роговичный синдром: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм; горизонтальный диаметр роговицы был увеличен до 12,2±0,87 мм, глубина передней камеры увеличилась до 3,5±0,4 мм, передне – задняя ось глазного яблока составила 24,9±0,21 мм. Среднее значение внутриглазного давления равнялось 26,8±2,2 мм рт.ст. Биомикроскопически на роговице в 17,5% случаев имели место эрозии роговицы, облачковидные помутнения роговицы. Гониодисгенез 2 степени имел место на 36 глазах, в остальных случаях установлен гониодисгенез 3 степени. На глазном дне пациентов отношение Э/Д равно 0,5 – 0,6.

    В этой группе больных проведены следующие операции на 22 глазах: трабекулэктомия – на 12 глазах, трабекулэктомия с использованием 5 – фторурацила – на 5 глазах, трабекулэктомия с иридотомией – на 2 глазах, трабекулэктомия с 5 – фторурацилом и полиуретановым дренажом – на 3 глазах [4]. Все операции прошли без осложнений. Внутриглазное давление пальпаторно определялось в пределах нормы.

    У остальных детей (23 глаза) внутриглазное давление нормализовано гипотензивными препаратами. В сроки наблюдения до 3 мес. нормальное внутриглазное давление сохранялось у 92%, через 6 мес. – у 88% детей.

    В далеко зашедшей стадии простого гидрофтальма (62 глаза) роговичный синдром наблюдался во всех случаях; горизонтальный диаметр роговицы достигал 13,4±0,3 мм, глубина передней камеры увеличилась до 3,74±0,3 мм, передне – задняя ось – до 27,4±0,3 мм. На роговице в 23,8% случаев имели место изменения роговицы: трещины десцеметовой оболочки, эрозии, помутнения. У 9,3% больных имелись изменения радужки: атрофия пигментной бахромки.

    Гониодисгенез 2 степени установлен на 42 глазах, гониодисгенез 3 степени – на 20. На глазном дне пациентов отношение Э/Д составило 0,7.

    У пациентов этой группы проведены следующие операции (37 операций): трабекулэктомия – 13 операций, трабекулэктомия с использованием 5 – фторурацила – 8 операций, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом – 12 операций, трабекулэктомия с различными дренажами (экспресс, Ахмеда, силиконовый) – 4 операции. Операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде проводили местную противовоспалительную терапию.

    Внутриглазное давление нормализовалось. На остальных 25 глазах в результате обследования установлена стабилизация глаукоматозного процесса, в связи с чем для нормализации внутриглазного давления продолжена местная гипотензивная терапия.

    Через 3 мес. после операций внутриглазное давление нормализовалось в 87% случаев, через 6 мес. – в 82%.

    В почти абсолютной стадии инфантильной глаукомы (2 глаза) имел место роговичный синдром; диаметр роговицы был увеличен до 14,2±0,3 мм, глубина передней камеры увеличилась до 4,2±2,1 мм, передне – задняя ось – до 29,6±6,2 мм. На роговице имели место разрывы десцеметовой оболочки, грубые помутнения, стафиломы роговицы и склеры, поэтому не представлялось возможным проведение гониоскопии и офтальмоскопии. В связи с высоким внутриглазным давлением проведены операции: в одном случае выполнена трабекулэктомия с использованием полиуретанового дренажа и задняя склерэктомия, в другом случае – глубокая задняя склерэктомия. Операции прошли без осложнений [5]. В послеоперационном периоде внутриглазное давление было в пределах нормы. Через 3 и 6 мес. наблюдения у пациентов сохранялось нормальное внутриглазное давление.

    При второй и третьей формах глаукомы – с сопутствующей местной и общей патологией (ювенильная глаукома – 18 глаз) признаков растяжения фиброзной капсулы глаза не выявлено. При биомикроскопии выявлены типичные изменения со стороны роговицы – задний эмбриотоксон при синдроме Ригера, центральные помутнения – при синдроме Петерса, гипоплазия радужки, прикорневая субатрофия радужки с обнажением островков пигментного листка, поликория при синдроме ФранкаКаменецкого; при наружном осмотре выявлена гемангиома лица с захватом верхнего века при синдроме Стюрж – Вебера, нейрофиброматозные узлы на веках.

    Горизонтальный диаметр роговицы в развитой стадии глаукомы (5 глаз) составил 10,2±0,7 мм, глубина передней камеры – 2,3±1,3 мм, длина передне – задней оси – 22,5±0,75 мм. Гониодисгенез 1 степени установлен на 2 глазах, гониодисгенез 2 степени – на 2 глазах, гониодисгенез 3 степени – на одном глазу. Изменения диска зрительного нерва установлены у всех детей: сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, расширенная экскавация диска зрительного нерва. В развитой стадии глаукомы проведены следующие операции: трабекулэктомия – на 3 глазах, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом – на 2 глаза. Операции прошли без осложнений. Внутриглазное давление в послеоперационном периоде составило 20,1±0,56 мм рт. ст.

    Нормальное внутриглазное давление сохранялось до 6 мес.

    В далеко зашедшей стадии глаукомы (11 глаз) горизонтальный диаметр роговицы, глубина передней камеры, передне – задняя ось глазного яблока соответствовали возрастной норме: соответственно 10,6±0,5; 2,8±1,2; 22,9±0,78 мм. Гониодисгенез 1 степени имел место на 3 глазах, гониодисгенез 2 степени – на 5 глазах и гониодисгенез 3 степени – на 3 глазах. На глазном дне пациентов отношение Э/Д на всех 11 глазах составило 0,7. Внутриглазное давление было умеренно повышенным на 5 глазах, высоким – на 6. В далеко зашедшей стадии ювенильной глаукомы были произведены следующие виды операций: трабекулэктомия – на 6 глазах, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом и использованием 5 – фторурацила – на 3 глазах. Операции и послеоперационный период протекали гладко. Внутриглазное давление во всех случаях нормализовалось и сохранялось в течение 6 мес.

    В почти абсолютной стадии глаукомы (2 глаза) имело место небольшое увеличение биометрических показателей: диаметр роговицы составил в среднем 11,2±0,2 мм, глубина передней камеры – 3,2±1,3 мм, длина передне – задней оси – 23,5±0,8 мм.

    Гониодисгенез 2 степени установлен на 1 глазу и гониодисгенез 3 степени – на 1 глазу. На глазном дне пациентов отношение Э/Д составило 0,8.

    Внутриглазное давление было высоким на обоих глазах. На обоих глазах быда произведена трабекулэктомия с полиуретановым дренажом и задней склерэктомией. Операции прошли без осложнений, послеоперационный период – гладко. Внутриглазное давление после операций составило в среднем 19,3±0,2 мм рт.ст. и сохранялось нормальным в течение 6 мес. у обоих пациентов.

    В результате хирургических вмешательств у детей с развитой, далеко зашедшей и почти абсолютной стадиями инфантильной глаукомы отмечалось исчезновение роговичного синдрома, эпителизировались эрозии роговицы, исчез отек роговицы, улучшилась острота зрения [6]. У пациентов с ювенильной глаукомой в развитой стадии заболевания отмечено улучшение остроты зрения: до операции она составила в среднем 0,31±0,2, после операции – 0,39±0,4. У детей с далеко зашедшей стадией острота зрения до операции была 0,12±0,2, после операции – 0,18±0,2. В почти абсолютной стадии глаукомы острота зрения оставалась прежней.

    Результаты дренажной хирургии были следующими. Во всех случаях внутриглазное давление снизилось уже на операционном столе. На 2 сутки после операции внутриглазное давление составило 12,4±3.0 мм рт.ст. У детей с простым гидрофтальмом исчез корнеальный синдром. Эрозии роговицы эпителизировались, исчез отек роговицы. Послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений. У одного больного с аниридией развился синдром мелкой передней камеры, с целью профилактики дислокации хрусталика проведена факоаспирация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Послеоперационный период протекал гладко. У одного больного в послеоперационном периоде развилась отслойка сетчатки, по поводу которой проведена витрэктомия с введением перфторорганического соединения (ПФОС) с последующей заменой ПФОС на силикон.

    Операция и послеоперационный период протекали гладко, сетчатка прилегла [7].

    Во всех случаях отмечалась выраженная фильтрационная подушка, внутриглазное давление к моменту выписки из стационара составило в среднем 19,2±0,2 мм рт.ст. У 7 больных (25%) внутриглазное давление равнялось 22 – 24 мм рт. ст., в связи с чем этим больным была назначена дополнительная гипотензивная терапия. Для профилактики заращения вновь созданных путей оттока детям старше 4 лет назначали препарат системной энзимотерапии – вобэнзим в течение одного месяца. Это связано с тем, что у 5 детей в прошлом уже была проведена трабекулэктомия с применением полиуретанового дренажа, однако через 3 и 4 года вновь повысилось внутриглазное давление.

    Заключение

    Таким образом, клинические проявления врожденной глаукомы в виде роговичного синдрома, увеличения биометрических показателей, обусловленные повышением внутриглазного давления и растяжением фиброзной капсулы глаза отмечены при инфантильной форме глаукомы. Наши наблюдения показали, что в подавляющем большинстве страдает своевременная диагностика всех форм глаукомы. с одной стороны, а с другой – наблюдается недостаточная эффективность ранее проведенных операций, о чем свидетельствует большое количество детей с развитой, далеко зашедшей и почти абсолютной стадиями глаукомы. В связи с вышесказанным нами были использованы во всех случаях фистулизирующие операции. В ряде случаев для профилактики рецидивов применен 5 – фторурацил, а также внедрены современные операции с использованием дренажей. В ближайшие сроки наблюдений эффективность дренажной хирургии составила 75%, что согласуется с литературными данными.

    Эффективность операций в сроки наблюдения 3 – 6 мес. составила при простом гидрофтальме 82 – 88%, при ювенильной глаукоме во всех случаях была достигнута нормализация внутриглазного давления. Перспективным представляется и широкое применение препаратов системной энзимотерапии в целях профилактики рубцевания новых путей оттока. Для изучения эффективности трубчатых дренажей необходим дальнейший набор материала.

    Использование дренажной хирургии свидетельствует о ее перспективности в лечении врожденной глаукомы, особенно в качестве повторных операций.

    Полагаем, что для раннего выявления инфантильной глаукомы необходимо распространять знания первых признаков глаукомы среди акушеров – гинекологов и неонатологов. Для раннего выявления ювенильной глаукомы необходимо тщательное обследование органа зрения офтальмологами в декретированные сроки. Кроме того, необходимо также усилить просветительную работу среди населения.

    

    Сведения об авторах

    Аубакирова Айгуль Жумагалиевна – доктор мед. наук, профессор кафедры офтальмологии Казахского национального медицинского университета

    Медетбекова Асель Болатовна – резидент кафедры офтальмологии Казахского национального медицинского университета


Страница источника: 5

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru