Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Рефракционная хирургия катаракты с использованием фемтосекундной лазерной системы LenSx


1----------

     Развитие и поддержание самых современных технологий в офтальмологии – приоритетная задача компании Alcon. Тенденцией сегодняшнего дня является фемтосекундное сопровождение хирургии катаракты. Во время XV Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» на сателлитном симпозиуме, организованном компанией Alcon, о своем опыте использования лазерной системы LenSx рассказали доктора Цезарь Эспириту (Филиппины), Светлаков К.А. (Москва), Алан Крэндалл (США) и Рональд Ео (Сингапур).

    Фемтосекундный лазер LenSx в рефракционной хирургии катаракты (Эспириту Ц.)

    Не вызывает сомнения, что фемтосекундная хирургия катаракты – это будущее офтальмологии. Лазерная установка LenSx производства компании Alcon дает возможность формирования круглого, центрированного капсулорексиса с краем, устойчивым к разрывам, что обусловливает предсказуемое эффективное положение ИОЛ и длительный стабильный рефракционный результат (рис. 1). Роговичные разрезы, формируемые при помощи LenSx, аккуратны, точны и обеспечивают лучший контроль астигматизма. Возможность разделения ядра по различным паттернам снижает время работы ультразвука во время операции и уменьшает риск послеоперационных осложнений в виде отека роговицы.

    Программное обеспечение лазера LenSx постоянно обновляется: новые разработки позволяют сократить время хирургического вмешательства, улучшаются профили фрагментации и качество изображения ОСТ (рис. 2).

    Теперь программа соотносит капсулорексис с контуром хрусталика по ОСТ, а это уменьшает зону воздействия и снижает количество пузырьков, в результате чего улучшается процесс формирования капсулорексиса и на 30% сокращается время хирургического вмешательства.

    Новая 3D ОСТ автоматизирована, обладает высоким разрешением и возможностью наложения паттернов абляции, что также сокращает время процедуры.

    Обновленный интерфейс пациента SoftFit на 2,5 мм меньше предыдущей модели, что позволяет использовать его для глубоких орбит, облегчает докинг и манипуляции во время фемтоэтапа. Уменьшение размеров интерфейса снижает риск повышения ВГД при докинге, особенно на глаукомных глазах. Интерфейс SoftFit обеспечивает лучшую визуализацию без затуманивания, более качественный докинг и центрацию, исключает движения глаза за счет фиксации роговицы и значительно облегчает выполнение процедуры.

    Фемтоэтап на LenSx с новым программным обеспечением проходит очень быстро; после этой процедуры капсула хрусталика уже вскрыта, а факоэмульсификация фрагментов не вызывает никаких затруднений.

     В планах компании Alcon создать единую интегрированную рефракционно – катарактальную систему, в составе которой система планирования изображения VERION, лазерная установка LenSx с интерфейсом пациента SoftFit, микроскоп LuxOR и факомашина Centurion (рис. 3). Интеграция основных этапов катарактальной процедуры увеличит слаженность хирургического подхода, что снизит вариабельность рефракционных результатов и расширит показания для имплантации ИОЛ премиум – класса.

    Диагностический модуль VERION дает изображение высокого разрешения и служит инструментом для работы с изображением, при этом увеличивается точность работы в операционной в режиме реального времени. VERION дает возможность усовершенствованного расчета ИОЛ и возможность комплексной коррекции астигматизма (торические ИОЛ, дугообразные послабляющие разрезы) и способствует созданию идеального хирургического плана операции. Референтное изображение и план передаются на устройство цифровой разметки LenSx. VERION помогает определить оптимальную локализацию разрезов, размещение и размер капсулотомии, дает расчеты для циклоротации, что в итоге уменьшает вариабельность результатов.

    LenSx в сочетании с VERION обеспечивает каждый этап дохирургического и хирургического процесса, непрерывно и систематически рассчитывает возможные варианты коррекции послеоперационных рефракционных нарушений, поддерживает и оптимизирует план операции. Контроль по изображению ОСТ способствует улучшению положения разрезов и ИОЛ. В целом система компании Alcon дает хирургам уверенность в точности рефракционного результата.

    Фемтосекундный лазер LenSx в рефракционной хирургии катаракты (Светлаков К.А.)

    Фемтосекундный лазер позволяет выполнить отдельные этапы операции по поводу катаракты в автоматическом режиме.

    Лазер LenSx имеет 5 одобренных FDA и CE показаний к применению:

    – передняя капсулотомия;

    – фрагментация хрусталика;

    – роговичные и дугообразные разрезы при катарактальной хирургии, а также

    – формирование флэпа для рефракционных операций;

    – формирование разрезов при послойной и сквозной кератопластике.

     В МНТК начали использовать фемтосекундный лазер в 2013 г. Всего в системе МНТК «Микрохирургия глаза» выполнено более 700 операций на системах LenSx (Alcon) и Victus (Baush+Lomb). Работа фемтолазерной установки LenSx характеризуется определенными техническими требованиями к помещению: площадь помещения от 12 м², низкая влажность (менее 65%), постоянная температура воздуха (допустимая 18 – 24°С, рекомендуемая 20 – 22°С).

    Современная хирургия катаракты отличается следующими особенностями: развитие рефракционной хирургии хрусталика, стандартизация этапов операции, автоматизация наиболее сложных этапов операции, уменьшение уровня инвазивности в хирургии катаракты и высокие требования к качеству зрения.

    В качестве медикаментозной подготовки пациента к фемтосекундной операции проводится двукратная инстилляция НПВС каждые 20 минут до операции и трехкратная инстилляция комбинированного мидриатика каждые 10 мин. за полчаса до операции. Данная схема обеспечивает довольно длительный мидриаз.

    В сентябре 2014 г. на лазере LenSx было установлено новое программное обеспечение 2.23. В результате сократилось время проведения лазерного этапа, появилось автоматическое позиционирование разрезов и постоянная точка фиксации, уменьшилось давление на глаз (повышение ВГД на 16 мм рт.ст. – самый низкий показатель среди фемтосекундных лазеров), благодаря новому интерфейсу и доработанной системе паттернов снизился уровень энергии лазера.

    Приятно отметить, что новое программное обеспечение не повлияло на стоимость операции. Процесс докинга стал проще – он не вызывает существенного дискомфорта и, как правило, хорошо переносится пациентами. При этом функция автофокусировки во время докинга делает процедуру более быстрой и точной. Визуализация на ОСТ в новом программном обеспечении значительно улучшилась. Если в первых вариантах программного обеспечения лазер оставлял много незавершенных участков формирования капсулотомии (так называемых перемычек), то с новым интерфейсом эта проблема практически решена. При этом край капсулорексиса стал более гладким и прочным, что подтверждается данными гистологического исследования и электронной микроскопии (рис. 5). Появились и новые шаблоны для фрагментации ядра, например, сочетание линейных и радиальных разрезов.

    Катарактальный хирург должен крайне аккуратно выполнять этап гидродиссекции для предотвращения разрыва задней капсулы. Удаление кортикальных масс должно проводиться максимально тщательно, чтобы избежать выраженного фиброза капсульного мешка в послеоперационном периоде. Фемтосекундный лазер позволяет сделать трехпрофильный разрез с точно заданными параметрами, но, несмотря на идеальную геометрию разрезов, герметизировать их сложнее, чем после мануального разреза кератомом. Дуговые послабляющие разрезы лазером LenSx формируются на заданную глубину и не повреждают эпителий.

    Новое программное обеспечение и интерфейс SoftFit позволили уменьшить время проведения операции более чем в 2 раза: лазерный этап занимает всего 2 – 3 минуты.

    Благодаря новому интерфейсу и доработке программного обеспечения расширился круг пациентов, которым возможно проведение фемтофрагментации: глаукома с компенсированным ВГД, врожденная и набухающая катаракта (при целостности передней камеры), колобома радужки и слабость или дефекты связочного аппарата хрусталика.

    Преимущества технологии:

    – повторяемость;

    – предсказуемость;

    – меньшая зависимость от персональной квалификации хирурга;

    – точное выполнение рефракционного прогноза;

    – снижение риска послеоперационных осложнений;

    – возможность выполнения фемтоэтапа у больных с дефектами связочного аппарата.

    



Недостатки существующей технологии:

    – общая продолжительность процедуры;

    – наличие конъюнктивальных кровоизлияний;

    – необходимость обучения для проведения докинга;

    – требования к помещению и персоналу.

    За последний год, в течение которого фемтосекундный лазер получил несколько обновлений и новый интерфейс, многие манипуляции стали проводиться существенно легче и быстрее. Последние улучшения позволили уменьшить время проведения лазерного этапа более чем в 2 раза. Технологию можно применять в рефракционной хирургии хрусталика с гарантированным результатом, существенно снижая зависимость от персональной квалификации хирурга. На данный момент фемтосекундная хирургия катаракты – одно из наиболее динамично развивающихся направлений в области офтальмохирургии.

    Использование фемтосекундного лазера при осложненных случаях хирургии катаракты (Крэндалл А.)

    Потенциал фемтолазера в хирургии катаракты очень высок. Это и высокая аккуратность разрезов, и центрация капсулорексиса во всех случаях (даже при сублюксации хрусталика и псевдоэксфолиативном синдроме), и снижение мощности ультразвука за счет предварительной фрагментации ядра. С новым обеспечением лазер может быть использован и при очень плотных ядрах, капсулотомия может выполняться даже при «белых» катарактах, а улучшение позиционирования линзы ведет к улучшению рефракционного результата.

    Важность целостности переднего капсулорексиса не вызывает сомнений. Точность рефракционного результата на 0,25 дптр определяется именно диаметром и формой капсулотомического отверстия. Фемтолазерный капсулорексис предотвращает радиальные разрывы передней капсулы и дает погрешность в ±0,25 мм в 100% случаев. При мануальном исполнении погрешность в ±0,25 мм наблюдается всего лишь в 10% случаев.

    



Хирурги знают, что при зрелой набухающей катаракте есть ряд сложностей: формирование капсулорексиса затрудняется вследствие отсутствия розового рефлекса и низкой визуализации, а также вследствие высокого риска радиальных разрывов из – за высокого напряжения внутри капсульного мешка. Обычно хирурги используют следующие возможности для борьбы с этими трудностями: переднюю капсулу окрашивают красителем, используют вискоэластики высокой вязкости для компенсации высокого внутрикапсульного напряжения и предотвращения опорожнения передней камеры, выполнение капсулорексиса обычно начинают от центра с немедленной декомпрессией хрусталика. Но, несмотря на все предосторожности, капсула может порваться при первом же вколе. Как раз в этих случаях фемтосекундный лазер справляется отлично. Так как на фемтоэтапе передняя камера не вскрывается, передняя камера, находящаяся под давлением, компенсирует повышенное внутрикапсульное напряжение. Быстрое, почти мгновенное выполнение капсулотомии на 360° не дает капсульному разрыву уйти к периферии. Однако следует помнить, что в случае набухающей катаракты фемтолазер нельзя использовать для факофрагментации.

    При дефектах цинновой связки и сублюксации хрусталика можно сместить центр капсулотомии, ориентируясь на данные ОСТ. При дальнейшей фиксации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», например, при помощи внутрикапсульного кольца и, возможно, подшивания к склере, это отверстие будет расположено центрально, а не смещено как при мануальном исполнении. При значительной сублюксации хрусталика выполнение лазером дополнительных парацентезов позволяет разместить ирис – ретракторы для поддержания капсульного мешка.

    Различия платформ существующих фемтосекундных лазеров (Ео Р.)

    Большой опыт работы на трех основных фемтофакоплатформах (Catalys – AMO, LenSx – Alcon и Victus – TPV) дает мне возможность сравнивать практические аспекты их использования и объяснить, почему сейчас я все чаще предпочитаю работать на LenSx.

    Рассматривая отдельные этапы работы, должен признать, что капсулорексис наиболее быстро формировался на аппарате Catalys – 1 – 5 сек. На LenSx предыдущего поколения и Victus это время составляло 5 – 10 сек. Быстрое выполнение капсулорексиса обладает рядом преимуществ: во – первых, уменьшается риск непроходимости лазерного луча через пузырьки газа, во – вторых, снижается риск микродвижений пациента, а отличный капсулорексис получается практически во всех случаях. Новое программное обеспечение LenSx позволяет формировать капсулотомическое отверстие за 5 сек. и дает прекрасные результаты. Аппланация у первого поколения платформы LenSx происходила прямо на роговицу, вследствие чего возникали складки и мог формироваться неполный капсулорексис. Однако новый интерфейс SoftFit намного компактнее и избавил нас от этой проблемы. Выполнение капсулорексиса на приборе Victus приемлемо, но аппарат очень чувствителен к движению пациентов, в особенности после долгого нахождения под вакуумом.

    Наиболее единообразные роговичные разрезы формирует LenSx, они располагаются на основной периферии. Victus требует расстыковки и повторного докинга. Большинство хирургов, оперирующих на платформах Victus и Catalys, не пользуются функцией формирования разрезов, но при этом теряется смысл «безножевой» хирургии.

    Все три платформы хорошо справляются с фрагментацией ядра. Следует отметить, что шаблоны в виде сетки или матрицы больше подходят для плотных ядер, а для разделения фрагментов можно использовать специально предназначенный для этого инструмент.

    

Приборы отличаются в управлении джойстиком: Catalys и Victus поднимают кровать, а LenSx опускает интерфейс пациента. Но, как правило, хирургу не стоит задумываться о поднятии операционного стола или опускании интерфейса, следует помнить лишь о том, что движение джойстика по часовой стрелке означает сближение, против часовой – разделение.

    Легче всего выполнять докинг на приборе LenSx, особенно с появлением нового, более миниатюрного интерфейса пациента SoftFit (рис. 6).

    Сложнее всего центрироваться на Victus: при докинге на изображении возникает большое количество необычных рефлексов, в то время как LenSx и Catalys дают хорошую ориентировку по лимбу и зрачку.

    При планировании операции Catalys работает в автоматическом режиме, но положение разрезов необходимо выставлять вручную. LenSx ранее мог использоваться только в ручном режиме, а в настоящее время обновленное программное обеспечение автоматизирует препозиционирование капсулорексиса и разрезов. Victus работает в ручном режиме, автоматизирован с появлением нового ОСТ, но автоматический режим используется менее чем в 50%.

    Большинство фемтосекундных лазеров повышают ВГД на 1 – 17 мм рт.ст., но важным моментом при этом является время работы вакуума. Если у Catalys это время составляет 3 мин. 49 сек., а у Victus 3 мин. 42 сек., то у LenSx время сохранения вакуума длится в среднем лишь 1 мин. 35 сек. При работе с фемтолазерной установкой необходимо помнить, что большее время работы вакуума усиливает риск для больных глаукомой и дает меньший комфорт для пациентов.

    В заключение отмечу, что о том, какой прибор лучше, можно судить по следующему факту: всего в мире работают около 1000 фемтосекундных платформ для катарактальной хирургии, из них 700 – это приборы LenSx компании Alcon.


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru