Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7 – 007.681 – 089

Клинико-функциональные критерии оценки тяжести врожденной глаукомы и результаты хирургического лечения


1Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

    Врожденная глаукома встречается относительно редко: 1 случай на 10 – 20 тыс. новорожденных. В странах Ближнего Востока на 2500 новорожденных приходится 1 случай врожденной глаукомы, что в 4 раза больше, чем в странах Западной Европы [1].

    Но, несмотря на этот факт, врожденная глаукома на сегодняшний день остается актуальной проблемой, так как по данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время в мире насчитывается около 1,5 млн. детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых. На долю врожденной глаукомы приходится 0,1% всей глазной патологии. Учитывая, что до 90% информации от внешнего мира ребенок получает через зрительный анализатор, медико – социальная значимость врожденной глаукомы велика [2].

    Лечение врожденной глаукомы представляет определенные трудности: некоторых больных приходится оперировать несколько раз в связи с заращением вновь созданных путей оттока, что связано с особенностью детского организма, с высокой его репаративностью. В целях профилактики рецидива в последние годы активно стали применять дренирующие устройства. Опыт применения дренажей показывает их перспективность в лечении глаукомы у детей.

    Цель

    Анализ клинико – функциональных особенностей и результатов хирургического лечения врожденной глаукомы в зависимости от стадии и формы заболевания.

    Материал и методы

    Обследовано 73 пациента (133 глаза) с врожденной глаукомой, из них – 33 мальчика и 40 девочек, возраст пациентов составил от 5 мес. до 13 лет (средний возраст – 6 лет 7 мес.). С I формой врожденной глаукомы (простой гидрофтальм) обследовано 62 пациента – 84,9%. Начальная стадия установлена у 4 пациентов (6,4%), развитая стадия – у 24 детей (38,7%), далеко зашедшая стадия – у 32 детей (51,6%), почти абсолютная стадия – у 2 детей (3,2%).

    Со II формой врожденной глаукомы (в сочетании с местными сопутствующими изменениями) обследовано 7 пациентов – 9,5%. В этой группе имели место синдромы Франка – Каменецкого, Петерса, аниридия.

    С III формой врожденной глаукомы (в сочетании с системной врожденной патологией) обследовано 4 детей – 5,4%. В данной группе установлены синдромы Стюрж – Вебера, Ригера, нейрофиброматоз. В целом, у детей со II и III формой глаукомы развитая стадия наблюдалась у 6,8%, далеко зашедшая – у 17,8%, терминальная – у 2,7%.

    Первый признак, на который родители обратили внимание – светобоязнь (46%), увеличение глазных яблок (43%), снижение остроты зрения (11%).

    Изменения глаз, на которые родители обратили внимание, впервые возникли сразу же после рождения – в 57,5% случаев, до 3 мес. – в 8,2%, до 6 мес. – в 5,5%, от 1 года до 3 лет – в 9,6%, до 6 лет – в 12,3%, в 8 лет – в 5,5% и в 11 лет – в 1,4% случаев. По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 6 мес. – 5,5%, 7 – 9 мес. – 15%, 10 – 11 мес. – 8,2%, 1 год – 23,3%, 2 – 4 года – 26%, 5 – 6 лет – 4,1%, 7 – 8 лет – 12,3%, 9 – 13 лет – 5,5%; 52% составили дети до 1 года.

    Двусторонняя глаукома имела место в 82,2% случаев, в остальных 17,8% – односторонняя.

    Внутриглазное давление было компенсированным на 24,8% глазах, субкомпенсированным – на 7,5% и декомпесированным – на 59,4% глаз. У больных с простым гидрофтальмом имели место сопутствующие изменения глаз в виде нистагм – у 21% детей, помутнения роговицы – на 5,3% глаз, катаракта – на10,5% глаз, косоглазие – у 2,7% детей.

    Всем пациентам проведено офтальмологическое обследование в следующем объеме: биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковая биометрия, рефрактометрия.

    Инструментальное обследование детей старше 7 лет проведено после предварительной местной анестезии 0,1% раствором Алкаина (Alcon США).

    Обследование детей до 7 лет проводили в условиях общей анестезии.

    Операции при двусторонней глаукоме проводили на глазу с продвинутой стадией и некомпенсированным внутриглазным давлением. Всего проведено 73 операции. Для изучения эффективности дренажной хирургии проанализированы результаты лечения 28 больных (28 глаз) с врожденной глаукомой, из них с инфантильной глаукомой – 20 больных (20 глаз), с ювенильной – 8 детей ( 8 глаз). У 24 больных была далеко зашедшая стадия, у 4 – терминальная. До поступления в стационар все пациенты были уже оперированы, причем 14 пациентов – неоднократно. Среднее число перенесенных операций составило 1,8±0,9. На 28 глазах были проведены следующие виды операций: трабекулэктомия с использованием полиуретанового дренажа – 18, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом и аппликацией 5 – фторурацила – 4, трабекулэктомия с экспресс – дренажом – 3, трабекулэктомия с использованием дренажа Ахмеда – 3 операции.

    Результаты и обсуждение

    В начальной стадии врожденного гидрофтальма (4 глаза) горизонтальный диаметр роговицы был равен 11,2±0,5 мм. Глубина передней камеры составила 3,2±0,3 мм, передне – задняя ось – 23,9±0,66 мм [3]. Среднее значение внутриглазного давления равнялось 21,6±0,5 мм рт.ст. Гониодисгенез 1 степени имел место в 3 случаях, в одном – гониодисгенез 2 степени. На глазном дне у всех пациентов отношение экскавации к диску зрительного нерва (Э/Д) равно 0,4. В связи со стабильными показателями из предыдущих обследований, компенсацией внутриглазного давления пациентам этой группы было проведено нейропротекторное лечение и продолжено динамическое наблюдение.

    В развитой стадии простого гидрофтальма (45 глаз) у 68% детей имел место роговичный синдром: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм; горизонтальный диаметр роговицы был увеличен до 12,2±0,87 мм, глубина передней камеры увеличилась до 3,5±0,4 мм, передне – задняя ось глазного яблока составила 24,9±0,21 мм. Среднее значение внутриглазного давления равнялось 26,8±2,2 мм рт.ст. Биомикроскопически на роговице в 17,5% случаев имели место эрозии роговицы, облачковидные помутнения роговицы. Гониодисгенез 2 степени имел место на 36 глазах, в остальных случаях установлен гониодисгенез 3 степени. На глазном дне пациентов отношение Э/Д равно 0,5 – 0,6.

    В этой группе больных проведены следующие операции на 22 глазах: трабекулэктомия – на 12 глазах, трабекулэктомия с использованием 5 – фторурацила – на 5 глазах, трабекулэктомия с иридотомией – на 2 глазах, трабекулэктомия с 5 – фторурацилом и полиуретановым дренажом – на 3 глазах [4]. Все операции прошли без осложнений. Внутриглазное давление пальпаторно определялось в пределах нормы.

    У остальных детей (23 глаза) внутриглазное давление нормализовано гипотензивными препаратами. В сроки наблюдения до 3 мес. нормальное внутриглазное давление сохранялось у 92%, через 6 мес. – у 88% детей.

    В далеко зашедшей стадии простого гидрофтальма (62 глаза) роговичный синдром наблюдался во всех случаях; горизонтальный диаметр роговицы достигал 13,4±0,3 мм, глубина передней камеры увеличилась до 3,74±0,3 мм, передне – задняя ось – до 27,4±0,3 мм. На роговице в 23,8% случаев имели место изменения роговицы: трещины десцеметовой оболочки, эрозии, помутнения. У 9,3% больных имелись изменения радужки: атрофия пигментной бахромки.

    Гониодисгенез 2 степени установлен на 42 глазах, гониодисгенез 3 степени – на 20. На глазном дне пациентов отношение Э/Д составило 0,7.

    У пациентов этой группы проведены следующие операции (37 операций): трабекулэктомия – 13 операций, трабекулэктомия с использованием 5 – фторурацила – 8 операций, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом – 12 операций, трабекулэктомия с различными дренажами (экспресс, Ахмеда, силиконовый) – 4 операции. Операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде проводили местную противовоспалительную терапию.

    Внутриглазное давление нормализовалось. На остальных 25 глазах в результате обследования установлена стабилизация глаукоматозного процесса, в связи с чем для нормализации внутриглазного давления продолжена местная гипотензивная терапия.

    Через 3 мес. после операций внутриглазное давление нормализовалось в 87% случаев, через 6 мес. – в 82%.

    В почти абсолютной стадии инфантильной глаукомы (2 глаза) имел место роговичный синдром; диаметр роговицы был увеличен до 14,2±0,3 мм, глубина передней камеры увеличилась до 4,2±2,1 мм, передне – задняя ось – до 29,6±6,2 мм. На роговице имели место разрывы десцеметовой оболочки, грубые помутнения, стафиломы роговицы и склеры, поэтому не представлялось возможным проведение гониоскопии и офтальмоскопии. В связи с высоким внутриглазным давлением проведены операции: в одном случае выполнена трабекулэктомия с использованием полиуретанового дренажа и задняя склерэктомия, в другом случае – глубокая задняя склерэктомия. Операции прошли без осложнений [5]. В послеоперационном периоде внутриглазное давление было в пределах нормы. Через 3 и 6 мес. наблюдения у пациентов сохранялось нормальное внутриглазное давление.

    При второй и третьей формах глаукомы – с сопутствующей местной и общей патологией (ювенильная глаукома – 18 глаз) признаков растяжения фиброзной капсулы глаза не выявлено. При биомикроскопии выявлены типичные изменения со стороны роговицы – задний эмбриотоксон при синдроме Ригера, центральные помутнения – при синдроме Петерса, гипоплазия радужки, прикорневая субатрофия радужки с обнажением островков пигментного листка, поликория при синдроме ФранкаКаменецкого; при наружном осмотре выявлена гемангиома лица с захватом верхнего века при синдроме Стюрж – Вебера, нейрофиброматозные узлы на веках.

    Горизонтальный диаметр роговицы в развитой стадии глаукомы (5 глаз) составил 10,2±0,7 мм, глубина передней камеры – 2,3±1,3 мм, длина передне – задней оси – 22,5±0,75 мм. Гониодисгенез 1 степени установлен на 2 глазах, гониодисгенез 2 степени – на 2 глазах, гониодисгенез 3 степени – на одном глазу. Изменения диска зрительного нерва установлены у всех детей: сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, расширенная экскавация диска зрительного нерва. В развитой стадии глаукомы проведены следующие операции: трабекулэктомия – на 3 глазах, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом – на 2 глаза. Операции прошли без осложнений. Внутриглазное давление в послеоперационном периоде составило 20,1±0,56 мм рт. ст.

    Нормальное внутриглазное давление сохранялось до 6 мес.

    В далеко зашедшей стадии глаукомы (11 глаз) горизонтальный диаметр роговицы, глубина передней камеры, передне – задняя ось глазного яблока соответствовали возрастной норме: соответственно 10,6±0,5; 2,8±1,2; 22,9±0,78 мм. Гониодисгенез 1 степени имел место на 3 глазах, гониодисгенез 2 степени – на 5 глазах и гониодисгенез 3 степени – на 3 глазах. На глазном дне пациентов отношение Э/Д на всех 11 глазах составило 0,7. Внутриглазное давление было умеренно повышенным на 5 глазах, высоким – на 6. В далеко зашедшей стадии ювенильной глаукомы были произведены следующие виды операций: трабекулэктомия – на 6 глазах, трабекулэктомия с полиуретановым дренажом и использованием 5 – фторурацила – на 3 глазах. Операции и послеоперационный период протекали гладко. Внутриглазное давление во всех случаях нормализовалось и сохранялось в течение 6 мес.

    В почти абсолютной стадии глаукомы (2 глаза) имело место небольшое увеличение биометрических показателей: диаметр роговицы составил в среднем 11,2±0,2 мм, глубина передней камеры – 3,2±1,3 мм, длина передне – задней оси – 23,5±0,8 мм.

    Гониодисгенез 2 степени установлен на 1 глазу и гониодисгенез 3 степени – на 1 глазу. На глазном дне пациентов отношение Э/Д составило 0,8.

    Внутриглазное давление было высоким на обоих глазах. На обоих глазах быда произведена трабекулэктомия с полиуретановым дренажом и задней склерэктомией. Операции прошли без осложнений, послеоперационный период – гладко. Внутриглазное давление после операций составило в среднем 19,3±0,2 мм рт.ст. и сохранялось нормальным в течение 6 мес. у обоих пациентов.

    В результате хирургических вмешательств у детей с развитой, далеко зашедшей и почти абсолютной стадиями инфантильной глаукомы отмечалось исчезновение роговичного синдрома, эпителизировались эрозии роговицы, исчез отек роговицы, улучшилась острота зрения [6]. У пациентов с ювенильной глаукомой в развитой стадии заболевания отмечено улучшение остроты зрения: до операции она составила в среднем 0,31±0,2, после операции – 0,39±0,4. У детей с далеко зашедшей стадией острота зрения до операции была 0,12±0,2, после операции – 0,18±0,2. В почти абсолютной стадии глаукомы острота зрения оставалась прежней.

    Результаты дренажной хирургии были следующими. Во всех случаях внутриглазное давление снизилось уже на операционном столе. На 2 сутки после операции внутриглазное давление составило 12,4±3.0 мм рт.ст. У детей с простым гидрофтальмом исчез корнеальный синдром. Эрозии роговицы эпителизировались, исчез отек роговицы. Послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений. У одного больного с аниридией развился синдром мелкой передней камеры, с целью профилактики дислокации хрусталика проведена факоаспирация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Послеоперационный период протекал гладко. У одного больного в послеоперационном периоде развилась отслойка сетчатки, по поводу которой проведена витрэктомия с введением перфторорганического соединения (ПФОС) с последующей заменой ПФОС на силикон.

    Операция и послеоперационный период протекали гладко, сетчатка прилегла [7].

    Во всех случаях отмечалась выраженная фильтрационная подушка, внутриглазное давление к моменту выписки из стационара составило в среднем 19,2±0,2 мм рт.ст. У 7 больных (25%) внутриглазное давление равнялось 22 – 24 мм рт. ст., в связи с чем этим больным была назначена дополнительная гипотензивная терапия. Для профилактики заращения вновь созданных путей оттока детям старше 4 лет назначали препарат системной энзимотерапии – вобэнзим в течение одного месяца. Это связано с тем, что у 5 детей в прошлом уже была проведена трабекулэктомия с применением полиуретанового дренажа, однако через 3 и 4 года вновь повысилось внутриглазное давление.

    Заключение

    Таким образом, клинические проявления врожденной глаукомы в виде роговичного синдрома, увеличения биометрических показателей, обусловленные повышением внутриглазного давления и растяжением фиброзной капсулы глаза отмечены при инфантильной форме глаукомы. Наши наблюдения показали, что в подавляющем большинстве страдает своевременная диагностика всех форм глаукомы. с одной стороны, а с другой – наблюдается недостаточная эффективность ранее проведенных операций, о чем свидетельствует большое количество детей с развитой, далеко зашедшей и почти абсолютной стадиями глаукомы. В связи с вышесказанным нами были использованы во всех случаях фистулизирующие операции. В ряде случаев для профилактики рецидивов применен 5 – фторурацил, а также внедрены современные операции с использованием дренажей. В ближайшие сроки наблюдений эффективность дренажной хирургии составила 75%, что согласуется с литературными данными.

    Эффективность операций в сроки наблюдения 3 – 6 мес. составила при простом гидрофтальме 82 – 88%, при ювенильной глаукоме во всех случаях была достигнута нормализация внутриглазного давления. Перспективным представляется и широкое применение препаратов системной энзимотерапии в целях профилактики рубцевания новых путей оттока. Для изучения эффективности трубчатых дренажей необходим дальнейший набор материала.

    Использование дренажной хирургии свидетельствует о ее перспективности в лечении врожденной глаукомы, особенно в качестве повторных операций.

    Полагаем, что для раннего выявления инфантильной глаукомы необходимо распространять знания первых признаков глаукомы среди акушеров – гинекологов и неонатологов. Для раннего выявления ювенильной глаукомы необходимо тщательное обследование органа зрения офтальмологами в декретированные сроки. Кроме того, необходимо также усилить просветительную работу среди населения.

    

    Сведения об авторах

    Аубакирова Айгуль Жумагалиевна – доктор мед. наук, профессор кафедры офтальмологии Казахского национального медицинского университета

    Медетбекова Асель Болатовна – резидент кафедры офтальмологии Казахского национального медицинского университета


Страница источника: 5
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru